中醫書友會第894期
每天一期，陪伴中醫人成長
作者/黃仕沛
編輯/張亞娟 ⊙ 校對/居業
I導讀：作為仲景名方炙甘草湯，中醫書友會就發過《炙甘草湯在臨床上如何具體運用?》《秦伯未先生妙用炙甘草湯》《炙甘草湯治療腦外傷后遺癥》三篇。小編讀舊文與今天的文章，發現所述炙甘草湯皆是從臨床出發，也都可以說走出了教材的“條條框框”，很有意思~
炙甘草湯的臨床感悟：走出教材的“條條框框”
炙甘草湯三見于仲景之書，又名復脈湯。顧其名思其義，可治脈結代可知。是一首治療心律失常之方劑，臨床上不論是功能性的或是器質性的均可用之。曹穎甫用本方深有體會，他說：“脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。此仲景先師之法，不可更變也。”可謂一語中的。仲景有治悸多方，但脈結代而又心動者，此無可替代之方也。《經方實驗錄》中共載有三案，如唐君案：“素有心臟病，每年買舟到香港，就診于名醫陳伯壇先生，先生用經方，藥量特重，如桂枝、生姜之屬動以兩計。大鍋煎熬，藥味奇辣，而唐君服之，疾輒良已。今冬心悸，脈結代又發，師與炙甘草湯，服至三五劑，心悸愈，結代漸稀……”深感粵滬兩位經方大家，解讀《傷寒論》雖各有見地，然審證用藥則一也。是以曹氏曰：“此仲景先師之法，不可更變也。”可見方證對應是臨床之不二法門。曹氏門人姜佐景曰：“余用本方，無慮百數十次，未有不效者。”
吾用此方治愈者不勝枚舉。如一音樂制作人馮某，因患心臟預激綜合征，每遇激動或驚嚇，或動作過大即發，心率超出一百次，醫院建議做消融術治療，以炙甘草湯堅持服用三個多月，現已四年未再復發。又一親戚，電腦工程師李某，患心房纖維震顫并發腦梗，雙眼視野變窄。經西醫治療后，腦梗癥狀有所改善，房纖仍常發作。以炙甘草湯連服三個月，后每月服七八劑。堅持三年多，房纖未見再發。
此方乃養心陰、溫心陽、益心氣、補心血。姜佐景謂“蓋本方有七分陰藥，三分陽藥，陰藥為體，陽藥為用。
原方：炙甘草四兩，桂枝、生姜各三兩，麥門冬半升，麻仁半升，人參、阿膠生地黃一斤。三十枚，
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內膠烊消盡，溫服一升，日三服。
此方可以說是桂枝湯的衍化方。即桂枝去芍藥湯，更加人參、生地黃、麥冬、阿膠、麻仁，連同清酒合共十味，在仲景方中堪稱大方。動靜結合，陰陽兼備，結構嚴謹，面面俱到，劑量特重，用宏效彰，用得恰當，每收奇效。臨床應用時，如非明顯真陰虧劫之象，無須去參、桂、姜、棗。如炙甘草湯之盧案，即后世之加減復脈湯是也。
此方尤應著眼的是生地黃、炙甘草、桂枝、清酒四藥。漢代未有熟地黃，仲景書中所載干地黃，應是現今之生地黃，如腎氣丸、膠艾湯等，而所載生地，應是現今之鮮生地，如炙甘草湯、百合地黃湯、防己地黃湯等。鮮生地難覓，唯以生地代之。本方雖以炙甘草為名，但方中生地黃（鮮生地）重用達一斤。故本方應以生地黃為主藥。（防己地黃湯為二斤，絞汁。百合地黃湯用生地黃汁一升，按一升約今200ml，需多少鮮地黃方能榨取？有待考證）按柯雪帆氏考證，漢之一兩約折合現今15.6g計，一斤相當于現今之249.6g。日三服，每服亦為83.2g。常用量是30～90g。
炙甘草之用量亦為仲景方中用甘草之重者，仲景方用甘草多為二三兩，本方與芍藥甘草湯、甘草干姜湯等均為四兩，其養液之功亦不可忽視。
大棗用量三十枚，亦為眾方之首。仲景當歸四逆湯用二十五枚，桂枝湯等方多用十二枚，曾稱量過十二枚大棗約50g，三十枚則約為125g矣。
桂枝則為仲景治悸之要藥，乃本方不可缺少之品。本方為桂枝去芍藥湯衍化而來。《傷寒論》第21條：“太陽病下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。”促脈者，數而時止也，胸滿者即含悸之意。劉渡舟認為：“在臨床上，對胸悶、心悸、咳逆等證，凡屬陰寒邪盛，胸陽不振者，用桂枝去芍藥湯或再加附子頗有療效。”可見炙甘草湯為桂枝去芍藥湯加味在情在理。后世加減復脈湯為本方去參、桂、棗、姜，并加芍藥。或再加味而成一甲、二甲、三甲復脈及救逆湯、大定風珠等。作為純養陰液尚可。要治“心中震震”、“脈細促，心中譫譫大動，甚則心中痛”，無異癡人說夢，徒有“復脈”之名，而無“復脈”之實矣！仲景以復脈湯治心動悸已考慮陰液不足，故方中配以大隊養液之品。設若陽虛、水氣等悸，自會配以附子、茯苓等。如桂枝去芍藥加附子湯、真武湯、五苓散、苓桂術甘湯等。姜佐景曰：“若疑生地為厚膩，桂枝為大熱，因而不敢重用，斯不足與談經方》。”
本方水酒同煎是仲師之首創煎法，不可忽視。論中曰：“上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內膠烊消盡，溫服一升，日三服。”按歷代注家均謂：“清酒通經”。柯韻伯則曰：“清酒引之上行”。但細觀仲師之地黃方，如膠艾湯亦與酒同煎，然膠艾湯乃止血方，無須通經，更無須引藥上行，可見傷寒注家常落臆解俗套，非仲景原意也。試想藥與酒同煎，湯成則酒味俱揮發殆盡，何以通經、上行？近人解釋此方用酒同煎是起“溶媒”作用，有利于地黃、麥冬等有效成分析出，應為仲師本意也。清酒注家多謂酒之清者，酒之濁者為白酒，故清酒應屬黃酒，如花雕之類，漢時未有蒸餾酒，故不應用高粱酒之類。按近人劉渡舟謂：“一升合198.1毫升”，柯雪帆則謂：“一升合200毫升”，本人曾測量過，普通飯碗一碗水約為175ml。本方以清酒七升，即約1400ml，差不多3斤矣，水八升即約1600ml，約十碗水。煎成三升（600ml）。姜佐景謂：“吾師生之用本湯，每不用酒，亦效。”大多醫者認為不用酒，效果較差，我等觀察亦然。故病重者大多加酒。
臨床常用本方劑量：生地30～90g、炙甘草15～30g、黨參30g（病重者用高麗參10～15g）、大棗15～30g、阿膠15g、麥冬15～30g、麻仁30g（可改用棗仁或柏子仁15～24g）、桂枝10～30g（病重者曾用45g）、生姜10～15g。常以六到十碗水，煎至三碗，再加入花雕酒250～500ml（半支到一支），煎成一碗，去藥渣，加入已預先烊化的阿膠，此時藥液頗稠厚。再以水四碗復渣再煎，日服兩次。
《傷寒論》第178條：“傷寒，脈結代，心動悸”，僅八個字已道出本方方證。第179條：“脈按之來緩，時一止，復來者，名曰結，又脈來動而中止，更來小數，中有還者反動，名曰結，陰也。脈來動而中止，不能自還，因而復動者，名曰代，陰也，得此脈者，必難治。”是進一步描述結代脈的脈象，并且指出代脈為難治。仲景書中言難治者除本方及麻黃升麻湯、四逆湯、硝石鞏石散外，多不載方。可能心律不齊包括器質性和功能性者，器質性者當然難治。姜佐景謂：“其證以心動悸為主，若見脈結代，則其證為重，宜加重藥量。”
本方乃滋陰養液、溫陽益氣之方，可以說是補益之重劑，除“脈結代，心動悸”之外。《金匱要略·虛勞篇》：“虛勞不足，汗出而悶，脈結悸。”為另一組癥狀。而《肺痿篇》：“肺痿涎唾多，心中溫溫液液者。”又為另一組癥狀。臨床上總以體倦消瘦，面色憔悴等虛羸見癥為征，舌淡或光亮無苔，脈也可見細弱，代脈則更重，預后當更差。基于此，我常以此方治療腫瘤化療后、大病后身體虛羸者。更從仲景用鮮地黃如本方之心動悸，百合地黃湯之百合病，防己地黃湯之如狂狀、妄行、獨語不休，悟出用鮮地黃方多可治心神之證。常以此方治抑郁癥之有心悸者。
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本方生地、麥冬、麻仁均可致泄瀉，如果便溏易于腹瀉者可去麻仁，生地減量。曾治一心動過速者服用本方則瀉下如水樣，日四五次，無奈只好去麻仁、生地，改用茯苓，亦效。話雖如此，《經方實驗錄》載曹穎甫與其學生章次公同診一病下利，脈結代，章次公力排眾議，以炙甘草湯除去麻仁而收效，又不以下利為忌也。【中醫書友會（微信號zhongyishuyou）編校發表】
