作者：無門學子 程保智
導讀：本文根據無門學子程保智在無門醫述大講堂的講課整理而成。無門醫述是所有無門學子的平臺，歡迎大家在這里交流學習，共同進步。
中醫治療尿毒癥淺識
中醫到底能不能治愈尿毒癥？或者能取得哪些可靠的療效呢？回答這個問題先要搞清楚什么是尿毒癥，尿毒癥是西醫的病名,所以要先明確兩個概念，就是急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭的概念，現在這兩個名詞也叫做急性腎損傷和慢性腎衰竭了。尿毒癥一般是指慢性腎衰竭。
單純的急性腎損傷治療及時是可以治愈的，急性腎損傷的患者肌酐達到1000umol/L以上并不是很少見，西醫給予臨時血液透析是很好的治療手段，可以減輕腎臟的損傷。打開任何一本西醫教科書，急性腎損傷經過少尿期、多尿期、恢復期，治療合理多數可以痊愈。還有一種情況是慢性腎衰竭基礎上的急性腎損傷，引起急性腎損傷的因素解除以后，腎功能有可能恢復到以前的狀態，但是也有可能恢復不了。配合正確的中醫藥治療，效果肯定會的更快、更好，不過要運用中醫治療的時候對于上述疾病的特點，我們要有正確的認識。
慢性腎衰竭是由慢性腎臟病發展來的，由輕到重是有分期的，終末期尿毒癥屬于晚期了。西醫的長期血液透析治療屬于腎臟的替代治療，要做永久的透析血管通路手術，一般認為是不能被治愈了，如果被治愈了，最大的可能性是診斷失誤，沒有考慮到可逆的急性腎損傷因素。
慢性腎衰竭終末期尿毒癥，中醫藥治療的意義主要是延緩發展到透析的時間，延緩幾年、甚至幾個月都是有意義的。如果患者的病情達到了透析標準，中醫治療不能將病情控制在透析標準以下，這個時候就要建議患者做透析或者腎移植了，因為西醫制定的透析標準都是有依據的，再治下去有危險了，醫患雙方承擔的風險都很大了。
沒有發展到終末期的慢性腎衰竭能不能治好，主要取決于兩個方面的因素，一個是腎臟損傷的嚴重程度，另一個在于能否解除病因。一般認為，腎臟代償能力很強，再生能力很差，腎小球纖維化后不可逆轉。
中醫診治尿毒癥還需要明確另外一個概念，就是中醫、西醫所謂的腎臟是不能劃等號的。中醫的腎是個形而上學的概念，包含范圍非常廣泛，中醫所謂的“腎虛、腎不好”，很多情況下和西醫的腎臟病沒有關系。西醫的腎臟是解剖學概念，包括了一部分中醫膀胱的功能。中醫腎應該包括了西醫腎臟的大部分功能。
尿毒癥的癥狀表現很多，用無門五法六經辨證其實很簡單，終末期尿毒癥是厥陰病。這類病人大多數都有惡心、嘔吐的癥狀，口氣有尿味。這種癥狀就是沖逆。排除少陽病可以肯定的辨證為厥陰病。中醫有一個治則，叫做“大小不通治其標”，所以第一步要通腑泄濁，通利大小便。臨床所見很多尿毒癥患者是有尿的，但是毒性物質不能從小便排出，就是小便不利，就得先治其標。這種情況下，大黃是個很好的選擇。它除了通大便還有通小便的作用。一般用制大黃，還可以配合生大黃、大黃炭。如果不用大黃，用別的藥物通腑也是可以的。西醫認為產生這種癥狀是多種代謝產物不能從尿里排泄出來，蓄積在胃腸道粘膜，可以引起惡心、嘔吐、甚至胃潰瘍。
活血通絡利尿的治療也很重要，是從小便泄濁，像澤蘭、澤瀉、土茯苓、桃仁、水蛭等藥物都是很好的選擇，還可以從中焦脾胃芳香化濁，藿香、佩蘭等藥物除了降濁還可以開胃。
事實上，經過有效的通腑泄濁治療以后，患者的癥狀可以得到改善，腎功能化驗指標也會好轉。厥陰病虛實夾雜、寒熱錯雜、治療相對復雜，要根據具體情況隨癥用藥，辨證準確才能取效。因為是厥陰病，要注意吳茱萸證，無門驗方加味雞鳴散就用到了吳茱萸，在尿毒癥患者中有使用的機會。尿毒癥屬于大病，病機復雜，治病必須要有章法，要有次序。《傷寒論》講表里同病，急當救里，再用桂枝湯解表是順治，要是先攻表就是逆治了，表里同治也要有主次分別，講的就是這個道理。治療尿毒癥第一步的治療重點肯定是解決濁毒沖逆問題，否則飲食難進，服藥都困難，其他的治療也很難取效。第二步的治療重點是活血通絡，延緩腎臟病的進一步惡化。還有就是要有針對病因的治療，病因控制不了，腎臟的損傷就會進行性加重。另外尿毒癥虛實夾雜，也必須配合補虛扶正養血的治療。所有這些治法都是不能完全分開的，綜合治療才能取效。
吳雄志老師講慢性腎盂腎炎引起的顆粒性固縮腎，可以使用瓜蔞瞿麥丸，瓜蔞瞿麥丸是治療少陰形質有余的專方。慢性腎衰竭尿毒癥固縮腎實際上是因實至虛的，固縮腎的本質用中醫辨證就是淤血痰濁膠著在一起，屬于實癥的范疇。尿毒癥病人如果沒有濁毒沖逆的表現，也沒有動風的表現，就要考慮是不是可以辨證為少陰病，少陰病就要運用少陰病的治法。
事實上很多終末期尿毒癥的治療永遠停留在通腑泄濁的第一步了，主要原因是不能去除病因，不能阻止進行性的腎臟損傷。慢性腎盂腎炎引起的顆粒性固縮腎所占比例很小。在中國，病因主要是慢性腎小球腎炎，慢性腎小球腎炎的原因是什么？一方面是伏邪致病，另一方面是患者有先天易感基因，病情發展到了這一步，要化盡淤血痰濁，還要伏邪轉出少陽談何容易？其他病因多見于糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化、梗阻性腎病、狼瘡性腎炎等等，都是不容易解除病因的，腎功能損害是持續存在的。中年以后，即使是健康人，腎功能也會逐漸下降，這是被很多研究證實，得到公認的說法，慢性腎臟病患者下降更為嚴重。這應該驗證了中醫所謂“腎是先天之本”的說法。所以到了慢性腎功能衰竭終末期預后不良，很難治愈了。
單純從西醫腎臟病的角度來說，熟地可以用在腎臟的代償階段。代償階段是指腎小球的體積代償性肥大，腎小球的濾過率增高的狀態。例如顆粒性固縮腎，外觀凹凸不平，凹下去的是硬化、的萎縮腎組織，凸出的是代償性肥大的腎小球、腎小管；還有典型的例子就是獨腎的患者，只有一個腎，這個腎臟體積往往會代償性增大，原因是腎小球代償性肥大了，這是腎小球工作壓力太大，不堪重負的表現；另外常見的是糖尿病腎病的Ⅰ期和Ⅱ期，糖尿病腎病延用的是Mogensen分期，Ⅰ期和Ⅱ期可能沒有臨床表現，但是這時候測定腎小球濾過率往往高于正常值，說明腎小球在代償性工作，這是腎臟病變的早期，還沒有到腎功能下降的階段，也沒有顯性蛋白尿，這種情況下可以選擇使用熟地來治療。糖尿病腎病到了Ⅳ期、Ⅴ期就會出現顯性蛋白尿，甚至大量蛋白尿。糖尿病腎病引起的大量蛋白尿沒有有效的治療手段，但是雷公藤多甙在一部分患者中有一些效果，雷公藤多甙是從中藥雷公藤中提取的成分，雷公藤屬于中藥驅風藥，因為這時候就要辨證為厥陰病了。三陰是遞進關系，糖尿病腎病這時已經由少陰傳入厥陰了，用無門標本法來分析：“厥陰本風標陰，中見少陽”，就會發現很多問題變簡單了。希望能給大家帶來啟發。
熟地用在腎臟代償階段是我個人的一點見解。熟地走陰分，入下焦，填精養血。我們從腎小球的角度微觀辯證，腎小球實質就是個毛細血管球，代償階段它需要比平常更多的血液供應，所以它需要用補法來治療，腎臟位置是在下焦，在這種情況下，應該沒有比熟地更合適的藥物選擇了。具體處方時用不用熟地，怎么用，還是要參考全身的情況來決定，解決腎臟代償的問題也不能只靠熟地一味藥來起作用。
治療腎臟病時，溫陽藥可以用在腎小管功能下降的時候，這是有很多研究可以佐證的。腎小管功能下降的表現主要是夜尿多，因為腎小管的功能是重吸收原尿，重吸收障礙，夜尿就會增多。除了附子、肉桂，其他很多溫補腎陽的中藥在這種情況下都是有效的，陰中求陽的辦法也是有效的。《金匱要略》腎氣丸用來治“小便多”，有人把這種治法稱作補腎氣。到底溫陽藥如何選擇才最為合理，我和大家共同期待吳老師的精準中醫治療學。
固縮腎體積縮小，通過治療還有沒有可能恢復呢？趙紹琴先生是中醫腎病治療大家，提倡清熱、涼血、疏風、活血治療。《趙紹琴醫案》有一例尿毒癥患者，經過治療后B超復查，腎臟體積增大了！是不是復形質成功了呢？我嘗試分析一下。首先我們要肯定，患者癥狀減輕，化驗指標改善，腎臟體積增大絕對是中醫治療腎病的驗案，體現了中醫藥的價值。此外我們還應該注意幾點：
一、此例患者腎臟體積增大應該是一部分儲備的腎小球、腎小管代償性肥大的結果，因為已經完全纖維化的腎小球修復是不可能了，再生長出新的腎小球也基本不可能了。
二、推測這個病例還沒有發展到慢性腎衰竭終末期。
三、腎小球代償也是有限度的，此例患者腎臟損傷程度很嚴重，即使中西醫治療都正確、都有效，遠期療效仍然不容樂觀。但是不管怎么樣，這則病案還是值得我們學習的。
西醫目前在研究干細胞，希望通過干細胞技術讓腎小球再生，當然現在只有研究方向，還沒有眉目。假設中醫能治愈慢性腎衰竭終末期尿毒癥，應該從哪個途徑想辦法呢？道家丹道有一種近乎神話的說法，就是后天返先天，是說要打通奇經八脈，然后通過河車搬運，用后天的精氣填補先天。陽化氣，陰成形，填補先天以后，應該可以使腎臟再生，修復損壞的形質了。聽起來不可思議，應用于臨床的希望更近乎虛妄，但是中醫學博大精深，醫道通仙，有志于斯道的同仁當共勉。
