編輯整理 邢思明
柴胡桂枝干姜湯治療高血壓病一例
導讀
學過書法的人都知道，筆畫越少的字越難寫，中醫辨證也與其有某種類似，本案能夠搜集到的病癥資料非常有限，這時候要做到精準辨證，靠的就是醫者的臨床經驗和辨證的細致入微。這門功夫不是一朝一夕就能達到的，臨床需要不斷地摸索與積累。
李男，42歲，左胸微疼，左足跟疼，全身疲乏無力，舌上現白苔，脈沉弦弱。測得血壓180/130mmhg，目的很明確，西藥降血壓不理想，想讓中醫用中藥降壓。
這是安老師的一位老鄉加老病號，常在安老師這里看病，以往看病幾乎不離柴胡劑，因此可以說他是一個柴胡體質的人。這次的癥狀并不典型，主訴似乎對判斷疾病幫助也不大，就是一個測得高血壓，讓你解決，還高達180mmhg。這是個老板，平時體壯如牛，力大也不惜力。家中的兩個姑娘都拿他當練拳的靶標，為人也特別和藹。面對如此有限的病癥資料，我們該如何辨證？柴胡劑是沒錯！但既便使用也要符合辨證論治的精神才行。
辨證：少陽太陰合病。
用方：柴胡桂枝干姜湯合四味健步湯。
具體用藥：柴胡15 桂枝10 干姜6 黃芩12 天花粉18 牡蠣20 生甘草10 石斛10 芍藥20 桑寄生10（無牛膝代）二付
以觀后效
結果：僅服一劑（頭煎和二煎一同服下）即頭暈不能站立，測得血壓90/70。患者猛然想起家中有生脈飲，急命家人取出，即刻服下，約半小時好轉，遂第二劑藥不敢再服。
為什么會出現頭暈不能站立？不知大家注意到沒有：柴胡桂枝干姜湯的方后注有云：初服微煩，復服汗出便愈。病人出現的情況正是服藥后的暝眩反應。幾天后病人才向安老師匯報，安老師告訴他，此為暝眩狀態，百中難碰到一起，實際也不一定是壞事。繼續服藥，反而不會頭暈。用得準，柴桂姜發生暝炫的幾率很高。苦勸患者再把余下一劑中藥服下，結果很好，果然第二劑反不再頭暈了。
有人認為頭暈是頭煎和二煎的藥混合一起服下所致，這病人之所以這么喝是因為圖省事，其實既使小量喝，仍然難避免暝眩的發生。
病人服完2付藥后，再次復診。雖然現在血壓很正常，但是口臭很嚴重，病人要求連口臭一起治。脈還是沉弦弱，于是就在上方基礎上加上了小量的瀉黃散：即石膏15 梔子8 霍香6 防風6 甘草6 草叩5 水煎服。病人心有余悸要求只開一劑，反正是熟人老鄉，一劑就一劑吧，免得再出現暝炫而膽驚！
結果服藥后腹瀉一次，而口臭大減，全身舒暢。
這下病人放心了，原方再服5劑，未出現頭暈腹瀉等證。一切均好。遂停藥。（注：足跟痛早在暝眩發作那次就已好了。）
關于本案的辨證過程，安老師說主要是結合了患者以往的病機，若單看上邊的敘述，也未必能想到了柴胡劑；四味健步治療足跟痛應該是可以的，因為內含芍藥甘草嘛；至于為何用柴桂姜，這就要用到排除法，因為柴胡劑本來就不多。就本案而言，舌上現白苔，這一癥狀對決定使用柴胡劑至關重要；再就是全身疲乏無力，也是使用柴桂姜的有力依據；脈沉弦弱已把柴龍牡排除在外，同時也把柴桂姜鎖定，雖然柴龍牡與柴桂姜，都有疲乏無力，但治療用藥的性質卻大不同，柴龍牡偏實，柴桂姜偏虛。有次我給一80歲老頭看病，誤將柴掛姜錯用成柴龍牡，老頭的身體就經受不起這樣的打擊，差點起不來。為此我們學傷寒論的功底扎實與否，就在這方證的細微差別上！
精準辨證是對醫生背后功底的真實考驗；要想確定某一方，并且還要準確無誤，辨證時除一定要把已現有的敘述癥狀搞完整了外，也就是常說的要貫滿棋盤，不能見著一兩個癥狀就草率地認為是哪個方，還要結合脈舌及全身狀況，做出不偏不倚的準確判斷，為此我們還是那句話：整體觀念，具體辨證論治。
