患者，女，84歲，身高160cm，體重48Kg。2018年7月4日首診。主訴：干咳2年余。
病史：2年前患者開始干咳，在多家醫院經中醫、西醫治療無效，干咳逐漸加重，影響睡眠、飲食和生活。患者有慢性萎縮性胃炎30多年，干燥綜合征、鼻炎、尿路感染均10余年。
辨治經過:患者形體消瘦，干咳頻發，夜晚干咳更甚，嚴重影響睡眠；胃脘脹悶不舒，稍微多食后胃脹更甚，伴泛酸；口干明顯，不敢多飲，飲水后胃脹明顯加重；平素胃怕冷，形體四肢畏寒怕冷，頭面部癢癥及尿路感染四季常發，噴嚏及清鼻涕常有，無喘悶，無口苦；患者易心情不舒，煩躁易怒；大便一日多次，不成形，夜尿3-5次，尿色淡，尿隱血常年（++~+++）；舌光紅無苔、舌體稍胖；寸脈浮大，關尺稍弱，重按無力。查看既往診治，多用滋陰潤肺、宣肺化痰之法，南北沙參、天麥冬、貝母、桑葉、杏仁等均為反復常用之藥，不間斷服中藥2年余，干咳無絲毫改善，反胃脹日重、食納漸差，精神體力大不如前。辨屬寒熱錯雜、中焦虛寒、虛火上沖外越，予烏梅丸合封髓丹，
處方：烏梅30g，花椒5g，細辛3g，干姜5g，附子7g，桂枝10g，黃連3g，黃柏7g，當歸10g，黨參15g，砂仁（后下）7g，炙甘草7g，7劑水煎服。
一診
二診2018年7月11日，藥后胃脹明顯好轉，食欲轉佳，干咳稍有減少，仍偶有泛酸，大便小便次數減少，怕冷減輕，仍干咳陣作、口干、舌紅少苔、寸脈浮大，夜晚干咳明顯，以烏梅丸原方加姜半夏10g、檳榔7g、桔梗10g、枳實7g、前胡7g、鱉甲7g。7劑水煎服。藥后干咳有明顯好轉，以此方繼續服用。
二診三診2018年8月1日，患者胃脹泛酸消失、食納香、夜寐可，干咳偶作，舌紅好轉，仍少苔，但仍口干明顯，怕冷，原方加龜板10g，改附子10g。
三診四診2018年8月29日，干咳消失，飲食睡眠好，二便正常，怕冷、舌紅明顯好轉，舌上有薄白苔，但仍時有口干，兩寸脈仍浮大，予首診方改附子12g，加龜板15g，煅龍骨牡蠣、白芍各10g，中藥隔日服用，鞏固療效。
四診
按語：
本案患者為我的的老鄰居，素知我是腫瘤科醫生，從沒想過咳嗽也可找我診治，后因一次偶然的機會，與家人聊天，談及干咳2年多，每天吃中藥，從未間斷，但毫無用處，對中醫藥幾乎快沒信心，家人建議她找我試試。接診后，考慮患者服中藥多年，治療咳嗽的常用滋陰潤肺、宣肺化痰的方藥幾乎都用過，卻久治無效，常規思路已不可取！故首診時，除了問及干咳之外，牢牢抓住胃脹、納差之苦，結合患者形體消瘦、畏寒怕冷、大便稀溏多年，辨屬寒熱錯雜證，先從中焦虛寒入手，烏梅丸為治寒熱錯雜、虛寒久利的名方，故予烏梅丸為主方；結合患者舌光紅無苔、口干目干、夜寐差，干燥綜合征多年，予封髓丹降心火、益腎水、調和水火，該方中砂仁不僅健脾補中焦脾土，且通三焦達津液，能內五臟六腑之精而歸于腎，脾腎同治，首診后患者胃脹很快改善、食欲恢復，患者及家屬信心大增。
二診因患者干咳改善不明顯，想到胡希恕先生曾說“干咳未必是無痰，化痰降氣咳方止”，痰飲上犯致咳，是咳嗽的主要原因之一，能咯出痰是辨證依據之一，但不是唯一癥狀。本案患者雖然干咳無痰、舌光紅無苔，但患者一直是飲水后胃脘脹滿不適、泛酸、大便稀溏多年、受涼后流清鼻涕，舌體稍胖，均為內有停飲之征，痰飲不去，咳無寧日，故二診在健中焦、調水火的基礎上，加姜半夏、檳榔、桔梗、枳實、前胡、鱉甲，有延年半夏湯之意。延年半夏湯，出自《古今錄驗》，載于《外臺秘要》，主要用于咳嗽伴嘔吐、胃痛患者，屬肝胃同治之方，中醫大家岳美中前輩對“延年半夏湯”情有獨鐘。本案患者雖無明顯嘔吐、胃痛，但其咳嗽伴泛酸、胃脹明顯，平素易心情不舒、煩躁易怒，該方中半夏、生姜和胃降逆，檳榔、枳實和肝鎮肝，烏梅丸合用該方，加重溫化痰飲、疏肝和胃、降氣止咳之功。用藥后患者干咳大減，可見中醫痰飲的概念很廣，無痰無咳者多，有咳無痰者也不少，辨證論治是辨全身，并不能只依據某一個癥狀。另外，前醫單從肺止咳難以顯效，干咳久治不能根治，加之患者多種慢性疾病多年，五臟已傷，窮必歸入腎，烏梅丸合延年半夏湯，肺腎標本同治，脾胃、肝胃同調。三診患者干咳明顯好轉，消化功能正常，但口干舌紅仍明顯，仍怕冷，加龜板，附子加量，附子、龜板、砂仁、甘草，而成潛陽丹之方，考慮患者干燥綜合征多年、久病及腎，乃納氣歸腎固本之法，龜板得水之精氣而生，至陰之物，有通陰助陽之力，能引陽入陰，與童便、豬膽汁有異曲同工之妙，患者舌光紅有明顯改善，出現多年未曾有的薄白苔。四診時，患者不適癥狀基本全部消失，但仍脈浮大稍數、重按無力，再加煅龍骨牡蠣、白芍，合方中已有之黨參、附子、甘草，成小劑量參附牡蠣湯，固本為重。整個治療過程中，患者鼻炎慢慢好轉、直至消失，尿路感染一直未再發作。
本案緊緊抓住烏梅丸的辨證眼目：“虛寒久利、寒熱錯雜”，自始至終使用烏梅丸，因干咳、口干，伴有慢性萎縮性胃炎、鼻炎、尿路感染、干燥綜合征多年，先后合封髓丹、延年半夏湯、潛陽丹、參附牡蠣湯等方，取得了滿意療效。可見，中醫治病，方劑辯證準確，就能夠充分發揮整體辨證、整體治療之優勢。
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