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近日，由中國醫療保健國際交流促進會營養與代謝管理分會組織來自中國營養學會臨床營養分會、中華醫學會糖尿病學分會、腸外腸內營養學分會和中國醫師協會營養醫師專業委員會的相關領域專家共同撰寫的《中國糖尿病醫學營養治療指南（2022版）》于《中華糖尿病雜志》重磅發布。指南以“問答對”的形式，就糖尿病營養治療的86個問題提供臨床指導意見，本文對核心內容予以整理，與各位老師分享。醫學營養治療中營養相關要素對糖尿病的影響
高（A）非常確信估計效應值接近真實效應值，進一步研究也不可能改變該估計效應值的可信度中（B）對估計效應值確信程度中等，估計效應值可能接近真實效應值，但仍存在二者不相同的可能性，進一步研究可能改變該估計效應值的可信度低（C）對估計效應值確信程度有限，估計效應值與真實效應值可能大不相同，進一步研究極有可能改變該估計效應值的可信度極低（D）對估計效應值幾乎沒有信心：估計效應值與真實效應值很可能完全不同。對效應值的任何估計都很不確定。強推薦:明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利
弱推薦:利弊不確定或無論質量高低的證據均顯示利弊相當
指南建議：糖尿病患者應接受個體化能量平衡計劃，以達到或維持理想體重，又能滿足不同情況下營養需求的目標（B，強推薦）表1 成人糖尿病患者每日能量供給量［kJ/kg（kcal/kg）］低熱量飲食/極低熱量飲食是否有助于T2DM患者的血糖管理？1.短期內（<1年）低熱量飲食（LCD）有助于超重/肥胖糖尿病患者的體重和血糖管理（A，強推薦）2.極低熱量飲食（VLCD）短期內有助于改善T2DM患者的FBG、HbA1c、胰島素抵抗、體重等指標（C，弱推薦），但可能發生低血糖等并發癥，不推薦長期接受VLCD（C，強推薦）間歇性能量限制/持續性能量限制對T2DM患者糖代謝和體重有何影響？指南建議：間歇性能量限制/持續性能量限制（IER/CER）均有利于超重/肥胖T2DM患者的血糖和體重管理，IER較CER在體重管理上更有優勢（B，弱推薦）攝入碳水化合物的量對于控制血糖、胰島素水平及并發癥危險因素有何影響？指南建議：糖尿病患者每日碳水化合物供能比宜為45%~60%（B，強推薦）。限碳水化合物飲食，在短期（1年內）有利于T2DM患者的血糖控制，可輕微改善TG和HDL-C水平，未發現長期獲益（B，弱推薦）。不推薦1型糖尿病患者選擇極低碳水化合物飲食（C，強推薦）不同食物來源的碳水化合物對控制血糖、胰島素水平和并發癥及其危險因素有無影響指南建議：全谷物碳水化合物替換部分精制谷物有利于血糖、甘油三酯（TG）和體重的控制（B，強推薦）膳食纖維（非補充劑或額外添加）的含量和來源對于控制血糖及并發癥有何影響指南建議：高膳食纖維飲食（25~36 g/d或12~14 g/1 000 kcal），特別是保證可溶性膳食纖維攝入（10~20 g/d），有助于控制T1DM和T2DM患者的血糖，降低全因死亡率（B，強推薦）特定碳水化合物（蔗糖、果糖）對于控制血糖、胰島素水平等有何影響？指南建議：不推薦患者常規添加蔗糖。等能量替換/增加膳食中部分碳水化合物為蔗糖（30~50g）并不影響血糖控制或胰島素敏感性（C，弱推薦）。等能量替換碳水化合物為高劑量添加性果糖>50 g，有增加TG的風險（C，弱推薦）T2DM患者每日膳食總脂肪及各類脂肪酸的推薦攝入量是多少？指南建議：推薦每日膳食總脂肪供能占總能量的20%~35%。強調脂肪的質量重于比例，限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，建議飽和脂肪酸攝入量不超過總能量的12%，反式脂肪酸不超過2%，適當增加多不飽和與單不飽和脂肪酸取代部分飽和脂肪酸（B，強推薦）指南建議：T2DM患者膽固醇攝入量不宜超過300 mg/d（B，弱推薦）指南建議：補充ω-3多不飽和脂肪酸有助于降低T2DM患者的TG水平，但對血糖控制的影響尚不明確（B，強推薦）腎功能正常的糖尿病患者蛋白質攝入量占總攝入能量的比例是多少？增加蛋白質攝入是否有助于控制血脂和血糖？指南建議：腎功能正常的糖尿病患者蛋白質攝入宜占總能量的15%~20%（B，強推薦）。短期高蛋白飲食有助于改善超重和肥胖糖尿病患者的體重、血脂和血糖（B，弱推薦）指南建議：乳清蛋白有助于促進胰島素分泌，改善糖代謝，保持肌肉含量，并在短期內更有助于控制體重（D，弱推薦），植物來源的蛋白質，尤其是大豆蛋白，相比于動物蛋白更有助于降低血脂水平（D，弱推薦）指南建議：維生素E補充對Hp2-2基因型的糖尿病患者可能有益，但安全性和長期療效有待研究（D，弱推薦）指南建議：補充葉酸可能有利于血糖穩態，降低胰島素抵抗（C，弱推薦）指南建議：尚無證據表明糖尿病及糖尿病前期人群補充維生素D有延緩糖尿病發生或降低血糖的作用（C，弱推薦）。在特定情況下，大劑量補充維生素D可輕度降低血糖，但不建議以降糖為目的常規補充維生素D（B，強推薦）復合維生素及礦物質聯合補充對T2DM患者有何影響？指南建議：復合維生素及礦物質聯合補充可能對T2DM合并肥胖者的血糖、血脂代謝有益，其有效性仍待進一步研究（C，弱推薦）指南建議：鉻缺乏可能與糖尿病的發生有關，但尚無一致性證據表明常規補充鉻對糖尿病患者的血糖、血脂控制有益（C，弱推薦）指南建議：成人T2DM患者短期攝入小劑量果糖甜味劑或阿洛酮糖并不升高餐后血糖（D，弱推薦）。在血糖控制達標的T2DM患者中，以木糖醇替代葡萄糖對餐后2 h血糖無顯著影響（C，弱推薦）指南建議：甜菊糖苷、三氯蔗糖、阿斯巴甜、糖精等非營養性甜味劑對T2DM患者的FBG、HbA1c和BMI無顯著影響（B，弱推薦）指南建議：酒精對T2DM患者血糖控制無益，但飲酒會增加T1DM患者低血糖風險，不建議糖尿病患者飲酒（B，強推薦）指南建議：植物化學物多酚可能對糖尿病及并發癥的防治有益（D，弱推薦），原花青素可能對血糖控制有益（B，弱推薦）指南建議：大豆異黃酮對男性T2DM患者的血糖及血脂可能有益，大豆攝入量與T2DM的發病風險呈負相關（D，弱推薦）地中海飲食是否可以預防T2DM的發生，能否改善血糖、血脂控制，降低心血管疾病的風險？指南建議：地中海飲食有助于降低T2DM的發生風險，有助于控制T2DM患者血糖且有利于提高HDL-C、降低LDL-C和TG水平，進而降低心血管疾病的發生風險（A，強推薦）終止高血壓膳食療法飲食是否可以預防T2DM發生？能否改善T2DM的血糖和血脂，降低心血管疾病的風險？指南建議：終止高血壓膳食療法（DASH）飲食可降低T2DM的發病風險，降低T2DM患者的空腹胰島素水平，但對FBG和穩態模型評估胰島素抵抗指數（HOMA-IR）無顯著改善（B，弱推薦）指南建議：補充特定益生菌可能改善T2DM患者的血糖控制（B，弱推薦）指南建議：補充特定益生元可以幫助T2DM患者改善血糖控制，降低炎癥指標（C，弱推薦）指南建議：T2DM患者可以補充特定合生元改善血糖，且與益生菌相比，補充合生元可能獲得更好的代謝改善效果（C，弱推薦）補充益生菌/益生元/合生元對T1DM患者的血糖控制有何影響？指南建議：在T1DM患者中使用益生菌對于血糖控制的影響尚不明確，但特定的合生元或益生元可能改善兒童的血糖控制（D，弱推薦）指南建議：糖尿病教育指導的生活方式干預有助于改善糖耐量，降低糖尿病患病率或延遲發病時間，并有助于降低糖尿病慢性并發癥發生（A，強推薦）。糖尿病營養教育及運動指導對糖尿病患者體重及血糖控制是否產生影響？指南建議：糖尿病營養教育、飲食和運動的綜合管理，可使體重降低、腰圍減少、HbA1c及血糖水平下降，還可增加營養知識和提高飲食質量，能在血脂、血壓等多方面獲益（B，強推薦）低升糖指數/血糖負荷飲食是否有助于糖尿病患者控制血糖？指南建議：高GI/GL飲食顯著增加健康人群患T2DM的風險。低GI/GL飲食在控制FBG、PBG和HbA1c方面比高GI/GL飲食更有效，同時不增加低血糖事件發生率（A，強推薦）低升糖指數/血糖負荷飲食是否有助于糖尿病患者并發癥的控制？指南建議：低GI飲食對糖尿病并發癥控制可能有益（C，弱推薦）指南建議：食物交換份法操作簡單，有助于糖尿病患者控制總能量和血糖水平（C，強推薦）相較于傳統食物交換份法，基于低血糖負荷的食物交換份法是否利于血糖控制？指南建議：相較于傳統食物交換份法，結合低GL食物交換份法的醫學營養治療（MNT）更有利于血糖控制，有助于改善體重、BMI和血脂代謝（B，弱推薦）對于T1DM患者采用碳水化合物計數法能否有助于血糖控制？指南建議：對于T1DM的兒童及成人，基于碳水化合物計數法的營養干預有助于改善血糖控制和提高生活質量（C，強推薦）碳水化合物計數法對于T2DM患者的血糖控制是否有幫助？指南建議：碳水化合物計數法可有效降低T2DM患者的血糖水平（B，弱推薦）兒童青少年T1DM患者中不同的飲食模式對血糖及代謝有何影響？指南建議：基于平衡膳食原則的低GI、高膳食纖維的靈活飲食模式，同時強調規律進餐，有助于T1DM患者的血糖管理（B，強推薦）。不推薦兒童青少年T1DM患者采用高脂肪飲食（脂肪供能比>35%），適度提高單不飽和脂肪酸攝入比例的平衡膳食可改善血脂和血糖（B，強推薦）蛋白質攝入對兒童青少年T1DM患者的代謝和胰島素治療有何影響？指南建議：不推薦在兒童青少年T1DM患者中采用高蛋白高脂肪飲食（蛋白質供能比≥25%）（B，強推薦）指南建議：維生素D治療有助于改善合并維生素D缺乏兒童青少年T1DM患者的血糖和血脂水平，降低并發癥風險；建議常規監測維生素D水平并及時補充（C，強推薦）營養減重干預對于超重和肥胖的兒童青少年T1DM和T2DM患者的血糖有何影響？指南建議：超重和肥胖的兒童青少年T1DM和T2DM患者需要通過營養減重干預改善肥胖和血糖水平（C，強推薦）指南建議：孕前和妊娠早期在平衡膳食的基礎上每日額外補充400 μg葉酸，有利于降低GDM的風險，但如果葉酸補充超過800μg還可能增加GDM風險（B，弱推薦）孕期攝入植物蛋白是否有利于降低妊娠期糖尿病的風險？指南建議：孕期飲食應平衡蛋白質的攝入量及種類，增加豆類、堅果等植物蛋白有利于降低GDM風險（B，強推薦）指南建議：低GI飲食有助于GDM的血糖控制（C，弱推薦）糖尿病特定營養制劑能否改善妊娠期糖尿病的臨床結局？指南建議：糖尿病特定營養制劑有助于改善GDM患者血糖水平及圍產期結局，并降低發生低血糖及能量攝入不足的風險（C，弱推薦）指南建議：GDM患者在妊娠期間補充膳食纖維，有助于調節血糖水平，改善臨床結局（B，強推薦）指南建議：GDM患者應維持良好的微量營養素攝入，必要時補充適合孕期的微量營養素復合制劑（C，弱推薦）指南建議：老年糖尿病患者推薦的能量攝入為每日25~30 kcal/kg，對于營養不良或有營養風險的老年患者，能量的攝入量需提高（B，強推薦）指南建議：足量蛋白質攝入可改善老年糖尿病患者的虛弱狀態，預防肌肉減少癥發生（B，強推薦）指南建議：老年糖尿病患者應維持適量的維生素和微量元素攝入，尤其增加維生素D及鈣的充足攝入（C，強推薦）在糖尿病前期進行生活方式干預是否有助于延緩T2DM發病及并發癥的發生？指南建議：在糖尿病前期進行生活方式干預可延緩T2DM的發病，降低心血管事件、微血管并發癥以及心血管和全因死亡率（A，強推薦）對于超重/肥胖的糖尿病前期人群，減重是否可以減少T2DM發生？指南建議：對于超重和肥胖的糖尿病前期人群，建議體重減輕7%~10%以減少T2DM發生（B，強推薦）在糖尿病前期人群中，精準營養治療是否有利于血糖管理及預防T2DM發生？指南建議：結合個體生物學數據（如微生物組、基因組和代謝組）、生活方式因素（如睡眠和鍛煉）信息等的個性化飲食有助于糖尿病前期、肥胖等T2DM患者及高危人群的PBG控制（B，弱推薦）指南建議：推薦T2DM患者根據代謝手術營養管理指南進行蛋白質補充，術后蛋白質攝入量應滿足60~120 g/d（C，弱推薦）指南建議：推薦T2DM患者代謝術后（尤其是女性、RYGB術后）定期監測鐵代謝指標，一旦出現鐵缺乏應及時予以補充。補充可采用硫酸亞鐵、富馬酸鐵或葡萄糖酸鐵輔以維生素C，口服劑量為150~200 mg/d（B，強推薦）指南建議：推薦T2DM患者術后定期監測維生素D水平，每日預防性口服鈣劑1 200~1 500 mg和維生素D制劑3 000 U（C，強推薦）指南建議：推薦T2DM患者代謝術后常規監測維生素B12水平，對于出現維生素B12缺乏的患者推薦口服甲基維生素B12（1 000 μg/d）至水平達標。對于出現維生素B1缺乏癥狀的患者，推薦口服補充維生素B1 100 mg 2次/d或3次/d至癥狀消失（C，強推薦）指南建議：推薦T2DM患者代謝術后監測維生素A水平，對于維生素A缺乏者補充5 000~10 000 U/d（C，弱推薦）指南建議：對于出現代謝術后低血糖的T2DM患者，建議采用高纖維素、低GI膳食，或低碳水化合物高蛋白膳食（C，弱推薦）如何通過圍術期營養管理促進T2DM患者的代謝手術效果？指南建議：圍術期血糖監測、藥物與飲食調節可有效控制血糖，降低手術風險，改善手術預后（B，強推薦）指南建議：T2DM患者代謝術后須由專業的營養團隊對其進行長期營養指導，包括制定飲食計劃、進行運動指導、協助患者養成良好飲食習慣及生活作息規律（B，強推薦），T2DM患者減重術后應以高纖維含量的谷物和水果為主要碳水化合物來源，增加新鮮蔬菜攝入，減少高能量、高脂肪食物的攝入（C，弱推薦）對于代謝術后糖尿病緩解效果不佳者，應如何進行營養管理？指南建議：MNT聯合藥物治療可幫助控制血糖，對于頑固性高血糖或代謝疾病復發者，可考慮行修正手術，但尚缺乏循證醫學證據（C，弱推薦）指南建議：合并應激性高血糖宜首選腸內營養（B，強推薦）指南建議：應激性高血糖患者宜使用糖尿病特定腸內營養制劑（B，強推薦）危重癥患者發生應激性高血糖時血糖目標應該控制在何種范圍？指南建議：危重癥患者血糖達到10.0 mmol/L時建議開始進行胰島素治療，其目標為控制血糖在7.8~10.0 mmol/L。應定期監測血糖，防止低血糖風險（需要干預的低血糖水平為<3.9 mmol/L）（A，強推薦）糖尿病住院患者的營養風險/營養不良高于非糖尿病住院患者嗎？指南建議：糖尿病住院患者的營養風險/營養不良發生率更高，應常規進行營養篩查與評估（B，強推薦）糖尿病特定腸內營養制劑對血糖的影響優于全營養型標準配方制劑嗎？指南建議：糖尿病特定腸內營養（EN）配方制劑對胰島素需要量、FBG、HbA1c的影響優于標準配方制劑（B，強推薦）指南建議：規范應用糖尿病特定EN配方可減少醫療資源耗費（B，強推薦）指南建議：糖尿病腎臟病患者在進行低蛋白質飲食時，更容易發生營養不良，建議可通過攝入充足能量來預防營養不良（C，弱推薦）。對于已存在營養不良的糖尿病腎臟病患者，蛋白質攝入量越低，其死亡風險越高，并不建議執行低蛋白飲食（C，弱推薦）。行透析治療的糖尿病患者常比非糖尿病患者的每日能量攝入低，應謹慎使用限制性方案（D，弱推薦）合并營養不良的糖尿病腎臟病患者應該如何改善營養狀況？指南建議：合并營養不良的糖尿病腎臟病患者應優先選擇口服營養補充，腎病適用型營養補充劑在改善營養不良的同時，能避免增加磷酸鹽結合劑使用及電解質紊亂（C，弱推薦）指南建議：對于合并高磷血癥的糖尿病腎臟病患者，調整飲食無效后可選擇適宜的磷結合劑以控制高血磷水平（B，弱推薦）指南建議：對于維生素D缺乏的糖尿病腎臟病，口服補充維生素D3對改善血清維生素D狀態和血脂異常有益（C，弱推薦）。對于能否改善糖尿病腎臟病的蛋白尿和腎功能尚無統一結論，不推薦常規使用（C，弱推薦）指南建議：降低膳食飽和脂肪有利于降低T2DM患者心血管疾病風險。飽和脂肪酸攝入量不超過總能量的10%，反式脂肪酸不超過總能量的1%，尚不支持糖尿病患者常規使用ω-3膳食補充劑改善血脂紊亂（C，強推薦）膳食來源的膽固醇對糖尿病患者心血管事件發生的影響？指南建議：對于合并脂代謝異常的糖尿病患者可減少膽固醇攝入量（C，強推薦）補充維生素B12衍生物（甲基鈷胺素）是否對糖尿病神經病變有改善作用？指南建議：維生素B12的衍生物（甲鈷胺）可改善糖尿病自發性肢體疼痛、麻木、神經反射及傳導障礙，并且甲鈷胺聯合α-硫辛酸較單純甲鈷胺治療的效果更顯著（C，弱推薦）指南建議：α-硫辛酸可能改善神經感覺癥狀和神經傳導速度，改善神經電生理改變，減輕及延緩神經損害的發展，并且口服補充與注射劑型的臨床療效相當（C，弱推薦）指南建議：補充大劑量維生素D可能有利于改善T2DM患者神經病變癥狀，改善生活質量（D，弱推薦）補充精氨酸等藥理作用的氨基酸是否對糖尿病足潰瘍愈合有影響？指南建議：補充精氨酸等藥理作用的氨基酸可能促進糖尿病足潰瘍愈合（C，弱推薦）指南建議：補充大劑量維生素D可能促進糖尿病足潰瘍愈合（C，弱推薦）指南建議：補充鋅可能促進糖尿病足潰瘍愈合（D，弱推薦）指南建議：補充鎂可能促進糖尿病足潰瘍愈合（D，弱推薦）GLP-1受體激動劑是否有助于合并肥胖/超重的T2DM患者減重？指南建議：GLP-1受體激動劑可促進合并肥胖/超重的T2DM患者體重下降（A，強推薦）指南建議：GLP-1受體激動劑結合能量限制及嚴格的生活方式干預可能導致糖尿病患者的肌肉和去脂體重減少，但其單獨影響肌肉的效應尚無定論（B，弱推薦）指南建議：SGLT2i可促進糖尿病患者發生體重下降以及以體脂肪減少為主要特征的體成分變化（B，強推薦）指南建議：SGLT2i對機體的骨代謝影響尚無定論，卡格列凈、達格列凈可能促進骨密度減低、骨量丟失，鈣、磷、維生素D的營養狀況尚需要在用藥過程中密切觀察（C，弱推薦）應用SGLT2i的糖尿病患者是否需要進行特殊的膳食管理？指南建議：SGLT2i可促進葡萄糖經腎臟排泄從而反饋性減少胰島素產生并促進胰高血糖素分泌，趨于促進糖異生及酮體生成。建議避免極低能量攝入，并維持碳水化合物供能比不低于每日膳食能量的40%，以免誘發正常血糖型或高血糖型糖尿病酮癥酸中毒（B，弱推薦）指南建議：長期服用二甲雙胍（超過2年）或劑量超過1 500 mg/d的糖尿病患者應常規進行維生素B12篩查，監測和預防維生素B12缺乏（A，強推薦）
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