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撰文｜李珊珊 李璐
責編｜徐卓君
13歲，260斤。為了減肥，小月(化名)在這個暑假里完成了單孔腹腔鏡袖胃手術。在這臺手術中，通過一個隱藏在肚臍內的很小的切口，她巨大的胃被縮小成香蕉形細長的胃。
這是中國醫學科學院整形外科醫院，肥胖與代謝中心主任藺宏偉手術臺上年齡最小的患者。藺宏偉告訴《知識分子》，在他的診室，青少年減重手術的絕對數目目前并不多，但從趨勢上看卻呈一個上升態勢，這其間的原因，一個最為重要的因素，正是在中國正日漸嚴重的青少年肥胖、超重問題。
一份全國性報告指出：一些大城市的兒童肥胖流行程度已接近甚至超過了發達國家水平；
一次面向上海部分小學生的調研顯示：參與調查的一年級兒童中，超重率和肥胖率已經超過了美國兒童的平均水平；
面對一份中國農村兒童肥胖情況的調研數據時，歐洲心臟病學會心血管預防發言人曾驚呼：“這是我所見過的最嚴重的兒童和青少年肥胖爆發……這非常令人擔憂。”
最嚴重的兒童和青少年肥胖爆發
根據2018年發布的《中國兒童肥胖報告》，中國的兒童青少年超重肥胖率自90年代開始上升，在報告作者北京大學公共衛生學院營養與食品衛生學系主任馬冠生和他的同事張娜博士撰寫的解讀中提到：“與1985年相比，2014年我國7歲以上學齡兒童超重率也由2.1%增至12.2%，肥胖率則由0.5%增至7.3%，相應超重、肥胖人數也由615萬人增至3496萬人。”
上述報告中曾提到：兒童青少年的超重肥胖率目前正處于迅速上升期，一些大城市的兒童肥胖流行程度已接近發達國家水平。
事實上，在華東師范大學-上海紐約大學社會發展聯合研究中心于2014年進行的一項針對上海73個小學一年級學童的調研中發現，“在參加調查的一年級兒童中，超重率和肥胖率分別是 46%和 24%，這個比率已經超過了美國兒童的平均水平”。
根據那份《中國兒童肥胖報告》，我國兒童肥胖的流行的特征包括：超重、肥胖率均呈現上升趨勢，超重率高于肥胖率；男孩超重和肥胖率高于女孩，城市高于農村；近年來，農村兒童肥胖增長速度加快。
考慮到中國廣大的農村人口，以及在農村進行肥胖預防干預的難度，最后一條，是最為令人擔憂的問題。
2016年，在《歐洲預防心臟病學雜志》上發表了對山東農村兒童肥胖情況的一項研究報告。研究者們分析1985-2014共29年山東地區27,840名7-18歲農村學童的數據，按照國內最為通用的中國肥胖工作組（WGOC）的肥胖標準，最終發現：
在1985年，該年齡層男孩和女孩的肥胖發生率，分別為0.03%和0.12%。而到了2014年，男孩和女孩的肥胖發生率分別達到了17.2%和9.11%。也就是說，山東農村的胖孩子，30年間，從幾近千里挑一，變成了每6個男孩和每11個女孩中就分別有一個。
面對這個幾乎達到了兩個數量級的漲幅，歐洲心臟病學會心血管預防發言人喬普·珀克教授在雜志發布的新聞稿中評論：“這是我所見過的最嚴重的兒童和青少年肥胖爆發……這非常令人擔憂。”
珀克則表示，中國是一個農業大國，這項研究結果不容忽視，“（隨著這些孩子們的長大），中國心血管疾病和糖尿病的發病率將上升，西方生活方式的流行將導致生命損失。”
而考慮到如此巨大的肥胖人群和兒童肥胖比例，在剛剛閉幕的第二屆中國肥胖大會上，首都醫科大學附屬友誼醫院副院長張忠濤提到：“預計到2030年，我國超重肥胖相關衛生支出將占到全國醫療費用總額的22%左右。”
遭遇中老年疾病的孩子
在那次中國肥胖大會上，張忠濤還提到：“肥胖本身就是一種疾病，它還可以引起其他疾病，而且這些疾病是互相關聯的”。而對于尚處生長發育期的兒童，肥胖的麻煩程度甚至超過成年人。
根據小月媽媽的介紹，去年年末的時候，小月學校的健保老師告訴她孩子心臟不好，已經無法參加體育課了。因為肥胖，小月的脂肪肝很嚴重，還出現了黑棘皮癥的現象——那是胰島素抵抗的表現。
更糟糕的是，小月出現了多囊卵巢綜合征，雄激素分泌亢進，月經紊亂，嘴巴上長黑黑的小胡子，嚴重影響個人形象。“因為胖，她平時跟我一塊走路，碰見熟人就往我身后躲，不愿意跟人溝通，我覺得，她開始有點自卑了”。
這位媽媽向我解釋，孩子成績不錯，班里的前幾名，但“如果初中是這個狀態，高中就更融入不進小伙伴們的圈子了，這對她的各方面發育和發展都會更加不好……”
這些每天需要面對的問題，以及并發癥與肥胖之間惡性循環的前景，令母女倆都覺得進行減重手術“利大于弊”。
糖尿病、脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，這些往往被歸類為中老年病的疾病，以及性早熟，是這些胖孩子們所遇到的麻煩中，最容易碰到的器質性問題。
2018年，鮑秀蘭醫生在科普文中引用了一個浙江的4歲小胖墩在睡夢中去世的案例：孩子才4歲7個月，“腰圍已經達到了95公分，BMI指數超過35”，父母帶孩子去浙大兒科醫院就診，等待檢查結果期間，孩子在賓館沒有了呼吸。
北京回龍觀醫院睡眠醫學中心主任周雙槳告訴《知識分子》，由于睡眠呼吸暫停到他門診就診的患者群體中，已經開始出現兒童。
他解釋：“兒童肥胖會引起打呼嚕、增加睡眠呼吸暫停的風險”，“孩子長期打呼嚕，可能會影響胸廓的形狀，嚴重了會引起肋骨外翻”。而在治療方面，“輕度的睡眠呼吸暫停，通過減肥大多就能明顯改善；如果它（睡眠呼吸暫停）很嚴重，達到了中-重度，患者減肥又很困難，便需要到專業的睡眠中心嘗試用無創呼吸機來輔助通氣，進行系統治療。”
在上海兒童醫學中心的兒童肥胖門診，臨床營養科營養師劉云曼向《知識分子》介紹，很多前來就診的大體重孩子，化驗之后被發現有多種肥胖并發癥。
藺宏偉則提到：在歐美，多數的兒童肝移植手術，都是因為兒童非酒精性脂肪性肝硬化導致的。而不同程度的脂肪肝，幾乎是每一個肥胖孩子很難避免的。
在劉云曼的診室，一個清瘦的媽媽帶著自己“走路已經開始吃力”的9歲的女兒前來就診，她說擔心女兒提前發育，很怕將來長不高。
擔心性早熟，往往是令家長們決定帶孩子前來就診的驅動力，女孩過早月經影響長高或是男孩的乳房發育，令家長們困惑又害怕，“兒童肥胖壓縮孩子的生長空間，這確實不是危言聳聽”，劉云曼說。
生理問題之外，心理問題卻往往是一個被忽視的困擾，然而，心理問題對孩子的影響并不比生理問題小，可能是一生的影響。
在國人的傳統印象中，胖，往往給人一種好脾氣，易溝通的印象，然而，在兒童肥胖門診中，劉云曼介紹：學齡前肥胖兒童，家庭往往不給予足夠重視學齡前兒童肥胖問題，可能還只是認為孩子很“壯”，看著很有趣；小朋友也往往還處于懵懂的快樂中，然而，隨著孩子們逐漸長大，“胖”對他們就再也不是褒義詞、中性詞了。
在劉云曼所在兒童肥胖門診，醫生們一般不直接用“胖”形容肥胖兒童，而是代之以“大體重”。這位臨床營養師向知識分子介紹，這些大體重的孩子們隨著年齡的增長，自尊感變強，會跟同齡人比較，會自卑。脾氣暴躁，沉默，拒絕眼神接觸就成了就診者的常態，需要通過友好的溝通建立醫患之間的信任關系。
在一個周三的下午，劉云曼所在的兒童肥胖門診中，來了近10個就診家庭，那些比同齡人體格大了一圈的孩子大部分呆呆地低頭坐在醫生對面，由前來陪診的父母或者其他看護人介紹情況。一個11歲的女孩，因為母親對自己飲食的描述，當場和母親發生沖突——“因為體重，他們心理上會更容易自卑、脆弱……對于青春期的這些孩子，家長進行飲食和運動管理就會特別難”，臨床營養師劉云曼這樣解釋。
藺宏偉則告訴《知識分子》，根據相關指南，有意愿進行袖胃切除手術的患者，需要先進行心理評估，評估后發現，“基本上，到目前為止，到我這邊來的所有的青少年患者，幾乎都有心理問題，甚至有孩子在術前評估期間確診抑郁癥后，需要專門去精神心理科門診進行規范治療，病情控制后再來再做手術。”
這樣一個世界，成年人都很難控制自己，遑論孩子
肥胖的原因？很復雜，生活方式是重要因素。
上海兒童醫學中心副院長、臨床營養學科帶頭人洪莉教授說：兒童肥胖歸因于基因和后天環境因素。兒童飲食結構失衡，能量過剩，久坐生活，會導致孩子們的肥胖發生。
“很大程度上是社會環境的原因，我們不能一味地怨這些孩子”，營養師劉云曼解釋，運動方面，學業壓力，需要孩子坐下來的活動太多，而能讓他們運動的場館又太少，還有電子產品的誘惑；飲食方面，家庭飲食素養不高，深加工食品隨處可見。
“這樣的一個世界，成年人都很難控制自己，遑論這些孩子？”
在清華大學社會學系教授景軍主編的《喂養中國小皇帝》一書中，提到了改革開放后，獨生子女一代的孩子們是如何投入了高油高鹽的西方餐飲方式的懷抱。從父母到祖父母，大人們寵愛著孩子們，給他們提供糖果、餅干、薯片、冰淇淋、飲料，甚至催生了一個新名詞“兒童食品”——然而，大多數人并沒有意識到，這些美味背后的隱憂。
2016年，前述山東農村兒童肥胖的數據發表時，在《歐洲預防心臟病學雜志》的相關新聞稿中，山東省疾病預防控制中心、山東大學預防醫學研究所調查組組長張迎秀博士提到：“過去30年，中國經歷了快速的社會經濟和營養變化，人們比過去吃得更多，但體力活動卻更少。中國傳統飲食已經轉向高脂肪、高熱量、低纖維的飲食……超重和肥胖的增加與農村家庭收入的增加同時發生，我們預計這種趨勢在未來幾十年將在山東省和中國其他地區持續下去。”
對于孩子們開始發胖的時間？相關數據并不多。在劉云曼的印象中，內分泌科、兒保科就有肥胖孩子，不過前來就診的，主要都是學齡兒童。
而上文中小月的媽媽則清楚記得，“從小學開始，像氣球吹的一樣，她一下子就胖起來了，幾乎每年20斤的速度，體重一直長……”
“她們學校禁止帶零食，在家里也會控制一下飲食，我還特意告訴她們老師，中午不給她加飯，但體重還是漲”。這位家長覺得，小月的肥胖可能跟運動少有關，這是個典型的乖女孩，不愛運動，學業成績還可以。
“在學校運動就不多，放學回家，休息一會，吃晚飯，6點半吃完，做作業到8點半、9點，然后睡覺。只要一開學，她在家基本上就是一個不是做作業，就是上課外班的狀態，幾乎沒有運動的時間。寒暑假期間，飲食上家里稍微放松，各種零食、冷飲吃一吃，一年下來二三十斤就長上來了。”
吃得多，運動少，以及一些不良的生活習慣，比如：不吃早餐、熬夜，都是肥胖的助力。而肥胖一旦發生，控制起來就變得非常不易。
減肥，是一個考驗家庭和社會的工作，兒童減重，更是如此。
在劉云曼所在的兒童肥胖門診，家長需要帶孩子每1-2個月前來復診，評估孩子的情況并制定下一步飲食、運動方案——復診的家長們給醫生看孩子的各項監測數據和飲食記錄，醫生和營養師點評：肥胖兒童少吃炒蛋，避免油脂攝入過多；手撕面包油份很大，需要盡量回避……事無巨細，每個孩子的就診時間幾乎需要半小時。
（減肥）非常注重細節和過程，需要很大的毅力，劉云曼解釋：“美國曾做過一個統計，一個孩子要瘦下來，需要至少26小時的專業醫生進行面對面訪談并給予干預，以每2個月復診一次算，26小時意味著3-4年，對患者依從性要求極高”。而目前，無論是門診還是國內外研究，減重者的“流失率極高”，有無法堅持的，更多的，看到效果就停診，然后反彈，“一兩年后再來就診，往往要從頭開始……”
而對更多的家長而言，他們甚至可能不知道，或是沒有想過去正規醫院糾正。一些人會求助于那些打著減肥夏令營等旗號的減肥機構，然而，方法是否科學有待論證，雖然可能出現減重5斤、10斤，但是效果往往轉瞬即逝，反彈頻頻出現。
小月媽媽曾想過帶女兒去醫院，但“只能去兒科，北京的兒科醫院一般都是看大病，適合治療肥胖的兒科內分泌門診很難約，我之前嘗試過幾次，約不上”。后來，在“減肥師”的指導下，她帶著孩子減肥，魔鬼式運動加上控制飲食，“一個暑假下來，我瘦了十幾斤，她只減了兩三斤”……
這樣的經歷，幾乎是前來藺宏偉診室的孩子們的必經之路。這位減肥外科醫生告訴《知識分子》：“到我這里來的孩子，大部分從小學時便開始了肥胖，他們大多經歷過減肥的嘗試，有的是自己在家摸索，有的甚至去過兒童醫院接受過醫生指導，控制飲食，體育鍛煉，戒掉零食……卻往往因為各種原因無法堅持，遭遇反彈，減不下來，孩子越來越接近青春期，健康管理越來越難，各種并發癥也越來越嚴重，嚴重影響了生長發育……等孩子接近了成人的年齡，減重無望，在內科、兒科醫生的推薦下，就只能來減重代謝外科了……”
扭轉中國的“致胖環境”
近30多年來，我國的小胖墩越來越多，從城市到農村，校園、幼兒園都有了他們的身影，如何讓發胖的孩子們變少些，如何讓幾年或是十幾年后的肥胖成人減少一些呢？
在兒童肥胖報告解讀中，馬冠生他們寫道：“盡管遺傳因素在肥胖的發生發展中起著重要的作用，但考慮到在短的時間內，基因不可能發生太 大的變異。因此，兒童超重肥胖率在近年來的急劇增加，并不是因為基因發生了改變，而是由環境和社會因素的快速改變所致”。
在《中國兒童肥胖報告》中曾提及了一項上海和杭州兩地7000余人參與的調查結果：4-8年級兒童做作業時間，工作日平均為140~ 160分鐘，周末則有 200多分鐘。而這些孩子花在看電視、玩電腦、看手機和平板電腦等的時間工作日超過60分鐘，周末超過130分鐘，且看電視等活動往往伴隨著零食，看電視時間越長，零食攝入就會越多”，“平均每天看電視在5小時以上的女孩和每天看電視少于1小時的女孩相比，平均每天多攝入175千卡的能量。”
社會文化環境，同樣是受訪專家們多次提到的原因：目前，用于高脂/高能量密度食品廣告的費用超過普通食品的廣告費用，食品廣告、商業推廣中的這類不健康食品，誘惑著孩子們向家長索取購買，人們往往不知不覺完成了這種消費，商家賺到了錢，肥胖得到了蔓延。
在城市，以油炸、添加大量食用油為主要烹飪方式的西式快餐因其便利、易操作且能快速吸引兒童飲食興趣，得以盛行；而即便在傳統被認為食物更為新鮮健康的農村，深加工食品同樣幾乎無法抵御。前上海交通大學醫學院附屬新華醫院臨床營養科主任湯慶婭教授告訴《知識分子》，他們曾去農村的小學進行調查，發現農村小學門口的小賣部全是高油高糖的飲食，深加工食品隨手可得。
對于整個社會上環繞著兒童的不健康飲食與缺乏運動的環境，馬冠生將其稱為“致胖環境”，他認為，要想扭轉兒童肥胖的態勢，需要做的是致胖環境的徹底轉變。
在歐洲，2006年開始便已有了全世界的第一個《抵制肥胖宣言》，其章程認為政府有責任提高公眾在防止肥胖方面的健康意識；還需要在城市建設更多的自行車道和人行道，減少人們對汽車的依賴等。《宣言》的內容還包括限制商家向兒童出售高能量食物以及禁止為非健康兒童食品做廣告等。
2014年開始，為了降低含糖飲料的攝入，美國、法國、英國、墨西哥等國家陸續實施了對含糖飲料征稅的措施，對含糖飲料征稅3.3%-20%。該稅種征收數年后，相關評價表明，可在一定程度上使超重肥胖率降低。
2017年，WHO建議將含糖飲料稅率設為20%，以調控含糖飲料的過度消費。
根據《兒童肥胖預防與控制指南（2021）》，除征稅之外，對食品廣告的監管，以及營養標簽的使用，都對降低兒童肥胖的發生發展，乃至降低人群的高血壓、高血脂、糖尿病等慢性疾病有作用。
早在2018年，《中國兒童肥胖報告》發布時，馬冠生教授就提出：“肥胖一旦發生，逆轉非常困難”。當前，對中國來說，正是預防和控制兒童肥胖的緊要關頭，如果抓住時機、采取有效措施，不僅可減緩兒童肥胖的發展趨勢，也可緩解將來與肥胖相關的慢性病的增長，兒童肥胖防控工作迫在眉睫。想要預防和控制兒童肥胖，需要改變中國現今的“致胖環境”，需要全社會共同努力。
“兒童肥胖防控工作應由政府主導，相關政策支持，多部門聯合，全社會參與，才能實現對目標人群全覆蓋的防控。” 馬冠生教授告訴《知識分子》。
主要參考文獻：
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[1] 中國兒童肥胖報告，馬冠生等，人民衛生出版社，2017；
[2]《中國兒童肥胖報告》解讀，張娜馬冠生，《營養學報》，2017；
[3] 兒童肥胖預防與控制指南（2021），馬冠生等，人民衛生出版社；
[4] 中國兒童肥胖的評估、治療和預防指南，高珊等，中國婦幼健康研究，2021；
[5] Trends in overweight and obesity among rural childrenand adolescents from 1985 to 2014 in Shandong, China，Ying-xiuZhang etc. European Journal of Preventive Cardiology, 2016.
[6] 現階段上海兒童的肥胖問題及其對策建議, 韓文瑞文軍, 上海紐約大學
[7] 各國兒童肥胖放控指南總結，張娜，張曼等，2019
