典型的心肌梗死以持續性胸痛或心前區壓榨性疼痛為臨床首發癥狀，但并非所有患者均表現出如此典型的持久性胸痛癥狀，還有一類“沉默的殺手”，稱為無痛性心梗。這類患者容易誤診漏診，造成嚴重后果。因此，如何提高對無痛性或不典型急性心肌梗死的認識，降低病死率，越來越受到臨床醫生的重視。 無痛性心肌梗死發生率占急性心肌梗死的8.3%～34%，隨著年齡的增加發病率逐漸增加。據統計，60歲以下者為8.3%，60～70歲約占30%，80歲以上者可達80%。由此可見，無痛性心肌梗死多發于老年人。 二、發病機制 無痛性心肌梗死發生機制可能與神經病變、精神心理因素及免疫和炎癥系統的激活有關。心臟的感受器和傳入神經在對心肌缺血的感知中起重要作用，刺激不足或者感受器功能失調, 都會影響沖動的發生和疼痛的感知，而且，傳入神經的病理改變也會阻礙沖動的傳導。 無痛性心肌梗死多發于60歲以上老年人群，可能與老年人自主神經變性、痛覺閾值升高、敏感性和反應性差等有關。老年人常有腦動脈硬化，以致感覺遲鈍而對疼痛的反應降低。糖尿病患者由于并發自主神經纖維變性，尤其是交感神經痛覺纖維的改變，使痛覺沖動傳入受阻，痛覺閾值升高。 （1）其他部位疼痛：主要表現為異位疼痛，如上腹痛、牙痛、下頜痛、肩臂痛、下腹痛、足趾痛等。 （2）胃腸道癥狀：可表現為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、呃逆、消化不良等，特別是下后壁梗死，疼痛發生在上腹部，易與消化道疾病混淆。呃逆常見于病情嚴重者，且較頑固。 （3）低血壓或休克：以休克為首發癥狀者常由于大面積心肌梗死或乳頭肌、心室壁、室間隔穿孔等所致。患者感到虛弱、大汗、虛脫，或一過性意識喪失，由于心排血量過低引起的腦缺血，極度嚴重者可發生猝死，程度較輕者，出冷汗、頭暈、收縮壓低于80 mmHg，少尿或無尿。 （4）心律失常：室性心律失常尤其是室性早搏多見，還可有房性心律失常和不同程度的房室傳導阻滯，60歲以上患者多見。 （5）心力衰竭：主要表現為突發胸悶、憋氣、陣發性呼吸困難、咳嗽、咳痰、肺部啰音、肺部感染等，可以是原有心衰加重或新發心衰。 （6）精神癥狀：心肌梗死患者可出現暈厥、恐懼、緊張、躁狂、精神病、心臟神經癥、極度疲勞等精神癥狀。這些癥狀在老年患者中更多見，多由于腦供血不足引起。 （7）外周血管栓塞：極少數的情況下醫生可能會考慮到心臟粘液瘤的診斷，但也可能是心肌梗死的一個信號，所以患者可能突然出現下肢變冷、濕潤。出現肢端無脈是心肌梗死的另一個線索。 （8）完全無癥狀：此類患者至始至終無任何癥狀，僅心電圖發現可疑心肌梗死圖形，亦無心肌酶學改變，可通過心電向量圖證實，多見于灶性或陳舊性心肌梗死。 當臨床中遇到40歲以上、既往有高血壓、糖尿病等病史，無明顯誘因突然發生心力衰竭、低血壓、休克、意識障礙、呼吸困難等癥狀時，應考慮無痛性心肌梗死的可能性，及早觀察動態心電圖和心肌酶學改變，以便早期明確診斷。 既往研究表明，無痛性心肌梗死在年齡大、女性、伴有糖尿病或高血壓及既往心衰史的患者中多見。此外，腦循環障礙、吸煙均是無痛性心肌梗死的危險因素。 由于發生心肌梗死時癥狀不典型甚至無癥狀，使得患者未及時就診，或臨床醫生對此認識不足，沒有及時作心電圖及心肌酶學檢查，造成漏診或誤診。 從臨床預后看，無痛性心肌梗死患者常較少服用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI及調脂藥物等，故預后較有胸痛者差，死亡率高。NRMI-2研究顯示，無胸痛的心肌梗死患者住院病死率是有胸痛者的2倍多（23.3% vs. 9.3%），可能與早期應用藥物治療更少有關。因此，識別這些無痛性心肌梗死的高危人群，減少漏診和誤診，使其盡早得到有效的治療，是臨床上亟待解決的一項重要課題。 參考文獻 1. 嚴章林, 陶謙民. 無痛性心肌梗死[J]. 國外醫學.心血管疾病分冊, 2003,30(5):276-279. 2. 李宗燕. 無痛性心肌梗死的早期診斷及治療[J]. 中外健康文摘.臨床醫師版, 2008,5(4):56. 3. 蘭麗紅, 劉小平. 無痛性急性心肌梗死的臨床特點及急診護理[J]. 護士進修雜志, 2001,16(9):678-679.
