肥胖管理
肥胖是多種代謝疾病的不良土壤，包括心血管、呼吸、運動、生殖疾病以及腫瘤等等。
2016 年 AACE/ACE 發布了《肥胖患者綜合管理臨床實踐指南》，推薦「人體測量學指標+臨床指標」的診斷分級模式，對不同的肥胖患者進行有效的分診和個性化的治療。
2016 年 AACE/ACE 肥胖指南認為目前國際上僅以體重指數 BMI 作為超重/肥胖的診斷標準并不完善。BMI 不是人體測量學的唯一標準，腰圍也應作為篩選指標，特別是在 BMI<35 kg>2 的人群。
該指南廣泛收集包括 IDF、WHO 在內的 7 個相關機構的數據，對 12 個不同種族的腹型肥胖切點進行了匯總，并特別指出，東南亞、南亞、東亞地區的人群宜以男性腰圍 ≥ 85 cm，女性 ≥ 74～80 cm 為腹型肥胖切點。
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由于地區種族差異，中國肥胖診斷切點相較 WHO 建議低。
減重是一項系統工程，醫學營養治療永遠是主角和基礎，運動也是不可或缺。
目前存在 3 種主要的減重飲食策略：低熱量飲食、低脂飲食與低碳水化合物/生酮飲食。
低熱量飲食
包括：限制能量平衡膳食、間歇性禁食/輕斷食與禁食模擬飲食。
1. 限制能量平衡膳食（caloric restriction diet，CRD）
每天只攝入 800～1500 Kcal 熱量，形成能量負平衡，每周可使體重平均下降 0.4～0.5 Kg。
CRD 飲食組分包括碳水化合物 50～55%，蛋白質 10～15%，脂肪 20～35%，除了對能量限制之外，對營養均衡提出推薦。
一項國外的臨床研究探討 CRD 對體重、內臟脂肪等的影響，納入的人群為內臟脂肪面積 ≥ 100 cm2 的成人，干預措施為 12 周的 CRD（目標 25Kcal/Kg，基線能量攝入約為 30Kcal/Kg）。
結果顯示，CRD 可以有效降低體重、內臟脂肪面積、血脂、血壓、胰島素抵抗、慢性滴度炎癥、瘦素及動脈粥樣硬化發生風險（J Obes. 2014:197216）。
另外一項研究探討了低熱量飲食對非肥胖的健康人各項糖脂代謝等指標的影響。
結果顯示，與對照組相比，低熱量飲食組參與者的平均體重下降 8 Kg，BMI 下降 3 kg/m2，體脂含量下降 3%，24 小時及睡眠靜息的能量消耗、體內氧化應激水平、夜間核心溫度和空腹胰島素水平等均顯著降低；且在去除體重降低帶來的影響后，顯著性差異依舊存在。
研究者猜測，基于這些指標的改善，連續 2 年減少 15% 的熱量攝入或可起到延緩衰老的獲益。（Cell Metab. 2018:27,1-11）。
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2. 間歇性禁食即輕斷食
一般采用 5+2 模式，即一周內 5 天正常進食，其他非連續的 2 天攝入平常 25% 的能量（女性 500Kcal/d，男性 600Kcal/d）。
一項 Meta 分析的結果顯示，對于超重/肥胖患者，輕斷食可以有效減重、減少內臟脂肪、改善血糖和胰島功能等（Transl Res 2014 Oct:164(4):302-11）。
另外一項為期 6 個月的研究探討了限制能量平衡膳食與輕斷食的獲益。結果顯示，相對于 CRD，輕斷食在降低空腹胰島素、改善胰島素抵抗獲益方面更為顯著（Int J Obes 2011:36,714-727）。
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2016 年中國超重/肥胖醫學營養治療專家共識對輕斷食的推薦意見為 B 級。
3. 禁食模擬飲食（fasting-mimicking diet，FMD）
低蛋白、低碳水化合物、高脂肪飲食方案，1 月內連續 5 天限制熱量，第一天為正常熱量的 50%，第二至第四天為正常熱量的 10%，之后正常飲食至第十天。
限制熱量情況下，導致的特定生長因子、血糖、酮體等變化與禁食只飲水相似。
在一項臨床研究中納入了 100 名健康受試者，隨機分配到正常飲食和 FMD 組（每月連續 5 天 FMD，連續 3 個周期），3 個月后對照組轉換為 FMD 組。結果顯示，FMD 可以顯著降低體重、腰圍、BMI、血壓、體脂及 IGF-1 水平（Sci Transl Med 2017 Feb 15:9(377)）。
動物實驗及人胰島細胞研究結果顯示，FMD 可以促進胰島β細胞再生，恢復胰島功能，改善血糖并可逆轉糖尿病。這些發現或可以促使 FDA 批準就 FMD 治療糖尿病進行更大規模的臨床試驗。
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但由于 FMD 方案較為復雜，不建議隨便嘗試。
低脂飲食
指只減少食物中脂肪的含量，以達到減少熱量攝入的目的，但不限制食物攝入總量。
一項 Meta 分析匯總了 16 項臨床研究的結果顯示，低脂飲食可減重約 3.2 Kg，但其中合適的脂肪組分仍待進一步研究（CAMJ 2006 Jan 3,174(1)56-63）。
低碳水化合物飲食
一般要求每天碳水化合物的能量構成<45%，如生酮飲食、atkins>
一項國外的臨床研究對比了低碳水化合物與低脂飲食的獲益，研究共納入 609 名受試者，年齡 18-50 歲，隨機分為低碳水化合物組和低脂飲食組。結果顯示，低脂飲食與低碳水化合物飲食均能夠顯著減輕體重、BMI、體脂含量和腰圍，且效果相當（JAMA 2018 Feb 20,319(7)667-679）。
此外，低脂飲食對女性可以降低乳腺癌風險以及乳腺癌總體死亡率。1993～1998 年進行的 WHI DM 研究，共納入無乳腺癌病史的 48835 名絕經后女性，以 2:3 隨機分配至低脂飲食組或常規飲食組。
結果顯示，低脂飲食在飲食干預期間以及后續隨訪期間均可以顯著降低乳腺癌風險以及乳腺癌后的總體死亡率。因此，對于女性減少脂肪攝入具有特別獲益（J Clin Oncot 2017 Sep 1;35(25) 2919-2926）。
生酮飲食可謂是低碳水化合物飲食模式中的「網紅」，它的減重效果如何？又有那些風險？更多內容可查看：生酮飲食：減重效果如何？又有什么風險？
減重飲食模式的風險
1. 低熱量飲食
對于節食/禁食和再進食期間可能的風險，包括營養不良，疲乏，體力活動下降，低血糖，饑餓性酮癥，乳酸酸中毒，高尿酸，維生素和電解質紊亂，猝死綜合征等等，因此節食/禁食療法需要在醫療指導下進行。
此外，目前的試驗多為前沿性研究，缺乏遠期臨床數據，結局是否利弊有待商榷。
2. 低碳水化合物
ARIC 研究是一項美國 4 個社區超過 15400 名 45～64 歲受試者參與的大型前瞻性研究，平均隨訪為 25 年，其結果顯示，碳水化合物消耗的能量百分比和死亡率之間呈現經典的 U 型曲線關系，且碳水化合物占 50～55% 的比例死亡率最低（Lancet Public Health S2468-2667(18)30135-X）。
另外一項 Meta 分析結果顯示，低碳水化合物飲食占能量比例低于 40% 或者高于 70% 都會增加死亡風險，其中以大量動物蛋白和脂肪（肉類、黃油和奶酪等）代替碳水化合物，相比以植物蛋白（豆類和堅果等）死亡率更高，而生酮飲食中含有大量動物性脂肪和蛋白。
生酮飲食的不良反應從嚴重程度可分為輕度、中度和重度，按照時間長短分為短期和長期，常見的輕度不良反應，包括頭痛、便秘、腹瀉、失眠和腰痛等。詳情可查看：生酮飲食：減重效果如何？又有什么風險？
3. 體重反彈
所有的減重飲食方案都可能存在減重后反彈的問題，如一項國外研究發現，低脂飲食與低熱量飲食等 12 月后體重均會發生反彈（JAMA 2018 Feb 20;319(7)667-679）。
體重反復波動的危害可能更大，研究發現，反復嘗試飲食控制與體重波動相關，且更易使得體重反彈，更多的飲食行為紊亂和暴飲暴食，減重次數越多，暴飲暴食的發生率越高。
體重波動較大時，體重的變化范圍與不良的臨床結局密切相關，如心血管疾病風險及死亡率增加（Obes Rev 2005 Feb 6(1)67-85）。
總結
目前各種飲食模式干預減重、改善代謝狀況的研究多數為小樣本、觀察期較短的探索性研究。在超重/肥胖患者中可以帶來短期的減重、改善糖脂代謝等獲益，同時也存在相應的弊端，體重反彈也是共同面臨的重要難題。
因此，如何制定個性化的減重飲食策略任重而道遠。
