作者：葉家欣 葛敏 王東進
文章來源：中華心血管病雜志,2018,46（7）
摘 要
目的：總結救治急性心肌梗死后心臟破裂的經驗。
方法：采用回顧性研究方法，納入2015年6月至2017年6月在南京大學附屬鼓樓醫院治療的急性心肌梗死后心臟破裂患者6例，分析其臨床特點、治療方法和療效。
結果：入院時，所有急性心肌梗死后心臟破裂患者的心功能（Killip分級）均為Ⅱ級。其中，廣泛前壁心肌梗死3例，前壁心肌梗死2例，下壁心肌梗死1例；室間隔穿孔4例，乳頭肌斷裂1例，左心室游離壁破裂1例。患者均持續泵入血管活性藥物，并應用主動脈內球囊反搏（IABP）。
在此基礎上，各有1例未手術患者和手術患者應用體外膜肺氧合（ECMO）、機械通氣和連續腎臟替代治療（CRRT）。接受手術治療患者共3例，術后1例患者繼續應用IABP，1例患者繼續應用ECMO、IABP和CRRT，1例患者未應用IABP或ECMO。接受手術治療的3例患者均順利康復出院；采用保守治療的3例患者中，院內死亡2例，自動出院1例。
結論：在血管活性藥物和IABP輔助的基礎上，外科手術可治療急性心肌梗死后心臟破裂，而ECMO的應用可以優化圍手術期情況。
近年來，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）發病率逐年上升，若不積極有效治療，病死率可高達80%以上。心臟破裂是AMI的嚴重并發癥，造成急驟的血流動力學改變，嚴重威脅患者生命，常在發病后短期內死亡。
AMI后心臟破裂包括心室游離壁破裂、室間隔穿孔和乳頭肌斷裂。手術治療可以修復心臟破裂，恢復生理結構，糾正血流動力學紊亂。血管活性藥物及主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）等傳統手段常無法有效維持此類患者的循環穩定，導致患者無法平穩過渡到擇期手術，造成圍手術期死亡或放棄治療。
如果選擇急診手術，又會加大手術難度和風險，患者術后死亡率高，預后不良。近年來通過介入方法治療AMI后心臟破裂正在興起，但其適應證有限，僅適用于部分室間隔穿孔，所以外科手術仍是主要治療方法。為AMI后心臟破裂患者提供有效和理想的循環支持和穩定的血流動力學狀態對于外科手術的成功及患者的預后意義重大。本研究分析AMI后出現心臟破裂患者的臨床資料，總結其救治經驗。
資料與方法
1.研究對象：
采用回顧性研究方法，納入2015年6月至2017年6月在南京大學附屬鼓樓醫院外科急診收治或由心內科轉入的AMI后心臟破裂患者6例。患者年齡（67.5±15.0）歲；女性4例，男性2例。
2.診斷標準：
AMI診斷按照歐洲心臟病學會發布的第3版AMI全球統一定義。心臟破裂診斷：患者有持續不能被藥物治療緩解的心前區劇痛，突然出現憋氣、低血壓、紫紺、心音低而弱等休克癥狀和體征。心室游離壁破裂時可出現心包填塞的癥狀和體征，血壓測不出，脈搏摸不到，心音低遠或消失，心電圖出現竇性心動過緩、交界性心律、室性自搏心律、心室顫動或呈低電壓并出現電機械分離。
室間隔穿孔多在胸骨左緣3~4肋間出現粗糙的全收縮期雜音，傳導廣泛，伴收縮期震顫及急性右心衰竭，心電圖可見房室傳導阻滯。乳頭肌斷裂可于心尖部聞及3/6級以上的粗糙收縮期雜音，向腋部傳導，伴有急性左心衰竭。患者均通過反復超聲心動圖檢查明確心臟破裂診斷。
3.體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）的應用和撤離：
ECMO選擇V-A模式。置入徑路有兩種，一種直接經股靜脈和股動脈穿刺置入ECMO（德國Maquet公司）管道；另一種在股動脈上先側縫合一段Gore-Tex人工血管，再經人工血管置入動脈管道，股靜脈則直接穿刺置入靜脈插管。
為避免股動脈插管導致的下肢缺血壞死，可在股動脈插管遠端（足側）置入1根8 F Bio-Medicus灌注管（美國Medtronic公司），接ECMO分支提供肢體遠端血供。初始轉流流量為中高流量灌注，流量維持在2.0~4.0 L/min，保持平均動脈壓于60~80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
在使用ECMO過程中充分鎮痛和鎮靜，同時調整血管活性藥物的應用，合并急性腎功能不全時采用連續腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy, CRRT）。患者病情好轉后，下調正性肌力藥物劑量。
心肺功能基本恢復后，逐步下調ECMO流量，適當延長活化凝血時間（activated coagulation time，ACT）。如流量降到1.0~1.5 L/min，血流動力學穩定，氧合狀況滿意，即可考慮撤除ECMO。
4.呼吸機的應用：
接受呼吸機輔助通氣的患者，在ECMO建立后需調整呼吸機參數，采用保護性肺通氣策略，避免肺損傷。術后患者均采用呼吸機通氣，未蘇醒時采用PRVC模式，恢復自主呼吸后改為SIMV或BIPAP模式。ECMO輔助時吸入氧濃度0.4~0.5，呼吸頻率為10~20次/min，潮氣量為6 ml/kg，呼氣終末正壓（PEEP）為4~6 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa）。
5.抗凝管理：
全程監測ACT，定期復查凝血功能及血栓彈力圖。根據全血ACT實時監測結果調整肝素劑量。使用ECMO的患者（聯合或不聯合使用IABP），中高流量時維持ACT于150~180 s，撤機過程中維持ACT于180~200 s；僅使用IABP的患者，維持ACT于110~130 s。
密切觀察患者全身有無出血點及出血傾向（重點是胸腔引流、穿刺和插管部位），若有明確活動性出血，必要時床旁開胸或切口探查止血。血小板<50×109/L時，根據患者病情和凝血功能輸注血小板。
6.臨床資料的收集：
收集患者的基本資料，包括性別、年齡、體重和既往病史（包括糖尿病、高血壓、心肌梗死和腦血管病史）等；
記錄心肌鈣蛋白T（TNT）峰值和B型利鈉肽（BNP）檢測結果；
記錄心電圖及超聲心動圖檢查結果；
記錄冠狀動脈造影結果，并計算GENSINI評分；
記錄患者的治療方案，包括ECMO、IABP和CRRT的使用，并觀察機器并發癥，如氧合器滲漏、氧合器置換及管路血栓等；
記錄患者病情，包括心律和心率、出血和滲血、腎功能不全和下肢血管并發癥等；記錄患者的預后情況。
7.統計學分析：
計數資料以例表示，計量資料以±s表示。
結果
1.基本臨床資料（表1）：
有高血壓病史患者3例，有糖尿病和腦血管疾病史患者1例。6例AMI患者的心功能（Killip分級）均為Ⅱ級。心電圖顯示，廣泛前壁心肌梗死3例，前壁心肌梗死2例，下壁心肌梗死1例。超聲心動圖顯示，室間隔穿孔4例，乳頭肌斷裂1例，左心室游離壁破裂1例。
2.治療情況（表2）：
患者均持續泵入血管活性藥物，并應用IABP。在此基礎上，各有1例未手術患者和手術患者術前應用ECMO、機械通氣和CRRT。
接受心臟外科手術患者3例，1例游離壁破裂患者在急診非體外循環支持下行心臟破裂修補術并延遲關胸，2例室間隔穿孔患者分別在心臟破裂后第43天和第15天行擇期體外循環手術。術后1例患者繼續應用IABP（111 h），1例患者繼續應用ECMO（91 h）、IABP（119 h）和CRRT，1例患者未應用IABP或ECMO。
采取保守治療患者3例，其中2例患者因經濟原因放棄手術治療，另外1例患者的病情進展迅速，雖聯合應用ECMO、IABP、CRRT和機械通氣，循環仍難以維持，進入休克難治期，失去手術機會。
3例患者入院前在首診醫院接受急診經皮冠狀動脈介入治療，其中1例患者在右冠狀動脈置入支架2枚，入院后接受保守治療，未行外科手術；1例患者在左前降支置入支架2枚，入院后接受心臟外科手術；1例患者在右冠狀動脈置入支架2枚，入院后接受心臟外科手術。
患者均未發生器械相關并發癥，無出血和滲血，無腎功能不全、下肢血管并發癥、神經系統并發癥和感染。
3.治療結果：
接受手術治療的3例患者均順利康復出院。接受保守治療的3例患者中，院內死亡2例，自動出院1例。院內死亡的患者中，1例患者拒絕手術，另外1例患者無外科手術適應證。
結果
首次AMI后心臟破裂的發生率高達83.3%~87.0%，主要是因為心肌不能建立有效的側支循環，血液壓力導致心肌組織擴張，最易發生在前壁心肌梗死后及心肌梗死后24 h。López-Sendón等觀察了60 198例急性冠狀動脈綜合征患者，心臟破裂患者的院內病死率為58%。
本研究所納入6例AMI患者中，5例為前壁或廣泛前壁心肌梗死。其中3例AMI患者在外院首診時行急診經皮冠狀動脈介入治療，但仍發生心臟破裂。本研究結果提示，即使及時通過介入治療開通罪犯血管，實現心肌再灌注，AMI患者仍有發生心臟破裂的可能，臨床中應高度警惕。
左心室游離壁破裂好發于心肌梗死后1~4 d，分為單純性和復雜性。單純性左心室游離壁破裂是指破口呈直線性穿通，與心內外膜垂直；復雜性左心室游離壁破裂為破口斜行穿破。
臨床上多見復雜性左心室游離壁破裂，手術難度較大。心室游離壁破裂后會迅速出現血流動力學障礙、心包填塞或積液，預后極差。患者往往需要急診手術，但手術風險極高，技術難度極大，治療效果較差。室間隔穿孔常導致急性心力衰竭、心原性休克甚至死亡，病情兇險，自然預后差。
既往研究顯示，僅接受內科保守治療（包括應用IABP）的室間隔穿孔患者，1 d、1周和2個月的病死率分別為24%、46%和67%~82%，1年存活率僅為5~7%。乳頭肌斷裂使得二尖瓣明顯反流，增加前負荷，引起左心室擴大，擴大的左心室又牽拉二尖瓣后葉，加重其關閉不全。
75%的未及時行外科治療乳頭肌完全斷裂患者于起病后24 h內死于休克和心力衰竭；乳頭肌部分斷裂患者預后較好，起病后1個月50%的患者仍生存，并逐漸演變為慢性缺血性二尖瓣關閉不全。
外科手術是公認有效的治療方法，可以糾正血流動力學紊亂，但手術風險高，早期病死率高。近來出現采用介入方法治療室間隔穿孔的報道，但受穿孔位置和邊界的限制，僅限于部分室間隔穿孔患者。
手術時間的選擇需權衡利弊，目前爭議頗多，國際上尚無統一定論。美國心臟病學會基金會（ACCF）/美國心臟學會（AHA）AMI合并室間隔破裂治療指南建議立即行外科手術，但研究顯示急診手術與擇期手術的病死率分別為54.1%和18.4%，擇期手術患者的生存率更高，手術效果更好。
因此，需要根據患者個體情況，區別對待，給予個體化精準治療。無明顯血流動力學改變的AMI后心臟破裂患者，可嚴密觀察病情，延遲到發病4~6周后，待心肌水腫消失時實施手術，手術效果通常較好；一旦病情進展或加重，甚至出現心原性休克，應盡早行外科手術。
AMI后心臟破裂患者圍手術期治療的關鍵在于穩定循環，創造機會讓患者接受手術，并平穩度過外科手術后危險期，給心肌恢復的時間和機會。但是，心臟破裂患者往往病情危重，進展迅速，很多患者在早期循環就處于崩盤的邊緣。
因此，需要給予強有力的輔助支持，幫助穩定循環，改善組織供氧，穩定內環境，改善機體狀態，使患者平穩度過圍手術期并提高手術耐受性。ECMO是一種體外呼吸循環輔助裝置，可以為患者提供有效的循環呼吸支持，正越來越多地應用到心臟外科術前和術后心力衰竭患者中。ECMO為心肌梗死后出現心臟破裂患者提供了進一步的心肺輔助，幫助患者度過圍手術期，創造手術機會，從而挽救患者生命。
本研究觀察到接受手術的患者在ECMO輔助下均平穩度過圍手術期，術后恢復順利。但是，并非所有接受ECMO輔助治療的患者都能獲得良好的轉歸，本研究中1例保守治療患者雖應用ECMO，但因已處于休克難治期，失去手術機會并最終死亡。此結果與國內外報道一致。
因此，應用ECMO的時機非常重要，有使用指針時應積極早干預。但是，ECMO僅僅是手術前后的輔助和過渡措施，不能代替手術治療。
AMI后心臟破裂患者的手術時機不可教條，應根據患者情況而定，可借助超聲心動圖或心肌磁共振判斷最佳手術時間。如短期內無法手術且保守治療難以維持，應盡早考慮應用ECMO等高級輔助手段，避免在已經出現臟器灌注不良、進入休克難治期后才'被迫'選擇使用，此時臨床效果往往不佳，難以達到預期理想效果。臨床工作中要注意多種機械輔助手段間的相互作用以及撤除時的順序選擇，以免影響臨床效果和增加醫療花費。
利益沖突 利益沖突 無
