2.1中醫對糖尿病及其并發癥病因病機的認識
中國是最早認識糖尿病的國家之一。《黃帝內經》已經對糖尿病及其并發癥的主要表現、病因病機、預后轉歸等進行了系統論述。醫圣張仲景的《金匱要略》曾立專篇討論，并提出了最早的治療方藥。糖尿病與中醫所稱的“消渴病”基本一致。
關于糖尿病的病因，中醫學認為與體質因素、飲食失節、情志失調、勞倦過度、外感邪毒、藥石所傷等有關。飲食不節，可內傷脾胃，內生濕熱、痰火，或導致胃腸積熱，內熱傷陰可發生消渴病；同樣，勞心過度，可以暗耗陰血，勞房過度，可以耗傷腎精，也導致消渴病發生。體質因素是發病的內因，是基礎，飲食失節等是發病的外因，是條件。外因作用于內因而引起發病。
關于本病的主要病機，醫家普遍認為是陰虛內熱。患消渴病者,相火獨亢，津液虧竭,渴飲無度；熱傷胃陰,消谷善饑,肌膚消瘦；腎精虧虛,尿量頻多。而且由于久病入絡，氣陰兩虛、陰陽俱虛以及氣滯、痰濕、痰火、濕熱等，均可導致血瘀，特別是全身臟腑器官絡脈瘀結，于是就成為糖尿病多種血管神經并發癥特別是微血管并發癥發生發展的病理基礎[4]。
本病的病變在肺、胃、腎三臟,尤以腎為主。如肺燥津傷,津液失于敷布,則脾胃不得濡養,腎精不得滋助,脾胃燥熱偏盛,上可灼肺津,下可耗傷腎陰,腎陰不足則陰虛火旺,亦可上灼脾胃,終至肺燥、胃熱、腎厥,故“三多”之證常可相互并見。病變的臟腑主要在肺、胃、腎,尤以腎為關鍵,三臟腑之中,雖可有所偏重,但往往又相互影響。
中醫理論往往認為，證候性質在發展過程中是不斷轉化的。病程日久,多轉化為它證。以糖尿病為例，“三多”和消瘦為本證的基本臨床表現,而易發生諸多并發癥則為本病的另一特點。本證與并發癥的關系是一般以本證為主,并發癥為次,多數患者先見本證,隨病情的發展,病程日久而出現并發癥。但亦有不少患者與此相反,如少數中老年患者,“三多”及消瘦的本證不明顯,常因癰疽、中風、胸痹、眼疾等病癥就醫檢查最后確診為本病。
糖尿病是一種病及多個臟腑的疾病,影響氣血的正常運行,且陰虛內熱,耗津灼液,亦使血行不暢而致血脈瘀滯及陰損及陽的多種病變[5]。因此在治療上如果只注重降低血糖，可能會導致疾病的誤診和誤治，給患者及其親屬帶來身體和精神上的負擔。
2.2．中醫藥對糖尿病的主要治療方法
中醫診治疾病強調辨證論治，即根據證候的性質確定治療的方法。由于本病陰虛為本，燥熱為標，依據這樣的病機，中醫確定了以下幾種主要的治法：
滋陰法 對于消渴，治療應以滋陰為主,兼以清熱。養陰法已成為當今治療糖尿病的根本大法,常貫穿于始終。消渴傷陰是共性,然上中消傷肺胃陰,下消傷腎陰,所傷有異,治亦有別。
滋陰法中養陰生津法適用于上、中消肺胃陰傷之證，常用消渴方，益胃湯等；滋陰降火法適用于下消傷及腎陰,陰虛火旺之證,常用玉泉散、一貫煎、六味地黃丸等；滋陰潛陽法適用于糖尿病日久,肝之陰虧于下,虛陽亢于上所致之證,多見于糖尿病并發高血壓、視網膜病變等，常用用杞菊地黃丸等。
臨床常用的中成藥“消渴丸”即為從養陰的角度出發，吸取了古方“玉泉散”和“消渴方”的精華，用生地黃、淮山藥、五味子以滋養肺、胃、腎陰；淮山藥、五味子配黃芪以補益肺、胃氣，且淮山藥、五味子又具固腎澀精之功；生地黃配天花粉、玉米須、葛根以清肺、胃熱而生津。全方充分體現了中醫滋陰治療的根本大法。
清熱法 糖尿病以陰虛為本,燥熱為標,疾病的不同階段和不同并發癥,均可出現火熱之證,故清除燥熱以治標,是治療本病的首要問題。具體應用時,應區分熱之虛實而辨證治之。
其中清熱瀉火法適用于上、中焦燥熱之證，見多飲、多食、身熱、苔黃燥、脈滑數有力者，常用消渴方等；清熱解毒法適用于糖尿病并發癰、癤癥而見熱毒之象者，常用五味消毒飲、仙方活命飲等；清熱燥濕法適用于糖尿病濕熱內蘊,或并發皮膚真菌感染者，方用龍膽瀉肝湯等；清熱涼血法適用于糖尿病熱在血分,證見口舌干燥,心神恍惚,坐臥不安,或煩熱狂亂,或見發熱,心神如狂，本證可見于糖尿病合并感染、酮中毒及昏迷時,方用犀角丸、羚角散等；清虛熱法適用于糖尿病日久,虛熱骨蒸之證,方用地骨皮散。
活血法 適用于糖尿病兼有瘀血,證見舌質紫暗或舌邊舌面青紫或有斑點,舌下靜脈曲脹,脈細澀或合并冠心病、高血壓、腦血栓等。本法是近年來中醫藥治療糖尿病的熱點,在具體應用上,可根據瘀血的成因,分別采用滋陰活血法、益氣活血法、理氣活血法、活血通絡法等,方用血府逐瘀湯、補陽還五湯、復方丹參片或注射液等。
以上是治療糖尿病的常用方法,但糖尿病往往病情復雜,變化多端,病同證異,難守一法一方,因此，根據具體的證侯性質采用其它相應的治法，標本兼顧,是近幾年來研究的熱點[6]。如對于糖尿病見陽明腑實津傷燥結之證,常用攻下法；糖尿病并發神經病及眼底疾患者,證見口渴,咽干,煩躁,四肢麻木,兩目干澀,視物不清,舌淡,脈細等可用養血法；糖尿病兼氣陰兩傷,證見面色無華,形體消瘦,疲乏無力,少氣懶言,能食或食欲不振,便溏,舌淡、苔白,脈細無力之氣虛證應健脾益氣；糖尿病兼有濕濁內蘊,痰濕中阻之證者應化濕利水等等。
2.3中醫藥對糖尿病的治療優勢
中醫藥治療糖尿病積累了豐富的經驗，總結出了許多行之有效的方法，包括草藥（辨證選藥、單方驗方）、針灸、飲食、體育、氣功、推拿等治療，對改善糖尿病臨床癥狀，及時糾正脂質代謝紊亂，幫助異常的糖、蛋白質、脂肪代謝產物的排出，有效防治本病引起的腎病、耳聾，視網膜病變、周圍神經病變等各種并發癥均取得了一定的進展[7]。
1) 糖尿病腎病(簡稱DN)
DN是DM常見并發癥之一，DM患者糖代謝持久異常引起腎小球毛細血管基膜增厚、系膜細胞及系膜基質增加而導致的彌漫性或結節性腎小球硬化癥，晚期逐漸狹窄，終致閉塞，是DM主要死亡原因之一。DN的中醫病因病機脾虛是關鍵，腎虛是易感因素。痰瘀腎絡、凝滯脈道是其主要病理變化，病理過程中出現的痰濕、濁毒是痰瘀閉阻、陰陽衰竭的病理產物。臨證分為初(早)、中、晚3期。初期以陰虛為本，涉及肝腎，以肝腎氣陰兩虛、絡脈瘀阻為主，治宜滋補肝腎，益氣養陰，活血通絡；中期陰損，耗氣傷陽，波及脾腎，以脾腎氣陽兩虛、絡脈瘀阻為主，治宜益氣健脾，溫補腎陽，活血化瘀；晚期氣血陰陽俱虛，臟腑功能受損，濁毒內停，水濕潴留，治宜溫補脾腎，利水消腫，活血化瘀。盡管早、中、晚期有一般中醫辨證規律可循，但有時會交叉出現，臨證終以臨床見證為辨證根據[8]。
以補氣養陰為主論治：張惠珍[9]等以本院制劑糖腎膠囊(黃芪、生地、山茱萸、枸杞子、益母草、山楂、蒼術、芡實煎煮濃縮烘干加壓成粉)治療，與苯那普利治療對照，結果發現前者優于后者，兩者結臺治療又優于前者，P<0．Ol。說明中西藥結合治療優于中西藥單獨治療。
以益氣活血為主論治：如賀儉[10]自擬益氣活血湯(太子參、黃芪各15g，生地、山藥、丹參各12g，茯苓、當歸各10g，益母草、赤小豆各30g)為基本方加味，日l劑，30劑為1個療程，期間停用降糖藥，并嚴格控制飲食。治療60例，顯效20例，有效34例，總有效率90%。治療后尿素氨(BUN)、肌酐(SCr)、尿蛋白定量(uAER)均較治前下降，P<0．001或0．01。
以溫陽益陰論治：如唐曉軍[11]等認為DN之瘀血是在腎陽虛衰基礎上發展而成，腎陽虛衰同時兼有腎陰不足，致腎氣陰兩虛與瘀血內結，以治腎為主，重視活血化瘀，故擬加味真武湯(炮附子、白術、紅花各lOg，茯苓、白芍、生姜、生地各15g，生黃芪、丹參、白茅根各30g)加味，治療30例，尿蛋白轉陰18例，治療前后比較，P<0．05。
2) 心腦血管病變
動脈硬化經常出現在DM的早期，對DM具有相當大的威脅，約3／4DM死于心腦血管意外，約1/2以上病人有冠脈供血不足、高脂血癥。對中風的發病，大都認為屬于“火熱郁滯，陰虛陽亢，致使氣血逆亂”，實與DM的病因病理有同源之處。“燥熱”日久可致“瘀血阻絡”中風(腦血栓形成)；肝腎陰不足，久之生熱化火，肝陽上亢，陽動化風，上擾清竅為“痰火阻絡”(腦瘀血)。程化力[12]等以降糖4號(黃精，白術、山藥、何首烏、天花粉、枸杞子、黃芪、元參，生地，熟地各20g，蒼術15g，葛根12g)，日1劑，1個月為1個療程，1～2個療程，對58倒DM預防中風獲得了臨床依據，即血糖、血清總膽固醇、甘油三酯都較治前降低；李健生[13]報道大黃廑蟲丸能夠抑制老年人DM早期腎病期患者血小板的活化，使血小板EPM(電泳率)水平明顯提高，血小板負電荷數提高，從而減弱血小板聚集及其粘附于血管內皮。由此提示，該方對于降低血栓形成和微血管病變的發生有重要意義。李賽美[14]等采用鏈脲佐菌索(STZ)大鼠，電鏡觀察了中醫不同治法對DM心肌病變影響，運用STZ-冠狀動脈結扎致心肌塊血模型，觀察不同治法抗心肌缺血作用。結果發現DM大鼠心肌明顯異常，中藥各組對超微病理有不同程度改善，尤以瀉熱通下組(生大黃、芒硝、甘草)、益氣養陰組(黃芪、生地、玄參、麥冬)為優；各組能顯著降低心肌缺血面積，提高存活率(P<0．05～0．01)，尤以綜合組(黃芪、生地、麥冬、玄參、桃仁、大黃、桂枝、芒硝、甘草)+水蛭組(水蛭粉10g)明顯；綜合組、綜合+水蛭組對ECG T波異常有顯著改善作用。表明DM不同階段，心臟病變辨治重心有別。
3) 周圍神經病變
DM的神經病變亦是常見的并發癥之一，其發生率高達90％。病變可累及感覺神經、運動神經和植物神經，從而可出現各種各樣的臨床癥狀。根據其臨床表現，中醫學認為其病因病機主要為陰虛燥熱，熱灼津液，血粘成瘀，瘀血阻絡，氣血不能通達四肢，肌肉筋脈失于滿養，出現肢體疼痛、麻木不仁，久致陰損及陽，溫煦不足，故見四末厥冷，致使病情加重。就其治療大多以補腎、活血、益氣為主要治則。孫軍[15]應用補陽還五湯(黃芪20g，當歸12g，赤芍10g，地龍15g，川芎12g，桃仁5g，紅花5g)，日l劑，3周為l個療程，1～2個療程中，29例顯效19例，有效8例，總有效宰93．1%。徐生生以益氣祛瘀通脈湯(生黃芪30g，山藥、元參、蒼術、川斷、木瓜、秦艽各10g，當歸、赤芍，紅花、桃仁、丹皮各12g，雞血藤8g，地龍5g，蘇木6g，淮牛膝9g，三七6g，水蛭粉3g)日1劑，20d為1個療程，總有數率79%，優于潘生丁、維生索B1、B6對照組。陳榮生[16]在應用原降糖藥基礎上，治療組43例加服通脈活血湯(黃芪、桂枝、細辛、生地、當歸、元參、水蛭、雞血藤、地龍、牛膝等)，日l劑，對照組44例，加用維生素B1 100mg、維生素B12 0．5mg肌注，日1次。3d后，治療組總有效率90％，對照組59%，P<0．0l。
4) 視網膜病變
糖尿病又一嚴重的并發癥，且為致盲的主要因素，其病變可分為三期：早期為視網膜靜脈均勻擴張與不均勻收縮，出現微血管血管瘤；中期為視網膜靜脈有滲出物、出血、水腫；后期為視網膜增生性病變。祖國醫學認為，其病同為陰虛燥熱日久灼傷真陰、腎陰虧損、肝失涵養、肝腎精血不能上承于目，而精虧日久血瘀于脈，運行受阻，血不循經而致出血，其病機在于陰虛、氣虛、血瘀。中醫臨床辨證治療取得良好療效。楊海燕[17]以益腎活血方治療糖尿病視網膜病變61例，基本方：生地、熟地、黃精、枸杞子各15g，石斛、當歸、紅花、葛根、雞血藤、懷牛膝、杜仲、枳殼各lOg，玄參20g，石決明24g(先煎)。每日1劑水煎服。與對照組均常規用降糖藥。均1個月為1個療程。結果：兩組分別顯效(視力提高>3行，眼底癥狀消失或減輕，視野擴大>10～15)27、13眼，好轉25、19眼，無效9、20眼。療效治療組優于對照組(P<0．01)。彩超示收縮期峰值、舒張末期及平均血流速度、平均血流速度時間、阻力指數治療后兩組比較均有顯著性差異(P<0．01)。王文長[18]以斂陰益氣潤腸通便法治療糖尿病視網膜病變18例33只眼，基本方：白芍、生首烏、黃芪、太子參各30g，生地40g，旱蓮草15g，阿膠珠、赤芍、茜草炭、側柏炭各lOg，當歸12g，決明子20g，三七粉6g，眼出血初期加仙鶴草，出血久加花蕊石；高血壓加生龍骨、生牡蠣，水煎服1個月為1個療程，并用常規治療。本組18例33只眼，結果：顯效8眼，有效9眼，無效5眼，總有效率為84．84％。
