糖尿病酮癥酸中毒的急救和護理
(1)補鉀應積極。在糖尿病酮癥酸中毒時，由于酸中毒鉀從細胞內逸出，正常血鉀并不表示鉀代謝正常，而實際上仍有失鉀。另外應用胰島素治療后血容量趨向恢復，尿中大量排鉀，同時因葡萄糖利用增加，鉀離子進入細胞內，又因酮癥酸中毒得到糾正后細胞釋放氫離子而攝取鉀離子，因此本癥中失鉀系特征之一，故應積極補鉀，當血鉀低于3.5mmol/L則大大失鉀，應積極補鉀，如血鉀高于5.5mmol/L且伴有少尿或尿閉，腎功能有不全征象或可疑者，則暫行嚴密觀察而俟機考慮補鉀。關于何時開始補鉀，以往多數認為鉀與葡萄糖水同時靜點，近年各家意見更趨向提早補鉀，除非血鉀過高或有腎功能不全或無尿時，否則與胰島素同時補鉀，即一開始補液，即同時補鉀。補鉀的量一般24小時總量為6～10g，最好有血鉀或心電圖監測，鉀入細胞內較慢，補鉀至少5～7日方能糾正失鉀，目前強調病人能進食后仍需服鉀鹽一周。
(2)糾酸不宜過早。由于本癥的酸中毒基礎是胰島素缺乏，酮酸生成過多，并非HCO3損失過多，故采用胰島素抑制酮體生成，促進酮酸氧化，則酸中毒自行糾正，故補堿不宜過多過早。且過多過早補給碳酸氫鈉(NaHCO3)有以下缺點：①大量NaHCO3往往導致低血鉀；②反常性腦脊液pH降低；③鈉負荷過多；④反應性堿中毒；⑤抑制帶氧系統血紅蛋白解離而引起組織缺氧；⑥導致腦水腫。故當pH大于7.1時不宜補堿，若pH低于7.1或二氧化碳結合力小于9.0mmol/L時需補堿，應用碳酸氫鈉，不用乳酸鈉。一般給5%碳酸氫鈉100mL ，靜脈滴注。若血pH7.2或二氧化碳結合力大于13.5mmol/L時要停止補堿。
糖尿病酮癥酸中毒應如何護理?
糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的急性并發癥之一，臨床要加強護理措施： (1)建立特別護理。嚴密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血氣分析及電解質。每0.5～2小時測血壓、呼吸、脈搏一次；記出入量；每2小時查尿糖和尿酮體一次，2～4小時查血糖及電解質一次。 (2)吸氧。對昏迷病人應注意吸痰，以保持呼吸道通暢。勤翻身拍背，以防止褥瘡和墜積性肺炎的發生。 (3)胃擴張者插胃管。 (4)尿潴留者插導尿管。 (5)另外在治療上降低血糖、補充堿液不宜操之過急，以免發生低血鉀、低血糖、低血滲透壓與腦水腫等并發癥；對剛停輸液的病人，晚上睡覺前應皮下注射胰島素4～8U，以防止次日清晨出現酮體。
核心提示：糖尿病酮癥酸中毒(簡稱DKA)是糖尿病最嚴重的并發癥之一，多發生在胰島素依賴型病人，其誘因有：感染、胰島素治療中斷或不適當減量，飲食不當、創傷、手術、妊娠和分娩等，有時無明顯誘因。由于體內胰島素相對或絕對不足，靶細胞對胰島素不敏感引起高血糖，高血酮的一組臨床綜合征。對于糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者，良好護理是治療酮癥酸中毒的一個重要環節。
糖尿病酮癥酸中毒(簡稱DKA)是糖尿病最嚴重的并發癥之一，多發生在胰島素依賴型病人，其誘因有：感染、胰島素治療中斷或不適當減量，飲食不當、創傷、手術、妊娠和分娩等，有時無明顯誘因。由于體內胰島素相對或絕對不足，靶細胞對胰島素不敏感引起高血糖，高血酮的一組臨床綜合征。對于糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者，良好護理是治療酮癥酸中毒的一個重要環節。
嚴密觀察病情
(1)體溫、脈搏、呼吸、血壓等一般生命體征的觀察。
(2)準確記錄出入量，防止嚴重失水。
(5)觀察神志、意識等中樞神經功能。
按重癥護理
置單人房間內，保持病室安靜，空氣新鮮，并備齊急救藥品和設備等便于搶救。注意保持呼吸道通暢，取側臥位或平臥位頭偏向一側，預防肺部感染。
勤翻身，勤擦洗，勤更換，并建立床頭翻身卡，以杜絕褥瘡的發生。因一旦發生將加重病情，延長病程，嚴重者甚至繼發感染引起敗血癥而危及生命。注意保暖，避免燙傷。
口腔護理
由于患者機體內糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，抵抗力降低，暫未進食，因而細菌可在口腔內迅速繁殖，易致口腔氣味重，進而產生炎癥，潰瘍等，通過口腔護理可保持口腔清潔、濕潤。
留置導尿護理
患者尿失禁，易污濕床單，故留置導尿，但應每日會陰擦洗，生理鹽水加上慶大霉素16萬u膀胱沖洗每日2次。
做好靜脈輸液的觀察與護理
補液
DKA補液的目的是擴容。糾正失水，降低血滲透壓，恢復有效血容量。快速建立2～3條靜脈通道，糾正水和電解質失調，維持酸堿平衡，糾正酮癥等治療。其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。一般先輸等滲氯化鈉液，開始時補液速度應較快，在2h內輸入1000～2000ml補充血容量，改善周圍循環和腎功能，以后根據血壓、心率、每小時尿量，必要時根據中心靜脈壓決定輸液量和速度。第2至第6h輸入1000～2000ml，第一天補液量4000～5000ml，甚至達8000ml。低血壓或休克者可輸膠體溶液。當血糖降至13.9mmol/L左右時，可開始輸入5%GS，防止低血糖發生。
胰島素治療
DKA應用小劑量胰島素治療，可使血糖穩步下降。DKA病人末梢循環差，肌注或皮下注射胰島素效果均不能保證，且劑量不宜隨時調整，所以在病程的第一個24h，我科均采用持續靜滴胰島素治療。每2h測血糖1次，依血糖水平隨時調整胰島素劑量。當班者應警惕低血糖的發生，如有心慌、大汗、手抖、饑餓、眩暈、嗜睡，甚至昏迷等癥狀，應及時報告醫生并立即測血糖，必要時推注高滲糖。
糾正酸中毒
輕癥者經補液及胰島素等治療后，酸中毒可逐漸得到糾正，不必補堿。嚴重酸中毒使外周血管擴張和降低心肌收縮力，導致低體溫和低血壓，并降低胰島素敏感性，當血pH低至7.1～7.0時或碳酸氫根低于5mmol/L時才給適量碳酸氫鈉。
補鉀
血糖大大升高可引起滲透性利尿，鉀隨尿排出;嘔吐也會使鉀喪失;不進食鉀得不到補償更加重了鉀的缺乏，所以必須補鉀。然而，由于酸中毒，細胞內鉀轉移至細胞外，肝糖原分解釋放鉀及周圍循環不良而致尿少，故血鉀可暫不降低，開始時不必補鉀。根據血鉀、心電圖、尿量等，掌握補鉀的時間及量，做到見尿補鉀，點滴速度不宜過快，濃度不得大于500ml內加氯化鉀1.5g，切忌靜推，不得滲出血管外。
做好出院指導
依據本病的幾個常見誘因，我們對患者及家屬進行了宣教，如合理的飲食控制，正確的尿糖測定，胰島素注射的方法，降糖藥的服用，以及皮膚清潔和預防感染的措施。鼓勵病人增強抗病的信心，保持良好的情緒。并囑病人隨身攜帶糖尿病保健卡，注明診斷，家庭住址，以防萬一發生酮癥昏迷便于搶救。
核心提示：導致糖尿病患者昏迷的原因有很多，病因不同，其救治手段也不一樣。因此，對于昏迷的糖尿病患者，一定要先辨明病因，再實施搶救。
昏迷是糖尿病患者最兇險的急癥之一，對神經系統的影響尤為嚴重，一旦搶救不及時，昏迷時間過久（超過6小時），便會造成腦組織不可逆的損傷，甚至死亡。
導致糖尿病患者昏迷的原因有很多，大致可分為糖尿病相關性昏迷（如低血糖昏迷、酮癥酸中毒昏迷、高滲性昏迷等）和由合并癥引起的昏迷（如腦卒中等）。昏迷的病因不同，其救治手段也不一樣。因此，對于昏迷的糖尿病患者，一定要先辨明病因，再實施搶救。
昏迷類型和特點：
1、低血糖昏迷
低血糖是糖尿病治療過程中最常發生的一種急癥，嚴重者會出現意識障礙甚至昏迷。
低血糖昏迷發生之前，多數患者都有先兆表現：如饑餓感、心慌、手抖、頭昏、眼花、冒冷汗、虛弱無力或是言語行為反常。此時，如果患者身邊有血糖儀，應立即檢測血糖，確定是低血糖后，立即進食甜食（或甜飲料）。如果身邊沒有血糖儀，但患者具備上述誘因及先兆癥狀，也可先按低血糖處理。進食后，倘若患者癥狀逐漸緩解，說明就是低血糖；反之，應迅速將患者送往醫院救治。
2、酮癥酸中毒昏迷
酮癥酸中毒昏迷是糖尿病比較常見的急性并發癥之一。患者早期主要表現為疲勞乏力，口渴、多飲、多尿癥狀加重，同時伴有食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀。隨著酸中毒的進一步加重，患者會出現頭暈、煩躁、嗜睡、深大呼吸，繼而逐漸出現意識模糊、反應遲鈍而陷入昏迷。
一旦出現惡心、嘔吐等消化道癥狀或意識障礙，尤其是呼吸深快且呼氣帶有爛蘋果味時，應高度懷疑糖尿病酮癥酸中毒，通過化驗血糖和尿常規（尿酮體呈陽性）便可確診。
該病多見于老年患者，由于病情兇險，死亡率高達50%，遠高于酮癥酸中毒昏迷。高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者以嚴重脫水癥狀（如煩渴、多飲、皮膚粘膜干燥、眼球凹陷等），以及神經精神癥狀（如神志恍惚、嗜睡、定向力障礙、幻聽幻視、肢體抽搐、偏癱、失語等）為主要臨床表現。化驗檢查可見血糖及血漿滲透壓均顯著升高，而尿酮體檢查多為陰性。
特別指出的是，大約2/3的高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者發病前無糖尿病病史或僅有輕微癥狀，加之患者往往神經精神癥狀比較突出，因此，很容易被誤診或漏診，應引起臨床醫生高度警惕。
4、乳酸性酸中毒昏迷
與前面三種類型的昏迷相比，乳酸性酸中毒昏迷較為少見，但也不可忽視。該病多見于合并肝腎功能不全、心衰的老年糖尿病患者，往往是由于過量服用雙胍類(主要是苯乙雙胍)藥物引起。這是因為這類藥物對肌肉內乳酸的氧化以及肝糖原異生均有抑制作用，而且由于腎功能不好，影響乳酸排泄，致使血液中乳酸過多積聚，引起中毒。
患者早期表現為食欲不振、惡心、嘔吐，逐漸發展到呼吸深大、皮膚潮紅、煩躁不安，以至發生昏迷。化驗檢查可見血乳酸增高（≥5.0mmol/L），血pH值≤7.35。
核心提示：導致糖尿病患者昏迷的原因有很多，病因不同，其救治手段也不一樣。因此，對于昏迷的糖尿病患者，一定要先辨明病因，再實施搶救。
急救要點
先辨別昏迷的病因，尤其是要把“低血糖性昏迷”和“高血糖性昏迷”區分開來。一般來講，“低血糖性昏迷”者往往全身無力，皮膚潮濕，體溫下降而呼吸平穩，呼吸無特殊氣味。而“高血糖性昏迷”的患者，可見呼吸深而快，口渴，皮膚及口唇干燥，呼出氣體似有蘋果味。當然，最簡便、最可靠的鑒別方法是檢測血糖。
當一時無法判斷出糖尿病患者昏迷的原因時，暫時不要喂食糖水或甜點，因為高血糖與低血糖兩種原因引起的昏迷的治療方法是完全相反的。
如果患者意識尚清并能吞咽，可給低血糖患者喝甜水或吃糖塊、甜糕點之類的食品；給高血糖者喝點加鹽的白開水等。
若患者意識已經喪失，應將患者放平，頭側向一邊，解開衣領，以保證其呼吸道通暢，并立即與急救中心聯系，迅速送至醫院搶救。
密切觀察病情變化，一旦發現呼吸停止，立即進行人工呼吸。
糖尿病患者出現昏迷，既可能是低血糖引起，也可能是高血糖引起。所以，在昏迷原因尚未弄清楚時不要隨便給患者喂食糖水，以免加重病情。而且給意識不清的患者喂糖水容易造成嗆咳，甚至窒息。
