咳嗽;臨床辨治;小兒
咳嗽是兒科最常見的疾病，究其發病原因，外因為外感六淫邪氣，內因為內傷飲食生冷肥甘。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肌膚疏薄，不耐六淫邪氣侵犯，犯則肺首當其沖，外邪襲肺，肺失宣肅而發咳嗽。若飲食不節，過食生冷，傷及肺脾，濕蘊脾困而生痰;過食厚味甜膩食物，助熱化火，灼肺傷津，煉液為痰;痰阻于肺，肺失宣肅而發咳嗽。若咳嗽日久遷延不愈，必耗氣傷陰而致氣陰兩傷或肺脾氣虛等虛證。從兒科門診臨床看，小兒咳嗽
1 外感咳嗽
小兒外感咳嗽臨床上以風熱犯肺者最為多見，嚴冬季節感受風寒，風寒束肺者亦可見到。小兒為純陽之體，寒邪極易轉溫化熱，因此臨證之時常見溫熱證候。臨床對于風寒、風熱咳嗽的治療必權衡風寒、風熱之多寡，風寒盛者清宣肅降之中佐以辛溫解表;風熱盛者清宣肅降之中佐以辛涼解表，表解則肺氣宣暢，咳嗽自安。
病例1 孟某，女，3歲，主因“咳嗽伴發熱 5 d”于2007年3月6日就診。5 d來咳嗽伴發熱，體溫38 ℃，有白稀痰，鼻塞流涕，體倦少汗，自訴頭痛，舌淡紅、苔薄白，脈浮
服藥3劑汗出熱退，咳嗽減少，仍有鼻塞流涕，痰白而黏，舌苔薄黃，脈浮。考慮為寒邪外透，肺有化熱之象。故原方去紫蘇葉、生麻黃，易紫蘇子6 g、浙貝母6 g，再進3劑而愈。
按語：本例患兒咳嗽為風寒束肺，方中紫蘇葉、生麻黃、辛夷、白芷辛溫解表，杏仁、前胡宣肺止咳，黃芩、桑白皮清熱宣肺，防其化熱，款冬花、紫菀取其辛散溫補，恐肺寒傷氣之用。
病例2 趙某，男，6歲，主因“咳嗽伴發熱 3 d”于2008年6月9日就診。3 d來咳嗽伴發熱，體溫38 ℃，痰白而黏，鼻流濁涕，有汗惡風，咽干稍疼，納差，大便稍干，舌邊尖紅、苔薄黃，脈浮數。查體：T 38 ℃，咽充血，扁桃體紅不大，雙肺聽診無異常。辨證：風溫犯肺，肺失宣肅。治法：清熱解表，宣肺止咳。方藥：薄荷5 g、荊芥穗6 g、紫蘇子10 g、黃芩10 g、杏仁6 g、桑白皮6 g、前胡10 g、牛蒡子10 g、干青果10 g、枳殼6 g。服藥3劑熱退咳減，咳痰稍黃，舌紅苔薄黃，脈數。原方去薄荷、荊芥穗，易桔梗6 g、天竺黃6 g宣肺化痰止咳，再進3劑而愈。
按語：本例患兒咳嗽為風熱犯肺，故治以辛涼解表，方中薄荷、牛蒡子辛涼解表，紫蘇子、黃芩、杏仁、桑白皮、前胡清熱宣肺止咳，荊芥穗發表散風，取其微溫不烈之性。
2 肺熱咳嗽
小兒肺熱從臨床看多有以下3種原因：外邪襲肺(包括調護不當，寒暖不及),蘊郁化熱為病因之
病例3 劉某，男，7歲，主因“咳嗽1月”，于2008年6月23日就診。1月前開始咳嗽，曾在外院就診，于靜脈點滴頭孢類抗生素，口服阿奇霉素及祛痰止咳藥物治療，效果不明顯。來診時主癥：咳嗽，痰多黃黏，難以咳出，夜間及活動后為主，時有氣喘及咽喉不利，夜臥不安，食欲尚可，大便調和，舌紅苔白略黃厚，脈數。查體：體溫正常，咽稍充血，扁桃體不大，雙肺聽診可聞及痰鳴音。辨證：痰熱蘊肺。治法：清肺化痰止咳。方藥：紫蘇子10 g、黃芩10 g、杏仁6 g、桑白皮6 g、百部6 g、生牡蠣15 g、冬瓜仁15 g、葶藶子6 g、天竺黃6 g、炙枇杷葉10 g。服藥5劑，咳嗽減輕，咳痰減少，呼吸平和，夜間仍咳嗽。原方去葶藶子、生牡蠣，易白茅根15 g、沙參15 g以涼絡潤肺，再進5劑而愈。
按語：本例患兒咳嗽為肺熱，方中紫蘇子、黃芩、杏仁、桑白皮清熱宣肺止咳，生牡蠣、冬瓜仁、葶藶子、天竺黃清肺化痰，痰去則咳止，百部、炙枇杷葉意在潤肺以防傷陰。二診時夜間咳嗽，多為肺熱傷陰或肺絡血熱，用沙參、白茅根意在涼血潤肺。
病例4 楊某，男，6歲，主因“咳嗽5 d”于2008年7月4日就診。5 d前因食肉過量出現嘔吐，后又著涼而咳嗽，咳嗽為陣發性，咳聲重濁，痰多黃黏，夜間咳重，咳嗽時時有嘔吐，手足心熱，食欲差，尿黃，大便干，舌質紅、苔黃厚，脈數。查體：咽稍充血，扁桃體不大，雙肺聽診正常。辨證：肺胃蘊熱。治法：清瀉肺胃、化痰止咳。方藥：紫蘇子10 g、黃芩10 g、杏仁6 g、桑白皮6 g、知母6 g、生大黃3 g、萊菔子10 g、枳殼6 g、葶藶子6 g、炙枇杷葉10 g、生牡蠣15 g、冬瓜仁15 g。服藥3劑，咳嗽轉好，痰少，未有嘔吐，大便稍稀，每日1～2次，納食漸增，舌有裂紋，舌紅苔薄白，脈滑。原方去紫蘇子、知母、生大黃、葶藶子，易蘇梗10 g、白茅根15 g、沙參15 g涼絡養陰潤肺，再進4劑而愈。
按語：本例患兒咳嗽為肺胃之熱所致，方中紫蘇子、黃芩、杏仁、桑白皮清熱宣肺止咳，知母、生大黃、萊菔子、枳殼瀉熱導滯，葶藶子、生牡蠣、冬瓜仁清熱化痰，炙枇杷葉意在潤肺以防傷陰，兼以止嘔。
病例5 馮某，女，12歲，主因“咳嗽1月余”于2008年3月22日就診。1月前曾與同學吵架，心情不暢，又感風寒而發咳嗽，經多方治療，療效不明顯，近日稍有加重。來診時主癥：陣發性咳嗽，白天為主，痰黃黏難以咳出，咳時伴胸脅刺痛，自覺胸悶，善嘆息，煩躁易怒，納少便干，舌質紅，苔黃厚，脈弦數。查體：咽稍充血，扁桃體不大，雙肺聽診正常。X線胸片：雙肺紋理增粗，余未見異常。辨證：木火刑金，痰熱蘊肺。治法：疏肝清熱，化痰止咳。方藥：白芍10 g、郁金6 g、旋覆花10 g、醋香附10 g、知母6 g、紫蘇子10 g、黃芩10 g、杏仁10 g、桑白皮10 g、瓜蔞10 g、葶藶子6 g、生牡蠣15 g、冬瓜仁15 g、天竺黃6 g。服藥5劑，咳嗽胸悶、納食好轉，大便正常，未見胸痛，仍有咳痰，黃白相間，夜間咳嗽，原方去知母，易白茅根15 g，再進6劑而愈。
按語：木火刑金之咳，臨床多見于年長患兒，臨床不多見，因此，臨床病史采集很重要。方中白芍、郁金、旋覆花、醋香附疏肝解郁，紫蘇子、黃芩、杏仁、桑白皮清熱宣肺止咳，瓜蔞、生牡蠣、冬瓜仁、葶藶子、天竺黃清肺化痰，瓜蔞、知母意在瀉熱通便，使熱邪自大便而出。
3 內傷咳嗽
小兒內傷咳嗽多因脾胃失調所致，中醫認為“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。小兒因多種原因，如夜臥胸腹受涼，或過食冰涼之物，或先天脾虛等，致脾氣虛弱，脾失健運，水濕不化，聚而成痰，上貯于肺而發咳嗽。故《素問》有“聚于胃，關于肺”之說，內傷患兒咳嗽常常以痰多為特點，治療以健脾燥濕化痰為主法，以斷其生痰之源，故《醫宗必讀》強調“治痰不理脾，非其治也”。方藥以經典方二陳湯為主治療。
病例6 王某，女，2歲，主因“咳嗽3周”于2008年8月13日就診。3周前曾發熱，后開始咳嗽，口服抗生素及化痰藥物治療，未見好轉。來診時主癥：間斷咳嗽，癥狀不重，喉中痰聲明顯，偶有憋氣，納食少，大便偏稀，汗出偏多，脾氣偏大，舌淡，苔白滑，指紋紅滯。查體：精神尚好，面色淡白，毛發稀黃，肋骨稍外翻，咽不充血，扁桃體不大，雙肺聽診有少許痰鳴音，余未見異常。患兒平素飲食不佳，1歲時有肺炎病史。辨證：脾虛濕盛， 痰濁阻肺。治法：健脾除濕，化痰止咳。方藥：茯苓10 g、法半夏3 g、陳皮6 g、蒼術6 g、紫蘇梗6 g、黃芩3 g、杏仁3 g、桑白皮3 g、訶子肉6 g、五味子6 g、炒白術3 g、蓮子肉6 g、炒白扁豆10 g。服用5劑，咳嗽消失，偶有痰聲，汗出減少，大便見干，但飲食仍欠佳。治則易為健脾和胃，調理善其后。方藥：太子參15 g、茯苓10 g、陳皮6 g、荷葉6 g、砂仁3 g、訶子肉6 g、五味子6 g、蓮子肉6 g、炒麥芽10 g、焦山楂6 g。
按語：本例患兒為內傷痰濕咳嗽，故治以二陳健脾燥濕，因患兒大便偏稀，故應用紫蘇梗而不用紫蘇子，訶子肉、五味子、蓮子肉意在健脾斂汗。
4 肺虛咳嗽
小兒肺虛咳嗽臨床多見肺氣虛為主和肺陰虛為主兩類，多因素體虛弱，反復外感，反復咳嗽，日久傷氣，肺氣不足及熱病傷陰，肺陰不足所致。臨床治療宗“虛則補之”之治則，即治療以補為先，肺氣虛者，當以太子參、黃芪等以益肺;肺陰虛者，當以沙參、麥冬、百合等以育陰。
病例7 楊某，女，9歲，主因“咳嗽2月”于2009年2月10日就診。2月前因肺炎在某醫院住院治療15 d，出院后仍有低熱、咳嗽。來診時主癥：干咳少痰，夜間為主，咽干低熱，午后為主，體溫37.2～37.5 ℃，夜間盜汗，夜眠欠佳，納食差，大便偏干，舌紅絳少津，舌苔少，脈細。查體：精神尚好，咽稍充血，扁桃體不大，左肺聽診有少許濕啰音，余未見異常。辨證：肺熱傷陰。治法：清肺育陰，涼血退熱。方藥：沙參15 g、麥冬10 g、百合10 g、五味子6 g、紫蘇子10 g、黃芩10 g、杏仁6 g、桑白皮6 g、青蒿10 g、白薇10 g、地骨皮10 g、銀柴胡10 g。服藥5劑，熱退咳減，食欲轉好，夜眠改善，仍有盜汗，原方去青蒿、白薇、銀柴胡，加訶子肉10 g、烏梅10 g、生牡蠣15 g、黃精10 g，再進5劑，患兒咳平，盜汗好轉。再診時方藥去紫蘇子、黃芩、杏仁、桑白皮以善其后。
按語：本例患兒屬陰虛咳嗽，為熱病傷陰、余熱未盡所致，方中之藥以養陰清熱、宣肺止咳為主，而青蒿、白薇、地骨皮、銀柴胡意在清營分之熱。該患兒在一診時同時在我院進行超短波理療，以促進肺部啰音的吸收，2周后左肺濕啰音消失。
5 結語
咳嗽在西醫學中為一
