重拾醫學基礎 不忘行醫初心
當我們醫生朋友接診到血壓高于180/120mmHg的患者時，通常有這樣的困惑：血壓要快速降下來，還是要穩步降壓？今天我就針對這個問題，給大家梳理一下吧。
原發性或繼發性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突升，超過180/120mmHg，伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現，稱為高血壓急癥。
高血壓急癥包括血壓升高時伴有不穩定性心絞痛或急性心肌梗死、急性左心衰竭、主動脈夾層、高血壓腦病、顱內出血、腦梗死、急性腎功能衰竭及子癇等，需要立即進行降壓治療以防靶器官損害。
高血壓急癥患者病勢兇險，如果搶救措施不及時，可能導致病情迅速惡化或死亡，需要我們醫生朋友采取有效的救治措施，將血壓降下來。
高血壓急癥降壓要快還是要慢？處理原則是什么呢？
對于高血壓急癥降壓策略，總的原則：無論是哪種高血壓急癥都應該立即緊急處理，必要時轉診，以確?；颊甙踩?/span>
同時，不同合并癥，不同處理方案。對于急性缺血性腦卒中、腦出血、高血壓腦病，應注意降壓的速度和幅度；對于主動脈夾層動脈瘤、急性心肌梗死、不穩定性心絞痛、急性左心衰竭伴肺水腫等，應立即降到安全水平。
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高血壓腦病
高血壓腦病是血壓急劇升高，突破腦血流自動調節范圍，導致腦水腫及顱內壓增高。診治高血壓腦病的患者，要盡快降壓，制止抽搐和防止急性心血管病發作，但高血壓腦病緊急降壓以多少為宜，應視情況而定，先將血壓下降20%～30%為好，若下降達基線水平的40%，會出現腦血流低灌注的癥狀，即腦缺血，一般可將血壓降到160/100mmHg左右。
可選用硝普鈉、烏拉地爾、尼卡地平等，呋塞米或甘露醇可降低顱內壓，控制抽搐可靜脈用地西泮等。
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高血壓合并急性腦卒中
對于高血壓合并急性腦卒中的患者，適宜緩慢、適度降低高血壓，以有利于控制腦水腫。
急性缺血性腦卒中血壓升高是維持缺血區灌注的一種反射性生理反應，急性期積極降壓會加重腦灌注不足，加重腦缺血，當血壓＞220/120mmHg時可謹慎降壓，對于溶栓者血壓宜控制在180/110mmHg以下。
高血壓合并腦出血不宜積極降壓，一般血壓＞180/110mmHg方考慮應用降壓藥物，血壓可比用藥前降低20%～30%為宜，直至血壓恢復到腦出血前水平或150/90mmHg左右。
降壓藥可選用烏拉地爾、尼卡地平、拉貝洛爾等。
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高血壓合并急性左心衰竭
高血壓合并急性左心衰竭患者可表現為突發胸悶、氣喘、大汗、不能平臥，雙肺布滿濕啰音。迅速降壓至正常水平比用洋地黃類強心劑更為重要，以降低心臟前后負荷為主。
硝普鈉為首選，也可選用硝酸甘油、烏拉地爾、同時給予速尿利尿治療，合并快速心律失常者可用洋地黃類藥。
應用血管擴張藥物時應掌握應用指征，收縮壓＞110mmHg的患者通?？砂踩褂?；收縮壓在90～110mmHg，應謹慎使用；收縮壓＜90mmHg，禁忌使用，因為可能增加急性心力衰竭患者的病死率。
下期預告
四種特殊情況的降壓治療：
高血壓合并急性冠脈綜合征
高血壓合并主動脈夾層
妊娠期高血壓急癥
圍術期高血壓
參考資料：
[1]中國醫師協會急診醫師分會,中國高血壓聯盟,北京高血壓防治協會.中國急診高血壓診療專家共識(2017修訂版)[J].中國急救醫學,2018,38(1):1-13.
[2]張青川,寧曉紅,柴俊建.基層醫院高血壓急癥的緊急處理[J].臨床合理用藥雜志,2017,10(17):177-179.
