廣大一線醫療工作者，在行使救死扶傷醫療行為的過程中，必然會遇到患者呼吸困難而需要緊急救助的情況，在醫療界這是一個跨學科的重要話題。那么，我們凡遇見胸悶、呼吸困難的患者，首先需要在短時間內解決一個棘手的難題：是呼吸衰竭還是心力衰竭，或其他情況？作心臟超聲、測定血利鈉肽，可能已來不及，或基層醫院還不具備相應的檢查條件。臨床上遇見的呼吸困難患者屬于以下四種情況：單純心力衰竭、單純呼吸衰竭、心力衰竭與呼吸衰竭混合型，以及心力衰竭與呼吸衰竭以外的因素（如支氣管痙攣、癔病等），按照教科書上憑癥狀依次鑒別較為困難。
例如，端坐呼吸雖然多見于急性心力衰竭患者，但在臨床上呼吸衰竭患者表現為端坐呼吸者比比皆是，呼吸衰竭本身就具有加重心臟負荷的機制。活動時胸悶、氣喘嚴重程度目前仍作為NYHA分級診斷心力衰竭的慣用標準，但呼吸衰竭患者活動時氣喘加重情況也很常見。聽診有無肺部濕性啰音常作為判斷心力衰竭的一個臨床指標，但呼吸衰竭患者肺部聽診也經常聞及。所以，憑癥狀鑒別心力衰竭或呼吸衰竭很不可靠，二者相互混淆發生誤診的情形難以避免。
筆者主張借助心電圖的簡單方法來診斷心力衰竭，具有“秒殺”心力衰竭之妙。下面作者重點針對以下四種情況通過臨床實踐病例分別作嘗試性探討。該方法目前尚處于摸索階段，有待進一步完善，難免有不當之處，希望廣大同道指正，提出寶貴意見。
（1）單純心力衰竭（未合并呼吸衰竭）的心電圖表現；
（2）單純呼吸衰竭（未合并心力衰竭）的心電圖表現；
（3）左心衰竭（含全心衰竭）合并呼吸衰竭的心電圖表現；
（4）右心衰竭合并呼吸衰竭的心電圖表現。
作者：賈衛濱
單位：山東省臨清市人民醫院
心電圖“掉頭”現象是臨床判斷心力衰竭存在的一種重要方法，初步調查在心血管內科診斷心力衰竭的陽性預測值可達75%左右。有關心電圖“掉頭”現象的知識請參考筆者既往在心在線發布的系列講座。
2016年ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南對心力衰竭提出了新的術語：射血分數中間值心衰（HFmrEF），即左室射血分數（LVEF）范圍在40%~49%；射血分數降低的心衰（HFrEF）；射血分數保留的心衰（HFpEF），即LVEF≥50%。HFmrEF與HFpEF的診斷，除要求結合癥狀、利鈉肽（BNP）水平升高外，還需要具備兩項附加條件中的一項：①左室肥厚和/或左房擴大；②舒張功能減退。ESC指南指出，對HFpEF的診斷更具有挑戰性。
下面筆者將對臨床上單純存在HFmrEF、HFrEF、HFpEF這三種類型心力衰竭（不同時合并呼吸衰竭）患者的心電圖表現依次介紹。
例1
急性冠脈綜合征、左心衰竭HFpEF患者，心臟超聲示LVEF為56%，舒張功能減退，符合HFpEF診斷標準。入院時心電圖見圖1A：V1~V4導聯呈rS型，V5“掉頭”。檢測NT-proBNP為3433.68 pg/ml。經改善心肌缺血等治療，胸悶、心悸癥狀好轉，之后復查心電圖（圖1B）：V1~V3導聯呈rS型，rS波由4個減為3個，演變為V4“掉頭”，復查NT-proBNP為2587.86 pg/ml。
圖1A
例1病例分析
左心衰竭HFpEF患者，入院時心電圖V5“掉頭”，檢測NT-proBNP為3433.68 pg/ml；經治療癥狀好轉后復查心電圖，演變為V4“掉頭”，復查NT-proBNP為2587.86 pg/ml。所以，心電圖“掉頭”現象不但可以診斷心力衰竭，而且隨著“掉頭”導聯的定位演變（或消失），還可以判斷療效。
例2
全心衰竭HFpEF患者，男性，80歲，冠心病病史20年，主因“反復發作胸悶、氣喘加重伴上下肢水腫4天”于2019年6月18日入院。入院情況：心律不整，心率100次/分，雙下肢水腫。BNP為1212.3 pg/ml，心臟超聲提示LVEF為55%。入院時心電圖：心房顫動，左束支傳導阻滯（LBBB）“掉頭”延遲（圖2A）。經治好轉后，復查BNP降至791 pg/ml，復查心電圖提示LBBB呈V5“掉頭”，肢體導聯低電壓狀況也改善（圖2B）。
出院診斷：冠心病，不穩定心絞痛，心功能III級（NYHA分級）。
圖2A
圖2B
例2病例分析
全心衰竭HFpEF患者，圖2A示LBBB“掉頭”延遲，主波V6“掉頭”，檢測NT-proBNP 1212.3 pg/ml；圖2B：癥狀好轉后復查心電圖，演變為LBBB呈V5“掉頭”，復查NT-proBNP降至791 pg/ml。所以，心電圖“掉頭”現象不但可以診斷心力衰竭，而且隨著“掉頭”導聯的定位改變（或消失），亦可以判斷療效。LBBB“掉頭”延遲提示存在全心衰竭、肺高壓、難治性心力衰竭的可能。
例3
左心衰竭HFpEF患者，女性，68歲，冠心病病史10年，主因“活動時反復發作胸悶、胸痛10年，加重伴氣喘3天”于2019年5月11日入院。入院情況：心律齊，心率70次/分，雙下肢無水腫。血BNP為1159.9 pg/ml，心臟超聲提示LVEF為54%。入院時心電圖：r波增長不良后V5雙向波型（R/S=0.8，圖3），沒有“掉頭”現象。
出院診斷：冠心病，不穩定心絞痛，心功能II級（NYHA分級）。
圖3. 左心衰竭HFpEF患者心電圖：V1~V4導聯呈rS型，V5呈RS雙向波型（R/S=0.8），沒有“掉頭”現象。
例3病例分析
左心衰竭HFpEF患者，冠心病病史，主因活動時反復發作胸悶、胸痛加重伴氣喘入院。血BNP為1159.9 pg/ml，LVEF為54%。入院時心電圖：r波增長不良后V5雙向波型（圖3）。圖3沒有“掉頭”現象表現，V5為雙向波型（R/S=0.8），不屬于“掉頭”。注意：胸導聯r波增長不良后雙向波型多數情況不存在心力衰竭，有時屬于“掉頭”后的演變階段，少部分單純胸導聯r波增長不良后雙向波型存在心力衰竭。
例4
HFrEF患者，女性，71歲，糖尿病病史1年，主因“反復發作胸悶、胸痛6年，加重7天”于2016年10月31日入院，入院前后并無明顯氣喘癥狀。入院后檢測血NT-proBNP為126.5 pg/ml，血肌鈣蛋白0.24 ng/ml，心肌酶正常。心臟超聲示左室53 mm，LVEF為35%。門診心電圖：V1~V4導聯呈QS型，TV1~TV6倒置、雙向，V5導聯呈Rs型，V5“掉頭”（圖4A）。經改善心肌缺血等治療3天，復查心電圖：V4導聯QS型消失，由QS型變化為Rs型，QRS波群挫折，V4“掉頭”（圖4B）。
出院診斷：冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，不穩定心絞痛，心功能II級（NYHA分級）。
圖4A
圖4B
圖4. HFrEF無癥狀心力衰竭患者心電圖（LVEF：35%）。圖4A：V1~V4導聯QS型，TV1~TV6倒置、雙向，V5導聯呈Rs型，V5“掉頭”。圖4B：V4導聯QS型消失，由QS型變化為Rs型，QRS波群挫折，V4“掉頭”。
例4病例分析
左心功能不全HFrEF患者，入院前后并無明顯氣喘癥狀。入院后檢測血NT-proBNP、血肌鈣蛋白、心肌酶均在正常范圍內。左室53 mm，LVEF為35%。入院前后兩次描記心電圖均提示“掉頭”，亦存在動態演變。患者LVEF下降，但NT-proBNP不高，同時符合無癥狀心力衰竭的診斷條件（LVEF下降，BNP正常）。本例心電圖提示：rS型與QS型波形并不需要嚴格區分，其提示心肌儲備功能的意義接近；HFrEF心電圖仍可以體現“掉頭”，心電圖“掉頭”對于無癥狀心力衰竭亦可以診斷。
例5
全心衰竭HFmrEF患者，女性，55歲，主因“胸悶、氣喘不能平臥加重3天”于2019年1月1日入院，既往甲狀腺功能亢進史明確。入院查體：心率135次/分，心音亢進，心律不整，雙下肢水腫。經檢測血BNP為2052 pg/ml，甲狀腺功能及甲狀腺超聲明確診斷甲狀腺功能亢進。心臟超聲提示左室大，LVEF為45%，肺動脈收縮壓（sPAP）估測40 mmHg。入院心電圖：快速心房顫動，V4“掉頭”（圖5）。
入院診斷：甲狀腺功能亢進，甲亢性心臟病，心房顫動，心功能III級（NYHA分級），肺高壓，全心衰竭。
圖5. 全心衰竭HFmrEF患者心電圖表現（LVEF：45%，sPAP估測40 mmHg）：快速心房顫動，V4“掉頭”。
例5病例分析
全心衰竭HFmrEF患者，既往甲狀腺功能亢進病史明確，入院查體雙下肢水腫。經檢測血BNP較高，甲狀腺功能及甲狀腺超聲明確診斷甲狀腺功能亢進。心臟超聲示LVEF為45%，sPAP估測40 mmHg。心電圖：快速心房顫動，V4“掉頭”。臨床診斷心力衰竭成立。HFmrEF患者心電圖仍符合“掉頭”規律，診斷心力衰竭不受異位心律心房顫動等的影響，而且全心衰竭患者心電圖仍可以表現“掉頭”現象。
小結
HFmrEF、HFrEF、HFpEF這三種單純心力衰竭患者，心電圖均可以表現出“掉頭”現象。心電圖“掉頭”現象診斷心力衰竭的陽性預測值可達75%左右，其優勢超越心臟超聲。心電圖無“掉頭”現象亦可發生在心力衰竭患者，如胸導聯r波增長不良后雙向波型（雙向波型定義：胸導聯0.5＜R/S＜2），少部分可以表現無r波增長不良的接近正常心電圖（多見急性心力衰竭）。左心衰竭、全心衰竭、無癥狀心力衰竭、難治性心力衰竭患者均可以表現“掉頭”心電圖現象。心電圖“掉頭”在心力衰竭的病程中可以發生定位改變甚至消失，為判斷療效提供幫助。心電圖“掉頭”現象判斷心力衰竭多數不受異位心律的影響，如心房顫動等。
單純右心衰竭患者臨床少見，其心電圖沒有“掉頭”表現，請參考本系列陸續發布專題有關內容。
專家簡介
賈衛濱，主任醫師，現任山東省臨清市人民醫院心內科副主任，兼任中華醫學會心血管病分會第八屆肺血管病專業學組委員、中國毒理學會會員、泰山醫學院兼職教授，同濟大學附屬上海市肺科醫院特邀訪問學者，第四屆至七屆東方心臟病學會議（OCC）學術委員會委員，中國心電學會網絡語音教研室講師團成員。
善于診治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血壓、肺栓塞、肺動脈高壓、肺心病、中毒等各種心血管及內科疾病。先后開展了擇期及急診冠脈動脈造影及支架置入術、無創性肺動脈栓塞診斷技術、急性有機磷農藥中毒急救新技術、有機磷農藥中毒致呼吸肌麻痹救治技術等多項新技術項目，提出了基層醫院診斷肺栓塞的建議方案和診斷流程。提出了采用心電圖診斷心力衰竭的方法，填補了該領域空白。
獲軍隊科技進步二等獎及聊城市科技進步獎各一項，獲山東省省級科研成果一項（第一位次）。在長城國際心臟病學會議暨亞太心臟大會、中華醫學會心血管病學年會、東方心臟病學術會議、中華醫學會呼吸病學年會等國家1類學術會議擔任主持及大會發言多次，獲中華醫學會心血管病學年會大會發言優秀論文獎一次。在《中華內科雜志》、《中華心血管病雜志》、《中華急診醫學雜志》、《中國循環雜志》、《中國實用內科雜志》等學術刊物發表論文60余篇（均第一作者），《中國循環雜志》優秀作者。先后榮獲山東省聊城市知名醫學專家、聊城市青年科技獎、聊城市杰出中青年專家，及臨清市新長征突擊手等多項榮譽稱號。
