文 | 江西省人民醫院教授 主任醫師 羅發瑞
一、什么是冠心病
冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱（又稱缺血性心臟病）。其實際指的是提供心臟心肌血流（即營養和血氧）的血管壁內膜下有膽固醇等似粥狀的物質沉積，形成粥樣的斑塊。此種斑塊隨著人年齡的增長，會越來越多、越來越大，使血管腔變小、變窄，或血管發生痙攣而致血管嚴重狹窄（狹窄程度大于75%），或閉塞，以致心肌嚴重缺血而發生心絞痛或心肌梗死。
臨床上，冠心病根據表現不同分為5種類型，即：
①隱匿型——患者無癥訴，但往往心電圖等的檢查有心肌缺血的明顯客觀證據。
②心絞痛型——胸前區發作性悶痛，且多在勞累下發生，這是冠狀動脈有明顯狹窄或痙攣導致心肌缺血所引起，門診就診者多屬此型病人。
③心肌梗死型——表現類似心絞痛但比心絞痛更嚴重，且休息或含服心絞痛藥物，悶痛不得緩解，這說明冠狀動脈有斑塊脫落或血栓形成致血管閉塞導致血流不通引起心肌梗死，需緊急搶救。
④心律失常或心衰型——常伴有心臟肥大，以心跳（脈搏）發生異常，過快、過慢、不規則或心臟傳導障礙，及以氣短呼吸困難和心悸或下肢浮腫等心力衰竭為表現。
⑤猝死型——多由心肌急性缺血、心電局部不穩定導致惡性心律失常而致猝死。日常生活中事先毫無預兆和感覺而在1小時內猝死者，80%為心性猝死。
二、何謂心絞痛
心絞痛，是冠心病中常以陣發性胸痛不適為特征的一種病狀，系指心肌暫時性缺血（缺氧）引起的發作性胸痛，或胸骨后部壓榨性、緊縮性等不適為主要表現的一種臨床癥狀。女性月經未終止前發病較少。有研究發現45~50歲間的男性發病率是同齡女性的兩倍，往后各隨年齡增加，到75歲以上則兩性發病率相似。有高血壓、高血糖、高血脂的病人和肥胖、吸煙者尤易發生冠心病，且臨床上除極少數心絞痛另有原因（如重度主動脈瓣關閉不全、甲亢等）外，80%的心絞痛皆為冠心病所引起。
1、心絞痛的表現
典型心絞痛具有下列特點：
①突然發生的胸前疼痛（多位于胸骨后方），性質呈壓榨性、悶脹性或窒息性、緊縮性感覺。
②疼痛可放散到心前區、雙肩和雙臂內側，甚或小指和無名指（尤以左側多見）。
③發作胸痛的持續時間不長，一般為數分鐘（多為1~5分鐘不等），最多的也一般不會超過15分鐘。
④發作前常有勞累、興奮、情緒激動、爬坡、登梯、受涼、飽餐以及吸煙等誘因。
⑤發作時，通過安靜休息或舌下含服硝酸甘油片等可很快（一般1~2分鐘，不超過5分鐘）使胸悶疼痛得到緩解。
需要指出的是，老年人的心絞痛有時表現不典型、不很突出。 如：
①老年人由于腦動脈硬化、反應功能減退或遲鈍，對疼痛的敏感性較差，感覺疼痛輕微或無胸痛感。
②引發心絞痛的誘因也常不明顯，且心絞痛發作的時間也可相對較長。
③心絞痛的性質也不典型，往往僅有胸前不適、悶壓或焦慮不安，面色蒼白、冒汗，甚或瀕死感。
④心絞痛發作的疼痛部位也常不典型地限于胸部，有時為胃部疼痛，或牙痛，或其他部位痛。
⑤老年人由于有心臟傳導系統的退行性病變，心絞痛發作時不一定有心電圖的ST段T波典型改變，相反發作后常可出現心律異常，如心率過快或過慢或心臟早搏、心臟傳導阻滯等心律不齊癥象。
因此，對老年人心絞痛的診斷應綜合主訴，分析胸痛、胸悶的性質和心電圖改變以及硝酸甘油的療效等來全面斟酌考慮，再作出診斷。必要時還要通過心電圖運動試驗、動態心電圖、心臟彩超、心臟核素灌注顯影（ECT）、雙源CT冠脈顯影，或冠脈造影等，再做最后定論。
2、心絞痛的臨床類型
臨床上，心絞痛的分型較復雜，一般分為下列幾種類型：
（1）勞累性心絞痛，其本身又可分三種，即：
①初發勞累性心絞痛。此種病人，過去未發生過心絞痛，僅近1個月內方出現勞累后發作心絞痛，輕重程度不一，且病情常不穩定；
②穩定性勞累性心絞痛——胸痛多在勞累、激動、飽餐、寒冷等誘因下發作；誘發的勞力閾值較穩定，每次發作的性質、程度以及疼痛范圍大致相似，呈一致性；
③惡化性勞累性心絞痛——原患的心絞痛發作的次數、持續時間及程度均加重，誘發的勞力閾值顯著降低，只輕度活動甚或安靜時也可發作。
（2）臥位性心絞痛——平臥時發作心絞痛，而采取坐位或立位則可緩解。患者均有長期勞累性心絞痛史和不同程度的心臟擴大。發生機制推測為左心室潛在功能不全，平臥時流回心臟血量增多，加重了心臟的負荷；或發作前由于心率、血壓和心搏血量增加，對心肌需氧量增加，超越了冠脈儲備的能力。
（3）變異型心絞痛——一種自發性心絞痛之特殊類型，發作與冠脈痙攣有關。多在休息時，尤以后半夜或凌晨睡醒時發生，這可能和夜間人體代謝率低、呼吸加快、血液偏堿、氫離子偏低、鈣離子失去拮抗物而更多進入細胞內致冠狀動脈張力增高，且夜間迷走神經占優勢，臨醒突然轉為交感神經興奮令冠脈痙攣有關。
（4）混合型心絞痛——為最常見的臨床類型，介于勞累性和自發性心絞痛之間的狀態。其發作多具有心肌耗氧增加和心肌缺血加重的雙重因素，甚或有斑塊破裂、潰瘍出血、微血栓形成等。本型心絞痛命名不一，諸如，不穩定性心絞痛、靜息性心絞痛、惡化型勞累性心絞痛、梗死前心絞痛、進行性心絞痛等，皆可歸屬本型。
（5）梗死后心絞痛——此型為心肌梗死后之一月內反復發生的心絞痛，提示梗死后有關冠脈發生再通，或有側副循環形成，或與梗死無關的其他支冠脈還有嚴重狹窄之病變，說明除梗死的心肌壞死外，尚有較重的缺血心肌。
（6）X綜合征——為冠脈微血管性心絞痛，有典型心絞痛的癥狀，但冠狀動脈造影正常，故不屬于冠脈粥樣硬化性心臟病，而是冠脈前端小動脈異常痙攣、收縮，而收縮血管遠端的心肌代償性腺苷增多引起的心絞痛。引起小動脈痙攣的原因，可能是血管內皮松弛因子缺乏或異常神經刺激共同作用的結果。
（7）不穩定性心絞痛——為介于穩定性心絞痛和心肌梗死之間的一種心絞痛。因易向急性心肌梗死演變，故又稱梗死前心絞痛。這類心絞病臨床上多見于：
①原有穩定型勞累性心絞痛，近則頻繁發作，勞力之閾值不恒定。
②新近發生的心絞痛，在活動不增加的情況下，心絞痛呈惡化狀態。
③心絞痛發作的持續時間長，與勞累無關。
④心絞痛發作伴惡心冒汗、心悸且放散部位出現新的區域。
⑤急性心肌梗死后的兩周至3個月內，持續反復發作心絞痛。
三、冠心病心絞痛的發生機制
既然心絞痛除極少數另有原因外，80%以上心絞痛是由冠心病所引起的。那么，導致冠心病心絞痛發病的直接因素是什么呢？概括地說，就是心肌在供血不足、缺血缺氧的情況下，使心肌內的無氧代謝產物蓄積較多（如乳酸、丙硐酸、磷酸和多肽類等），刺激了心臟的傳入神經纖維末梢，再通過第1~5胸椎交感神經節和相應的脊髓段而傳到大腦中樞，發生疼痛的感覺，并反應到上述神經所支配的部位，如胸骨后及雙側手臂（尤其左臂）前內側部和手指等，從而出現了胸骨后胸部的絞痛和手臂、手指等部位的放散痛等癥狀。
四、冠心病心絞痛的治療與預防
冠心病心絞痛的治療原則：
一是增加心臟冠脈血流灌注，改善心肌的缺血缺氧狀況；
二是減少和節約心肌的耗氧量。
具體措施有：
1、積極防治動脈粥樣硬化，抑制或延緩冠心病的進展，針對冠心病的危險因子施以對策。高血壓、高血脂、高血糖，都是導致冠心病的元兇和健康的無形殺手。所以，有“三高”的人群應積極控制和治療“三高”病癥。
2、飲食宜清淡，以素食為主，但又要適當保證營養；食不宜過飽，食物應以低膽固醇、低脂肪、低鹽、低糖為宜。少吃肥肉、動物內臟、豬油、魚子、蛋黃及無鱗的魚類等。要除去不良的嗜好，戒煙、限酒，避免暴飲暴食。
3、生活有規律，注意勞逸結合。保持心態平和，胸懷豁達，不焦不躁。堅持適當的運動，平日可散步或做點力所能及的鍛煉。活動量和鍛煉強度，以不誘發心絞痛為原則；或活動后的脈搏以170減去自己的年齡數值為宜（如你70歲，則活動后的脈搏為170-70=100；脈搏超過100次就應適可而止）。
4、要控制體重，避免肥胖。肥胖者易有血脂異常，且多有胰島素抵抗，對血糖代謝和血壓穩定也不利。因此，要求體重指數達到正常值，即20~24。體重指數計算公式是：以體重（公斤）除以身高數的平方（M2）。該指數≥24即為超重，≥27即為肥胖。也可用標準體重的計算公式來衡量，即：成年人標準體重（公斤kg）=身高（厘米cm）-100（±5）（男性），或-105（±5）（女性）；若體重超過標準體重的20%則為肥胖。有些人，外觀看似不很胖，但肚皮大（俗稱蘋果肚或啤酒肚）則屬于中心性肥胖。此種肥胖者則要求使腰圍≤90公分（男），女性≤85公分。
5、有心絞痛的冠心病人，平時要隨身攜帶一點急救備用藥，一旦心絞痛發作，要立即停止活動，安靜休息，并及時使用急救藥物，用硝酸甘油片（0.3~0.6mg），置于舌下含服，約2~3分鐘即可緩解心絞痛。也可應用速效救心丸5~10粒含于舌下（可咬碎）。
6、對慢性穩定性心絞痛患者或心絞痛發作較頻繁者，應堅持定期內服防治藥物。除發作時使用急救藥外，還應日常堅持服藥治療。常用藥物可分為兩個方面。
一方面是緩解心絞痛癥狀的藥物。這方面的藥物有：
①硝酸脂類。這類藥可擴張冠脈和動、靜脈，增加心肌供血、減輕心臟負荷和耗氧，緩解心絞痛。常用藥有：硝酸甘油（僅用于急性發作時）、硝酸異山梨脂（消心痛）、單硝酸異山梨脂（欣康、麗珠欣樂）。
②β-受體阻滯劑。這類藥的作用是抑制心臟腎上腺能受體而減慢心率，同時降低心臟收縮力，減少心肌耗氧，緩解心絞痛（但對支氣管喘息、心臟房室傳導阻滯、病竇綜合征患者禁用）。藥有：美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾，以及阿替樂爾和卡維地洛（兼有α-受體阻滯作用）等。
③鈣離子拮抗劑。這類藥可擴張冠脈和周圍血管、減輕心臟負荷和心肌耗氧。藥有：二氫吡啶類如硝苯地平（短效作用的消心痛、長效緩釋作用的如拜新同、欣然）以及氨氯地平（諾活喜、安內貞）、非諾地平（波依定）；非二氫吡啶類如地爾硫 、維拉帕米爾（異搏定）。此兩類藥由于對心肌有較強的負性肌力作用，能減慢心臟的房室傳導，故對心絞痛伴有快速性心率的心房顫動患者或不能耐受使用β-受體阻滯劑者選用為宜，但又禁忌與β-受體阻滯劑合用。
④改善心肌代謝的藥物，如曲美他嗪（萬爽力）。本藥可保持缺血（氧）心肌細胞的能量代謝，穩定細胞內環境，確保細胞膜離子泵的功能改善和正常運轉，對心肌有保護作用，故有助于心絞痛治療。
另一方面是改善預后的藥物，即能降低患者死亡率和心肌梗死發生率的藥。這方面的藥物有：
①抗血小板聚集、防止血栓形成的藥物，如腸溶阿斯匹林（或拜阿斯匹林）、氯吡格雷。此二藥對急性冠脈綜合征和接受過冠脈介入治療（PCI）的病人聯合應用，優于單獨應用。
②β-受體阻滯劑（前已述及）；
③調血脂藥物，主要是他汀類。本類藥物不僅可調降血脂，還可恢復血管內皮功能，具有抗炎作用，而且還能減慢或退縮動脈粥樣硬化的斑塊病灶，并穩定、加固斑塊的纖維帽，避免其破裂而減少血栓栓塞的風險。此類藥有辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等。
④血管緊張素轉換酶抑制劑，有卡托普利（短效制劑）、貝那普利、依那普利、福森普利等10余種。這類藥屬降血壓藥，作用主要是擴張動、靜脈，降低心臟前后負荷，對合并有高血壓、左心功能不全、心衰、糖尿病者均可應用。
總之，冠心病心絞痛的用藥治療和預防比較復雜，這里只能作一提綱式的簡略介紹。
7、進行冠脈介入性治療和冠脈旁路移植術。凡是發作頻繁的心絞痛者或藥物治療不理想的患者，以及有高度可疑但尚不能肯定的心絞痛病人，均應進一步進行冠脈雙源CT顯影（CTA）或冠狀動脈造影檢查。由此而更好明確冠狀動脈病灶情況和冠脈狹窄程度、部位，以考慮要否進行冠脈介入治療（PCI），安裝支架或冠脈旁路移植術（即搭橋CA-BG手術）。
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