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腦卒中是我國重大的公共衛(wèi)生問題，正在以每年8.7%的速度增加。房顫是腦卒中的獨(dú)立危險因素，近年來的研究表明，抗凝治療可能是降低房顫死亡率的唯一辦法。作者：木小一審核：楊新春教授 北京朝陽醫(yī)院心臟中心來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道易被疏忽的房顫腦危害房顫是腦卒中的獨(dú)立危險因素，有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，約20%以上的卒中由房顫引起，房顫增加腦卒中危險4-5倍，如果房顫合并高血壓則引發(fā)腦卒中的危險將增加12倍。無癥狀房顫患者卒中危險同樣存在，即使是節(jié)律控制的患者卒中風(fēng)險同樣存在，這一點(diǎn)尤其需引起重視。另外，房顫不僅增加卒中風(fēng)險，還增加2倍的死亡風(fēng)險。降低房顫死亡率只有一個辦法近年來的研究表明，抗凝治療可能是降低房顫死亡率的唯一辦法，因此國際上對房顫的抗凝治療予以了肯定，ESC2012房顫指南表明，除低危者或禁忌者，所有患者均需抗凝治療；2014美國心臟病協(xié)會/美國心臟病學(xué)會/美國心律協(xié)會（AHA/ACC/HRS）房顫指南也建議將抗凝治療貫穿于房顫治療全過程，如在確診房顫后，首先評價是否要或怎樣抗凝治療，而非怎樣恢復(fù)竇性心律。2014 AHA/ACC/HRS房顫指南對CHA2DS2-VASc評分相應(yīng)抗凝治療的推薦見下表：CHA2DS2-VASc評分推薦治療方案推薦級別≥2華法林/新型口服抗凝劑Ⅰ，B1不抗栓、口服抗凝劑或阿司匹林Ⅱa，B0不抗栓Ⅱb，C好的抗凝首先要平衡藥物利弊過去，阿司匹林應(yīng)用于房顫的研究主要針對劑量，認(rèn)為小劑量75-150mg阿司匹林可用于預(yù)防房顫患者腦卒中。到2006年，日本的研究提出，小劑量阿司匹林預(yù)防低危房顫患者卒中的療效與安全性均不優(yōu)于對照組；丹麥研究也提示，阿司匹林預(yù)防高危房顫卒中無效。因此在歐洲，房顫卒中防治主要選擇口服抗凝劑治療。美國也是如此，并且美國15年醫(yī)保數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，華法林能降低缺血性卒中發(fā)生率，輕度增加出血性卒中發(fā)生率。新的口服抗凝劑出血發(fā)生率較華法林有減少趨勢，出血性卒中明顯減少。但在我國房顫患者的華法林應(yīng)用率僅為11.2%，較發(fā)達(dá)國家明顯偏低。同時，在服用法華林的患者中，INR未達(dá)標(biāo)人數(shù)也較其他國家高。究其原因，其一與華法林本身存在一些問題有關(guān)，如因食物藥物相互作用、代謝的遺傳變異性、治療窗口窄需頻繁監(jiān)測INR并調(diào)整劑量，以及由于起效慢在開始服藥時需與其他非口服藥物同時應(yīng)用等都會影響其使用，另外很重要的是華法林引發(fā)出血風(fēng)險的問題。用HAS-BLED積分用來評估出血危險，積分項(xiàng)中高血壓、卒中、老年即預(yù)示缺血風(fēng)險也預(yù)示出血風(fēng)險。因此如果HAS-BLED≥3的出血高危患者也必然是卒中高危，此時仍需抗凝治療，只是在INR監(jiān)測時需要做適當(dāng)調(diào)整，如將INR控制在2.5以下，或增加監(jiān)測頻率，選擇出血風(fēng)險小的藥物或停用合用藥物等。新藥應(yīng)用該關(guān)注這些目前，針對INR開始出現(xiàn)床旁監(jiān)測，以期像血糖監(jiān)測般更方便快捷，從而提高華法林使用，也使出血風(fēng)險得到更好管控。另外，近年來新型口服抗凝劑研發(fā)也有很大進(jìn)展，如針對Ⅱa因子的達(dá)比加群以及針對Ⅹa因子的利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班。研究顯示，達(dá)比加群較華法林在不同劑量分別可降低栓塞風(fēng)險也更降低出血風(fēng)險；利伐沙班可減少致命性出血風(fēng)險；阿哌沙班較華法林降低21%的栓塞風(fēng)險，出血風(fēng)險也明顯低于華法林。此外新型口服抗凝劑在降低顱內(nèi)出血發(fā)生率上有很大優(yōu)勢。新型抗凝藥物的優(yōu)勢與不足見下表：優(yōu)勢不足具有高特異性未建立常規(guī)監(jiān)測方法藥代動力學(xué)可預(yù)測沒有確定的治療范圍固定劑量，每日1-2次缺乏拮抗劑不需監(jiān)測或劑量調(diào)整所致出血該如何處理未明確起效快長期服藥安全性未知與食藥物的相互作用小在我國，從價格、應(yīng)用時長等方面考慮，華法林依然是最基本的選擇。而且國外目前用SAMe-TT2R2評分來篩選新型口服抗凝劑的使用人群，但這一標(biāo)準(zhǔn)在我國是否適用現(xiàn)在尚不明確，因此新型口服抗凝劑真正臨床大量應(yīng)用還需時日。整理自“冠心病與高血壓病治療進(jìn)展學(xué)習(xí)班2015--國家級醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目”歡迎投稿到小編郵箱：chenxiaoqing@yxj.org.cn  來稿郵件主題為：【投稿】醫(yī)院+科室+姓名小編微信：xq152201