 按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大腦梗塞又可分為： 1. 大梗塞：超過一個腦葉，5cm以上。 2. 中梗塞：小于一個腦葉，3.1 ～ 5cm。 3. 小梗塞：1.6 ～ 3cm。 4. 腔隙梗塞：1.5cm以下。 5. 多發性梗塞：多個中、小及腔隙梗塞。 腦梗塞的治療不能一概而論，應根據不同的病因、發病機制、臨床類型、發病時間來選擇針對性強的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。在一般內科支持治療的基礎上，可酌情選用改善腦循環、腦保護、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期(1個月)，恢復期(2—6個月)和后遺癥期(6個月以后)。重點是急性期的分型治療：腔隙性腦梗塞不宜脫水，主要是改善循環；大、中梗塞還應積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在3～6小時的時間窗內有適應證者可溶栓治療。 主要治療措施 （一）、內科綜合支持治療：應特別注意血壓的調控，不同情況的腦梗塞，其高血壓的處理不同。 ?。薄⒃缙谀X梗塞：如收縮壓在180～220mmHg或舒張壓110 ～ 120mmHg，不必急于降血壓治療。如果﹥220／ 120mmHg，則應給予緩慢降血壓治療，嚴密觀察血壓變化，防止血壓降的過低。 ２、出血性腦梗塞：多見于腦栓塞、大面積腦梗塞和溶栓治療后。一旦發生出血性腦梗塞，應使收縮壓 ≤ 180mmHg或舒張壓≤105mmHg。 ３、溶栓治療前后：在溶栓治療前后使血壓保持在﹤ 180／ 105mmHg，以防止發生繼發性腦出血。最好使用微輸液泵靜注硝普鈉，具體用法為1 ～ 3μg/㎏/min ,也可用烏拉地爾、拉貝洛爾等。 ４、腦梗塞恢復期：按高血壓病的常規治療要求。 （二）、抗腦水腫、降顱高壓 根據顱內壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。常用藥物甘露醇、甘油果糖、速尿。此外，還可應用七葉皂甙鈉、白蛋白等。 （三）、改善腦血循環 腦梗塞是缺血所致，恢復或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。 1、溶栓治療 梗塞組織周邊存在半暗帶是現代治療缺血性卒中的基礎。即使是腦梗塞早期，病變的中心部位壞死已經是不可逆的，但是及時恢復血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的組織，避免組織形成壞死。大多數腦梗塞是血栓栓塞引起顱內動脈閉塞，因此，血管再通復流是最合理的治療，溶栓是公認的最有效治療。常用溶栓藥物及方案如下： 1)溶栓治療的指征： (1) 確診的缺血性卒中，神經系統缺失體征持續存在(超過1小時)、且比較嚴重(NIHSS 7—22)。 (2) 開始治療應該在癥狀出現3—6小時之內。 (3)體檢沒有發現活動出血或者外傷(如骨折)的證據 (4)既往3個月內沒有頭顱外傷、腦卒中、心肌梗死，3周內無胃腸或泌尿系統出血，2周內沒有大的外科手術，1周內在無法壓迫的部位沒有動脈穿刺。 (5)血壓不能太高(收縮壓小于185mmHg，舒張壓小于10５mmHg)。 (6) 沒有口服抗凝，或者抗凝者應該INR≤1.5；48小時內接受過肝素治療者APTT必須在正常范圍內；血小板計數≥100000mm3。 （7）血糖濃度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。 （8）沒有抽搐后遺留神經系統功能障礙。 (9) CT沒有明顯梗死征象。 (10) 患者或家屬能夠理解溶栓治療的好處和風險，需有患者家屬或患者代表簽署知情同意書。 2) 靜脈溶栓 (1) 尿激酶 我國有一個隨機雙盲研究顯示使用尿激酶對發病6小時以內的急性缺血性腦血管病有肯定的效果。使用方法為：發病6小時內，150萬單位，30分鐘內靜脈點滴。 適應證：年齡小于75歲；發病6小時內；ＣT排除顱內出血和與神經功能缺失相應的低密度責任病灶；神志清楚或輕度嗜睡，無昏睡、昏迷等嚴重意識障礙；血壓控制在180／100mmHg以下；排除TIA。 禁忌證：顱內出血、蛛網膜下腔出血、出血性腦梗死及既往有上述病史者；體溫39°C以上，有意識障礙；有纖溶禁忌者；全身狀況欠佳。 但是其療效和安全性仍需要進行更大樣本的觀察。 (2)重組組織纖溶酶元激活物(rtPA)溶栓治療方案： ①靜脈點滴劑量為0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10％推注，1分鐘以上推完，余量60分鐘點滴完。 ②患者收到加強病房或者卒中單元監測。 ③靜脈點滴rtPA過程中每15分鐘進行一次神經功能評分，6小時內每30分鐘檢查一次，此后每小時檢查一次，直至24小時。 ④要是患者出現嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，應該立即停止輸入rtPA，急診復查頭顱CT。 ⑤前2個小時內應該每15分鐘測血壓，6小時內每30分鐘測血壓，此后每小時測血壓，直至24小時。 ⑥要是曾經有收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，檢查血壓應該更密切。使用降壓藥物以維持血壓在這個范圍內，或者低于這個范圍。 ⑦如收縮壓在180～230mmHg，1～2分鐘內靜脈推注10mg labetalol，必要時，每10 ～ 20分鐘可以重復使用一次，最大總劑量為300mg。另一種方法為開始劑量推注，此后連續點滴或泵入，劑量為2 - 8mg/min。如果血壓仍然不能控制，可以選擇硝普鈉點滴。 ⑧舒張壓大于140mmHg，開始使用硝普鈉，0.5mg/kg/min。 ⑨不要太早放置鼻胃管、導尿管或者動脈插管。 溶栓治療最容易出現的并發癥是引起顱內出血。導致出血危險性增高的因素主要有： ①第一次頭顱Ｃ T已經顯示有水腫或占位效應。 ②就診時卒中癥狀嚴重，NIHSS＞22分。 ③年齡大于75歲。 ④治療時血壓大于l85／110mmHg。 ⑤早期合并使用抗凝藥 。 3)動脈溶栓 動脈溶栓是治療急性腦梗塞的另一條途徑，已經有一些研究觀察了溶栓后血管再通率、安全性、使用藥物類型等方面，但是至今尚無肯定的結論。目前主要應用于缺血性卒中發作6小時內、有大血管閉塞，尤其是基底動脈閉塞的患者。 建議： （1）急性腦梗塞發病3小時內，可以靜脈使用尿激酶或rtPA進行溶栓治療，但應該注意腦出血的并發癥，3～6小時內可使用尿激酶靜脈溶栓，應該有經驗的單位進行，選擇患者應該更嚴格。 (2) 發病6小時以內可以考慮進行動脈內溶栓治療，局部接觸性溶栓血管再通率高。對于基底動脈血栓形成，溶栓的時間窗可以適當放寬。 (3) 超過時間窗溶栓不會增加治療效果，反而增加出血并發癥，建議不要使用。 2、降纖治療 很多證據顯示腦梗塞急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。 (1) 降纖酶 近期國內完成的大樣本多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗證實，應用國產降纖酶可有效地降低腦梗塞患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經功能，并能減少卒中的復發率，發病6小時內效果更佳。值得注意的是纖維蛋白降至130mg/dl以下時增加了出血傾向。 (2) 巴曲酶 國內已應用多年，積累了一定臨床經驗。國內曾有一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照研究，入組者為發病72小時內的頸內動脈系統腦梗塞患者，結果顯示巴曲酶對急性腦梗塞療效肯定，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應輕，但亦應注意出血傾向。 3、抗凝治療 抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復發、血栓的延長及防止堵塞遠端的小血管繼發血栓形成，促進側支循環。但對急性期抗凝治療多年來一直存在爭議。 (1) 普通肝素(unfactionated heparin，UFH) 雖然普通肝素在國外常用于腦梗塞的治療，但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無臨床試驗報告，低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗塞的隨機對照試驗(IST)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復發，但出血風險也同時增加。 (2) 低分子肝素(Low Molecular Weight，LMW) 國外一些研究顯示低分子肝素治療缺血性卒中療效不明顯。但一項香港的試驗用兩種劑量的低分子肝素皮下注射治療缺血性卒中10天，大劑量組6個月時死亡率降低，但另3個臨床試驗沒有同樣的結果。 (3) 類肝素 美國的TOAST試驗顯示類肝素不降低卒中復發率，也不緩解病情的發展。但在卒中亞型分析時發現類肝素可能對大動脈硬化型卒中有效。 建議： (1) 一般急性腦梗塞患者不推薦常規立即使用抗凝劑。 (2) 溶栓治療的患者，不推薦在24小時內使用抗凝劑，以后可考慮使用低分子肝素。 (3) 下列情況無禁忌證時，可考慮選擇性使用抗凝劑： ① 容易復發卒中的心源性腦梗塞（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。 ② 缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白s缺乏、活性蛋白c抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；癥狀性顱內外動脈狹窄患者。 ③ 臥床的腦梗塞患者可使用低劑量肝素或相應劑量的低分子肝素預防深靜脈血栓形成和肺栓塞。 4、抗血小板制劑 已經有一些研究驗證阿司匹林或其它抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果。 (1)阿司匹林 兩個大型研究結果(IST、cAsT)顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無顯著增加，但與溶栓藥物同時應用可增加出血的危險。 (2)其它抗血小板制劑 已經有單獨使用或者聯合糖蛋白IIb／IIIa受體抑制劑治療腦梗塞的研究。小樣本研究顯示這類制劑還是安全的。 建議： (1) 多數無禁忌證的不溶栓患者應在卒中后盡早（最好48小時內)開始使用阿司匹林。 (2) 溶栓的患者應在溶栓24時后使用阿司匹林。 (3) 推薦劑量150一300mg／d，10天后改為預防劑量。 5、擴容、升壓 對一般缺血性腦梗塞患者，目前尚無隨機對照的臨床研究證明擴容升壓可改善預后，但對腦血流低灌注所致的分水嶺梗塞可酌情考慮擴容升壓治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發癥。 6、中藥治療 動物實驗已經顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用， 以及具有神經保護作用。臨床經驗也顯示對缺血性卒中的預后有幫助。但是，目前沒有大樣本隨機對照研究顯示臨床效果和安全性。 (四) 神經保護劑 已經進行了許多試驗和臨床研究，探討了各種神經保護劑的效果。目前除胞二磷膽堿外，鈣通道阻滯劑、受體拮抗劑、谷氨酸鹽拮抗劑、GABA激動劑、，氨基乙酸拮抗劑，神經營養因子、神經節苷脂、過氧化酶抑制劑在動物試驗有一定效果，但臨床療效尚無定論。自由基清除劑依達拉奉能抑制再灌注損傷，保護缺血組織。亞低溫可能是有前途的治療，有關研究正在進行?？傊?，使用神經保護劑可能減少細胞損傷、加強溶栓效果，或者改善腦血流，但是目前尚沒有成功的臨床研究。 （五）外科治療：頸動脈內膜切除術、動脈血管成形術、開顱去骨片減壓術。 （六）血管內治療 （七）康復治療 分型治療 在治療實施中，除了以穩定內臟功能為主的全身支持及腦保護等通用之外，各個類型的重點： 1. 大梗塞（OSCP的TACI）：抗腦水腫降低顱內壓，在時間窗（3～6小時）內符合條件者可緊急溶栓。 2. 中梗塞（PACI、較重的POCI）：時間窗內的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內壓。 3. 小梗塞（較局限的PACI、較輕的POCI）：緩和的改善腦血循環。 4. 腔隙性梗塞：改善腦血循環。 5. 多發性梗塞：按輕重情況，分別采用小或中梗塞的治療方案。 ● 腦梗塞的分期：缺血性腦損害的病理生理及生化改變呈一個動態發展過程，典型的腦梗塞在臨床上基本可分幾個階段，即急性期（1個月），恢復期（2~6個月），后遺癥期（6個月后） 分期治療 典型的腦梗塞，主要是大、中梗塞（TACI、部分的POCI及PACI）在臨床上可按病程分為三期。 急性期（1個月） 主要按分型原則治療，具體實施上基本可分為三個階段。 第一階段 （發病24小時或48小時內） 1. 3 ～６小時內符合條件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。 2. 不適于溶栓治療者，依病情病因可酌情應用降纖（克栓酶、降纖酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制劑等治療。 3. 未行或不溶栓者，應依臨床病理情況，還可酌情選用影響血壓及血容量少，作用緩和的改善腦血循環的治療，如丹參、川芎嗪、三七或銀杏葉制劑、鈣離子拮抗劑（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。 4. 改善腦營養代謝的藥物或腦保護劑，如能量制劑（ATP、輔酶A）、維生素（C、E）、輔酶Q10、硫酸鎂、胞二磷膽堿、依達拉奉、甘露醇等。 5. 抗腦水腫降低顱內壓，重癥患者可提早（24小時）應用甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白等，伴腦疝危象，宜手術減壓。 主要是抗腦水腫降低顱內壓、改善腦血循環及營養代謝的治療，基本上是第一階段的降纖、抗凝、改善腦血循環、改善腦營養的藥物或腦保護劑及抗腦水腫降低顱內壓等的措施。生命體征穩定者，應早期行康復治療。 以改善腦血循環及營養代謝為主，若無顱內高壓者可停用脫水劑。余同第二階段的方法，可酌情加用中藥、針灸的治療。 繼續及酌情調整改善腦血循環和腦保護劑的措施，注意適當選用中藥、針灸等，進行規范化的康復治療，包括認知、言語及肢體運動等功能的康復。同時防治發病因素，防復發。 基本上繼續恢復期的方案，重點在康復、針對病因及發病因素的措施，防止再發。 |
