許多研究數(shù)據(jù)表明，從血壓超過115/75mmHg起，血壓越高，伴隨的心腦血管疾病風(fēng)險越高；但是血壓過低時，會出現(xiàn)器官低灌注、缺血等心腦血管事件。
在20世紀(jì)50年代以前，人們認(rèn)為高血壓是血管狹窄后的代償，血壓升高才能使血液通過狹窄的血管到達(dá)遠(yuǎn)端的器官，因此當(dāng)時的醫(yī)生并不認(rèn)為高血壓需要治療。美國唯一一位連任四屆的總統(tǒng)羅斯福，就是在血壓高達(dá)180-240mmHg的情況下，仍被醫(yī)生告知無需治療，最終因為高血壓所致的腦出血于1945年突然去世。
1947年，在美國的弗雷明漢（Framingham）建立了世界上第一個心血管流行病學(xué)的隊列研究，招募了當(dāng)?shù)?000多名28-62歲的居民進(jìn)行隨訪。1957年，F(xiàn)ramingham研究首次報道，高血壓是冠心病、卒中等心腦血管疾病最主要的原因之一。
從Framingham研究開始，臨床醫(yī)學(xué)家和流行病學(xué)家們對高血壓進(jìn)行了大量研究。許多研究數(shù)據(jù)表明，從血壓超過115/75mmHg起，血壓越高，伴隨的心腦血管疾病風(fēng)險越高；但是血壓過低時，會出現(xiàn)器官低灌注、缺血等心腦血管事件。因此，學(xué)者們提出了“J型曲線”的假說，認(rèn)為血壓在某個合適的水平時，心腦血管疾病風(fēng)險最低，低于或高于這個水平，心腦血管疾病風(fēng)險都會增高。
但是這個合適的水平到底是多少呢？要知道，由于血壓是在動態(tài)波動中，如果平均血壓降得過低，出現(xiàn)低血壓的可能性就會增加，同樣可能誘發(fā)心腦血管事件。同時，治療高血壓的藥物固然可以降低血壓和心腦血管疾病的風(fēng)險，但降壓的幅度越大，需要用的降壓藥的種類和劑量可能越多，患者則可能面臨更多地藥物相互作用和副作用的風(fēng)險。所以在降壓治療中，需要找到藥物治療的獲益和風(fēng)險的均衡點。
大量的流行病學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)，對于基礎(chǔ)疾病不同的高血壓患者，這個最佳血壓的均衡點，并不是完全相同的。所以，降壓治療的目標(biāo)也是不一樣的。隨著臨床和流行病學(xué)研究地不斷進(jìn)展，越來越強調(diào)以患者所面臨的心腦血管疾病風(fēng)險為依據(jù)，制定個體化的治療目標(biāo)。
日前筆者去參加了第二十八屆長城國際心臟病學(xué)會議（GW-ICC），在這次會議上，預(yù)先透露了即將發(fā)表的《中國高血壓防治指南2017》的部分內(nèi)容，新的指南明確更新了中國高血壓患者適宜的降壓目標(biāo)。今天，我們和大家分享一下最新指南針對不同類型高血壓患者提出的降壓目標(biāo)。
老年人的高血壓常常以單純收縮壓升高、脈壓差大為特點。應(yīng)用降壓藥時，收縮壓和舒張壓均會有不同程度的降低，血壓控制得過于嚴(yán)格，難免出現(xiàn)舒張壓過低的情況。同時老年人往往合并多種疾病，需要服用多種藥物，嚴(yán)格控制血壓就需要多種或者大劑量的降壓藥物，有增加藥物不良反應(yīng)的可能。最新的《中國高血壓防治指南2017》建議：對于80歲以上的老年高血壓患者，建議血壓控制在150/90mmHg以下，收縮壓控制在140-150mmHg之間為宜。對于65-79歲的老年高血壓患者，血壓應(yīng)至少控制150/90mmHg以下，在此基礎(chǔ)上，如果沒有明顯的藥物不良反應(yīng)，可將血壓進(jìn)一步控制在140/90mmHg以下。
最新的《中國高血壓防治指南2017》建議，對于沒有嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病患者，血壓控制在130/80mmHg以下，更有利于降低糖尿病患者的總體心血管疾病風(fēng)險。但對于病程長、病情重、已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病患者，在既往的臨床研究中觀察到，強化降壓治療，時血壓控制在較低地水平，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，總體死亡率和心血管事件發(fā)生的風(fēng)險沒有顯著的差異。因此，對于病程長、病情重、已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病患者，仍然建議血壓控制在140/90mmHg以下即可。
慢性腎臟病患者的共同特點是腎小球濾過能力逐漸下降，一方面，高血壓會加速腎小球損傷的進(jìn)展，而另一方面損傷的腎小球分泌的激素又會加重高血壓，引起惡性循環(huán)。對于慢性腎臟疾病的患者，控制高血壓對于腎臟疾病的控制具有非常重要的意義。
既往研究發(fā)現(xiàn)，控制血壓在130/80mmHg以下，合并有蛋白尿的慢性腎臟疾病患者的預(yù)后更好。最新的《中國高血壓防治指南2017》推薦的腎臟病患者的降壓目標(biāo)和以往的推薦是相同的，即合并蛋白尿的慢性腎臟病患者，建議血壓控制在130/80mmHg以下；對于沒有蛋白尿的慢性腎臟病患者，血壓控制在140/90mmHg即可。對于已經(jīng)達(dá)到終末期腎病（尿毒癥期），需要透析的患者，血壓控制的目標(biāo)與不需要透析的患者是相同的。
不管是缺血性卒中（即腦梗死），還是出血性卒中（即腦出血），均與高血壓及血壓的控制情況密切相關(guān)。為了預(yù)防反復(fù)的卒中發(fā)作，《中國高血壓防治指南2017》建議血壓控制在140/90mmHg以下。
對于合并冠心病、心絞痛、心肌梗死的高血壓患者，一方面血壓需要控制達(dá)標(biāo)以減慢動脈粥樣硬化的進(jìn)展；另一方面，血壓也不宜過低，因為冠狀動脈是依靠舒張壓進(jìn)行灌注，舒張壓過低時可能會引起冠狀動脈缺血。所以，最新的《中國高血壓防治指南2017》推薦，合并冠心病的患者，血壓控制在140/90mmHg以下即可。
心力衰竭的患者主要會表現(xiàn)為活動量受限，活動時呼吸困難（比如憋氣或喘息），以及肢體的水腫、肺部淤血等液體潴留的表現(xiàn)。心力衰竭的本質(zhì)就是心臟這個發(fā)動機不能提供有效的動力來使血液循環(huán)。
醫(yī)生們以反應(yīng)心臟功能的“射血分?jǐn)?shù)（EF）”這個關(guān)鍵指標(biāo)，將心力衰竭分為兩種。對于射血分?jǐn)?shù)較正常范圍下降的心力衰竭患者，如果同時存在高血壓，建議血壓控制在140/90mmHg以下。對于射血分?jǐn)?shù)較正常范圍無明顯下降，稱為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者，高血壓是造成這些患者心力衰竭的重要原因，因此建議血壓控制在130/80mmHg以下，才能更有效地緩解心力衰竭。
最后，需要提醒大家的是，如果降壓目標(biāo)為140/90mmHg以下，并不是說血壓降到140/90mmHg就可以了，而是應(yīng)該<140mmhg><90mmhg，也就是血壓水平應(yīng)該在130+>
需要強調(diào)的是，即使是同一名患者，身體情況隨著時間也在不斷變化，治療的目標(biāo)和用藥應(yīng)該在動態(tài)地平衡與調(diào)整中。隨著更多地臨床研究數(shù)據(jù)呈現(xiàn)在大家面前，降壓治療的目標(biāo)也可能再進(jìn)一步調(diào)整中。所以，希望每一位高血壓患者都能夠有醫(yī)生規(guī)律的隨訪和監(jiān)控，觀察病情變化，及時調(diào)整治療，才能最大限度地降低高血壓帶來的危害。
