研讀《傷寒論》"酒客不喜甘"條文，認為"酒客病"是一種長期飲酒所致的疾病，或是指酒客患了太陽中風，臨證時應根據病情病證而論；"不喜甘"偏指甘溫，因嗜酒之人易內生濕熱，妄用甘溫則易助陽，使濕熱更甚，且甘藥易使長期飲酒者中焦壅滯，胃氣不降反升則致嘔。"酒客不喜甘"提示臨床中禁忌實為相對，應結合舌脈辨證施治。
《傷寒論·辨太陽病脈證并治》曰："若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。"桂枝湯為群方之冠，而此條為桂枝湯"三禁"之一，辨清其機理將對臨床診治疾病思路有很好的指導作用。本文基于中醫辨證論治思維，從以下方面對"酒客病不喜甘"進行論述。
1 "酒客病"之探究
"酒客"即嗜酒之人。對于"酒客病"，目前持有2種不同的看法。一種看法認為"酒客病"是一種長期飲酒所致的疾病。《諸病源候論·飲酒后諸病候》謂"酒性有毒，飲之過度，故毒熱氣滲溢經絡，浸溢臟腑而生諸病也""酒者，水谷之精氣也，其氣剽悍而有大毒，入胃則酒脹氣逆，內熏于肝膽，故而肝浮膽楊"。酒為有毒之品，其性濕熱，長期飲酒之人酒毒濕熱淫浸臟腑，故見頭痛、發熱、汗出、嘔吐等癥狀，與桂枝湯證在證候上類似。其病機為胃腑濕熱導致營衛之氣運行不利，與桂枝湯證衛強營弱之病機截然不同。《傷寒貫珠集》云："本草云：酒性熱而善上。又忌諸甜物飲酒之人。甘味積中而熱氣時上，故雖有桂枝證，不得服桂枝湯。得之則嘔，以酒客不喜甘，而桂枝湯味甘，能增滿而致嘔。"故不得予之。另一種看法則認為，"酒客病"是指酒客患了太陽中風，在應用桂枝湯的時候應考慮酒客中焦多有濕熱稽留的特點。《內外傷辨惑論·論酒客病》曰："夫酒者，大熱有毒，氣味俱陽，乃無形之物也。"嗜酒之人易生濕熱，癥見鼻紅，舌胖大、有瘀點或瘀斑、苔黃膩。而甘味藥能助濕生熱，若投之則外邪內熱膠結，以致病情復雜而病難向愈。2種看法各有可取之處，臨證應根據病情病證而論。
2 甘當分甘溫與甘寒
人有五臟，藥分五味。甘作為五味之一，能補、能緩、能和，有補益氣血強壯、緩急止痛、調和藥性、和中的作用[1]。《素問·至真要大論篇》曰"夫五味入胃，各歸所喜，故……甘先入脾"；《素問·臟氣法時論篇》又曰"脾欲緩，急食甘以緩之，甘補之"。甘為補脾藥物之主味，有甘溫和甘涼之別，陽不足者宜用甘溫之劑，陰不足者宜用甘涼之劑[2]。
"酒客病不喜甘"當更偏指甘溫。桂枝湯原方由桂枝(去皮)三兩、白芍三兩、炙甘草二兩、生姜三兩、大棗(切)十二枚，共5味藥組成。方中桂枝辛甘而溫，入心、肺、膀胱經，以其色赤又可入營血分，可解肌祛風、散寒止痛、通陽溫經、降逆下氣、活血通絡、振奮心陽；白芍味苦酸而性寒，入肝、脾與心經，可養血柔肝、斂陰和營；炙甘草味甘性溫，通行十二經，和調五臟六腑，可補中益氣、緩急止痛、協調陰陽、通行氣血、燮理諸藥、解百藥毒；生姜辛溫，入肺、脾、胃經，走而不守，可解表發汗、溫中散寒、和胃降逆、通宣脈絡；大棗味甘性平，入心與脾，入脾而益元氣，入心而生精血。桂枝、炙甘草、生姜相伍，辛甘化陽，鼓舞陽氣；白芍、炙甘草、大棗相伍，酸甘化陰，滋養陰血；生姜、大棗、炙甘草相伍，扶脾胃而建中氣，共益后天生化之源[3]。通過桂枝湯方義可知其中甘味實則為甘溫。甘溫除熱，除表熱及外熱，而嗜酒之人易內生濕熱，此時若用甘溫之藥會使內熱更熾盛，令濕熱膠結易致他變。反觀葛花解酲湯中葛花之寒，可解酒中之毒，茯苓、澤瀉之淡，可利中酒之濕，砂仁、豆蔻、木香、青皮、陳皮之辛，可行酒食之滯，生姜可開胃止嘔，神曲可消磨炙膩，人參、白術之甘，可益被傷之胃。方中多為甘寒淡滲之品，共奏分消酒濕、溫中健脾之效。可見酒毒者可適當使用甘寒淡滲之品，使邪有出路，達到健脾利濕之功，而妄用甘溫則易助陽使濕熱更甚，長此則病未瘥而釀生他變。
3 甘藥多壅易致嘔
甘味者多歸脾胃經，入于中焦。《靈樞·營衛生會》曰："中焦……此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身。"中焦脾胃腐熟、運化水谷，化生氣血。脾胃受病，升降乃要。葉天士認為，"脾陽宜動則運，溫補極是而守中及膩滯皆非。脾陽不主默運，胃腑不能宣達，流脾降胃，令其升降為要"，"腑病以通為補，與守中必致壅逆"。《本草綱目·草部》曰："甘者令人中滿；中滿者勿食甘，甘緩而壅氣，非中滿所宜也。"而長期過量飲酒者，濕熱有毒之邪蘊結中焦，脾胃乃傷。脾胃運化失司，升降功能失常，脾不能升清，胃不能降逆，此時若用甘藥則中焦壅滯，胃氣不降反升則致嘔。
《內經》提出"寒者溫之，熱者清之，塞者通之，壅者散之"。對于壅滯中焦之虛證宜補中兼通，使補而不滯；而對于實證者則宜以通為用，以氣機升降功能為度。
4 "酒客病不喜甘"的指導意義
4.1 禁忌實為相對：
桂枝湯在《傷寒論》全書所載的方劑中占四分之一，而后世對桂枝湯及桂枝湯化裁應用極為廣泛。所謂酒客不得用桂枝，原意仍在于"熱"字。因經常飲酒之人，多為濕熱內盛，故應用桂枝湯應審慎。但桂枝湯對于酒客并非絕對禁忌，近代陸淵雷曾用桂枝湯加解酒之品治療酒客太陽中風，收到了很好的療效，這便是酒客并非一定不能得甘的很好的佐證。因酒客之人不一定均為濕熱壅盛的體質特點。《臨證指南醫案·痿》中提到："素飲必有濕熱。"臨床上大多數酒客為濕熱體質，因酒性濕熱，嗜酒者則易濕熱壅盛，外邪入里，內外相合而發病。但長期嗜酒之人中氣虛損或寒偏盛者亦不少見。《臨證指南醫案·腫脹》曰："夫酒客之濕，皆脾胃陽微不運，致濕邪凝聚，氣壅成脹。"嗜酒之人因酒多谷少，日久損傷脾胃，致使中氣虧虛、脾陽不運。治療此類酒客病時便應顧忌中陽，不可因熱即用寒涼藥物；酒客胃氣素薄，不可因暑濕客邪而一派消導，并雜以辛散苦寒，致胃傷殘[4]。若是治療時未充分考慮體質特點過用苦寒藥則會使中陽受損，此時便不可拘泥于"酒客病不喜甘"，但此時若用甘藥應以甘淡為主，忌甘膩滋滯之品，應根據體質差異，因人制宜，靈活辨證[5]。由此可見，只有對酒客的體質特點深入了解，才能在辨證施方時恰到好處。
4.2 結合舌脈看本質：
《傷寒論綱目·卷四·嘔吐》曰："酒客脈浮汗自出。似風傷衛。實非風傷衛。然酒客汗自出。脈數而大則有之。未必浮也。浮則為風傷衛矣。"《傷寒來蘇集·傷寒附翼》中提到，桂枝湯"為仲景群方之魁，乃滋陰和陽、調和營衛、解肌發汗之總方也。凡頭痛發熱惡風惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經，不論中風、傷寒、雜病，咸得用此發汗。若妄汗妄下，而表不解者，仍當用此解肌。如所云頭痛、發熱、惡寒、惡風、鼻鳴干嘔等病，但見一癥即是，不必悉具，惟以脈弱自汗為主耳"[6]。桂枝湯主治病證以浮脈和各種虛脈為主，提示病位以表證為主，病性以虛證為多。而舌苔以膩苔、滑苔多見[7]。而酒客者，里濕素盛，外邪入里，與體內濕邪膠結，臨證多見濡緩和滑脈，舌苔以膩苔、厚苔為多見。可見酒客病在病機上與桂枝湯證有顯著區別。病證有相似之處，只有四診合參，真正透過疾病表象才能看到本質，從而有效施治。
利益沖突申明 所有作者均聲明不存在利益沖突
參考文獻
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