先說歷，“歷（歷）者，過也，從止厤聲”，“歷”字的本意與腳有關，表示用腳行走經過的意思，后來又衍生出“盡、遍”的意思。這里的“歷”與“歷節病”的“腳腫如脫”有很大的關系，我們在金匱開篇就講過“風中于前，霧傷于上，濕傷于下”，故濕氣傷人多從下起，其表現也多以人體下部疾病為主。“節”就比較好理解了，“節”就是關節的意思，因為人體的關節不如其它地方有致密的肌腠包裹保護，所以風寒濕痹特別容易傷及人體的關節，同時“歷者遍也”，“歷節”也有全身多處關節遭受風寒濕侵襲的意思。上一篇我們講了中風病治，在《金匱要略》中中風與歷節實為一篇，這其中是蘊含深意的。按道理來說風之為病在《傷寒》中多有涉及，而濕痹也在“痙濕暍”專題中專門講過，為什么仲景要開一個“重復”的篇章呢？在《金匱·中風論治》中我談到由于身體本虛，遭受四時不正之風，故而氣道阻滯，營衛不通，經絡不用。其治關鍵在“虛”字立法，所以仲景用方以四君四物補氣血為上，次祛風邪。歷節病亦同理，由于肝腎不足導致營衛虛弱不能通達四末，或遭受風寒濕痹，或水入皮膚，或飲食不節。導致濕氣困阻三焦，或困阻上焦心陽蘊癥而成黃汗，或困遏中焦脾土而成濕熱，或下注腳膝而成關節腫大。這與之前講的濕痹各有異同，同在于邪氣相同，均為風寒濕痹，因此我們可以看見在桂芍知母湯中仍然有甘草附子湯的架構；異在于歷節與中風一樣，也是由于本虛導致的，因此仲景專門將中風與歷節病放在了一起。中風病的本虛之處在于絡脈之血虛，而歷節病的本虛之處在于肝腎，由于肝主筋，腎主骨，肝腎虛則筋骨屈伸不利，因此歷節病的立法全在于“去濕痹，通營衛，補肝腎”九字上。其中疼痛掣痛為寒以烏頭湯立法；腫滿如脫為濕以桂枝芍藥知母湯立法，臨床多見于類風濕關節炎。寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心。歷節黃汗出，故曰歷節。這句條文是仲景從脈象上對歷節的定義，屬于我們前面講的以脈言病機的仲景語言系統。所以沉與弱并不是說所有的歷節病都是沉弱脈，其意在說明歷節病的病機是肝腎不足，進而營衛氣虛，難以循行營養周身筋骨。在此基礎之上，由于外感邪氣，如在出汗后洗澡，導致風寒濕痹雜至侵襲人體的筋骨。“汗出入水中，如水傷心。歷節黃汗出”的解釋仲景放在了下一條條文。該條文解釋的是黃汗出的問題，趺陽脈位于足背最高點動脈處，為足陽明胃經之所過，主要候的是胃氣有無。從條文可以看出，趺陽脈處于一個實的狀態，通常來說胃氣足即代表著正氣足，是好事情，但過猶不及。五色之中，黃為土色，如果人體濕熱長期郁閉，就會產生發黃的表現，此即《傷寒》中陽明太陰發黃之證，陽明太陰被濕邪困痹，濕不得出，故內迫為身黃。但本條文中明言“浮則汗自出”，這即是與陽明太陰之黃的鑒別之處。此處汗能出，故病位不僅在陽明，還在少陰。濕土郁閉，則現身黃，營血郁閉，則現汗黃，以汗為心液之故。故總綱中有言“汗出入水中，如水傷心”，即汗出之時，濕邪內入腠理，又汗為心液，故濕邪通過影響人體汗液之出入，進而影響心陽之發揮周身，營血脈道郁閉，即現為黃汗。少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣。少陰即位于足內踝的太溪動脈，主候腎氣。這里同樣是仲景以脈來言病機，少陰脈浮而弱即是脈空按之無力的表現，說明腎的能量不足。其中浮代表了病機，弱代表了正氣的強弱，浮為風，弱為血少不能搏起。風邪傷及了人體的血分，從而出現了骨節疼痛的表現，這里風邪代指風寒濕三氣之邪。腎氣不足，兼有風邪，風血相摶，為歷節病的主要病因病機之一，營血弱，不足以抵御邪氣，則寒濕與營血相摶化為濕與瘀，導致關節疼痛伴有刺痛感牽拉感。盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致。上面說的是本虛之人在外感邪氣之后導致的歷節病，還有一種情況在古代不甚多見，在現代卻十分多見。即體質不虛之人，由于長期飲食肥甘厚膩，缺乏運動，從而導致體內濕氣積聚的“假虛”。你說胃口不好吧，趺陽脈充盛異常，易饑易餓；你說缺乏營養吧，頓頓都是大魚大肉；你說吸收不好吧，身上沒少長肉。但就是這樣一個能吃能睡看著壯實的人，一動就累，一動就喘，整天都困乏自覺勞累異常，長此以往，就出現了現代所謂痛風等諸多關節癥狀。仲景對于這樣的人，就用“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致”來形容。味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄；咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰斷泄。榮氣不通，衛不獨行，榮衛俱微，三焦無所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨足腫大，黃汗出，脛冷。假令發熱，便為歷節也。這段話是我自作主張把下文移上來的，原因就是從行文看仲景在補充論述兩種不同的病因中的飲食病因，前者為本虛外寒邪氣，后者為飲食厚膩，內生濕積、阻滯營衛運行。需要指出的是，這段條文的價值在于告訴我們并不是所有的飲食不健康都會導致歷節病，一定是有過食酸咸、導致肝腎虛損導致的營衛不和、濕氣占位的情況，才能稱為歷節病。所以看似與前之外感不同，但實際上仍是由于肝腎不足引起的。關于酸與咸的問題，我在輔行訣專題中專門討論過，在輔行訣中，辛是補肝的，酸是瀉肝的，原因在于酸是補肝之體，辛是補肝之用，所以如果在肝氣正常升發情況下過食酸味就會導致收斂太過，肝主爪甲，從而導致筋之屈太過、而伸不利。同樣的道理，咸是入血分的，輔行訣認為咸能補心，人吃太咸想喝水，從中醫的觀點來看實際上就是陰液中血的成分多而水少了，所以腎需要飲水來自救，同時咸又能軟堅，腎主骨，過多軟堅的藥就容易導致骨痿。所以過咸與過酸都會導致肝不能升發、腎不能收藏，肝主疏泄，腎主收藏，就好像植物通過光合作用吸入二氧化碳并釋放氧氣，現在吸入與釋放的功能俱受損，對應于植物就枯萎了，對應于人則導致營衛不運而枯泄。營衛不運的結果就是氣血不能外散敷布周身四末，四肢關節內無所營，外無所衛，正所謂“邪不空見，終必有奸”，空的地方沒有正氣流行，邪氣就自然補位，這里的邪氣主要就是濕氣。諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。桂枝四兩 芍藥三兩 甘草二兩麻黃二兩 生姜五兩 白術五兩知母四兩 防風四兩 附子二枚（炮）右九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。腳腫如脫，是使用桂芍知母湯的主癥，因其有濕氣下注，頭眩乃是清陽不升，短氣是腎虛不能納氣，蘊蘊欲吐為中焦有濕之象。羸就是虛，不太好理解的是“魁”，其字徐本作“尪”，為跛的意思，葛洪《抱樸子·遐覽》篇中有“他弟子皆親僕使之役，採薪耕田。唯余尫羸，不堪他勞。”尪者跛也，尪羸就是瘦弱是意思，尪作身體虛在古語中其實很常見，如尫頓、尫弱、尫悴、尪瘵等等，所以“魁”作魁梧講肯定不行，當為錯字。該方的結構為桂枝湯+甘草附子湯，因為肝腎失司，導致的營衛不運，故用桂枝湯來調和營衛，中焦有濕，蘊蘊欲吐，故去大棗之滋膩。除此之外桂枝尚與附子、白術構成甘草附子湯以解關節之風寒濕痹，用來去里之風寒濕痹。另用麻黃用來開表，用防風祛在表之風，知母清解氣郁之熱，此外知母還有利水的功效。有人說為什么沒有補肝腎的藥，其實在仲景的方藥體系里面，補藥是很少的，無非就是人參、大棗。這是仲景和現代中醫在思維上很大的差別。道理很簡單，只要人體邪氣去了正氣恢復運轉，喝點靡粥慢慢就養起來了。相反，如果人體正氣沒有恢復，這邊插著呼吸機那邊輸著營養液，無非還是續著一口命，只要機器一停人體隨時完蛋，可況地黃、枸杞、黃精能比西醫的純營養液差遠了？所以中醫的補根本不是這個思維。這里的白術劑量和甘草附子湯原方相比，從原來的二兩增加到了五兩，我們在中風篇章中講了一個方子叫近效術附子湯，治療“風虛頭重眩，不知食味，暖肌補中，益精氣”實際上這里也蘊含了這個方子的框架，其本質就是通過祛風寒濕來恢復正氣，水濕沒有了，土就不會去克腎，腎陽溫煦了，肝木自然能升發，這就是仲景的補肝腎。后世有獨活寄生湯，方用獨活、黃芪、細辛、防風、秦艽以祛風，當歸川芎、白芍、熟地、肉桂以調和營血，茯苓以祛濕，桑寄生、牛膝、續斷、杜仲來補肝腎，法其實是相同的。另外濕痹中的桂枝附子湯條文中脈是“浮虛而澀”，雖然脈也是空的，但卻是在祛邪的同時補里虛；而桂芍知母湯的脈是“沉而弱”的，是在補里虛的基礎上兼祛風寒濕痹，而且桂芍知母湯的濕氣更重，取汗法則難以完全奏效，因此在發汗的基礎上又加了涼潤藥，正如張錫純言“蓋人稟天地之氣以生，人身之氣化即天地之氣化，天地將雨之時，必陽氣溫暖上升，而后陰云會合大雨隨之。黃芪溫升補氣,乃將雨時上升之陽氣也；知母寒潤滋陰，乃將雨時四合之陰云也。二藥并用，大具陽升陰應云行雨施之妙。”水下則濕隨小便而去。臨床中見身體瘦弱骨節疼痛不得屈伸，均可用此方化裁。麻黃 芍藥 黃芪各三兩 甘草（炙） 川烏五枚（?咀，以蜜二升，煎取一升，即出烏頭）右五味，?咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，內蜜煎中，更煎之，服七合。不知，盡服之。甘草附子湯與烏頭湯在立法上很相似的，都是走表的藥與走里的藥相互配伍，使藥力達到筋骨的層次。只是烏頭湯的層次會更深一些，寒濕邪更加明顯，且關節伴有明顯的變形，因此換附子為烏頭。烏頭為附子之母根，負責給附子提供能量，所以相較而言，附子蘊含的能量更多，能夠溫補陽氣，而烏頭則破寒之力更強。由于破寒之力太強，因此需要用蜜來監制，法用天然蜜兩碗煎烏頭成一碗，然后把另外四味藥煎煮好后的湯液（去滓）與烏頭蜜兌在一起再次煎煮。四味藥中的芍藥、甘草為芍藥甘草湯，主要解決解肌肉僵急拘攣的問題，麻黃用來開表通營分，這里麻黃的一定要到位，因為烏頭之性守而不走，且沒有補的作用，所以必須借助麻黃的力量來輸布周身。就好像煎餅果子，綠豆面下去之后必須用刮板給攤開，不然就會糊成一團，麻黃就是其刮板的作用。按理講當用桂枝與芍藥搭配來調和營衛，但麻黃與烏頭已然兇猛，再用桂枝恐不能受，因此不用桂枝以免過汗，而用黃芪來實表，同時黃芪有流通三焦的作用，用以治療“三焦無所御”。臨床脈沉而弱，關節疼痛劇烈不能屈伸，伴有骨節的不同程度變形，均可化裁使用之。礬石二兩，右一味，以漿水一斗五升，煎三五沸，浸腳良。由于古人多穿草鞋或布鞋，因此濕氣最易從腳侵襲人體，如果恰好該人肝腎不足，就會出現頭暈眩、蘊蘊欲吐、心悸等類似沖心之象。之前我們講侯氏黑散的時候說該礬石用的是皂礬，而這里恰好用的是白礬，以白礬最能燥濕，外用尤有殊效，因此用白礬煎湯浸泡以治濕氣初下注之癥。干地黃八兩 山茱萸 薯蕷各四兩 澤瀉 茯苓 牡丹皮各三兩 桂枝 附子（炮）各一兩 右八味，末之，煉蜜和丸，梧子大，酒下十五丸。日再服。所謂桂附地黃丸，可能在寫這篇文章之前大家尚屬于一個懵的狀態，因為我們對它的理解還停留在補腎陰腎陽的基礎上。實際上它的病機就是我們今天講的由于肝腎不足本虛，加之外感濕邪所導致的營衛不運。所以方用桂枝與山茱萸（代替芍藥）來調和營衛，地黃薯蕷來補肝脾腎，茯苓澤瀉來祛濕（代替白術），牡丹皮來去血分熱（代替知母），附子用來祛寒濕痹。法實際上與我們講的都是相同的，只是作為丸劑，補益的力量更大一些，相當于中風篇中白術附子湯的純補之法。
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