上期我們討論了苓桂術甘湯方證，簡單的回顧一下：氣上沖并見胃部停水而造成的眩暈者，苓桂術甘湯主之。胃中停飲伴隨氣上沖，向上影響頭腦而出現頭暈目眩，或沖上胸部而出現胸肋之滿，短氣，肋下通等，或胃部逆滿，或有小便不利等癥狀表現，在治則上用桂枝甘草降氣上沖，用茯苓白術利尿祛水。今天我們來討論另外一個以頭暈為主證的真武湯證。
第82條：太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。
解讀：太陽病本應發汗，汗出不解，這是由于里有水飲的原因，故而其人仍然發熱。發汗而激動里水，逆于心下而悸動，上沖頭腦而頭眩暈，動及經脈，且陷入了陰證，則身瞤動，振振搖欲擗地。上期我們討論的苓桂術甘湯方證很相似，也有經脈動惕，振振搖之癥，但并未如本方證身瞤動，振振欲擗地，此為虛衰之征，前者為陽，后者為陰，請注意區分。
另外，同為發汗而激動水飲而之病，未陷入陰證，還有桂枝去芍藥加茯苓白術湯。第28條：服桂枝湯，或下之，仍頭項強通，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂（芍藥）加茯苓白術湯主之。
“頭項強通、翕翕發熱”，表證仍在，無桂枝無以解，《醫宗金鑒》認為當是去芍藥之誤。其人有桂枝湯證，應當汗自出，今卻無汗，心下滿微痛，又好像有里實證，但里實小便當利，今卻小便不利。所以條文開頭即言服桂枝湯，或下之，當為醫者之誤，因為方證不對，所以病仍然存在。此病的主要矛盾點應該是小便不利，里有水飲，水飲伴隨氣上沖而逆于上，出現心下滿微痛，里氣阻塞，表失通透，故而看起來像桂枝湯但無汗，必須加茯苓白術利其小便，再以桂枝去芍藥湯治逆滿解其外。胃有停飲，里氣阻塞，表氣不能通透，如果不祛水，表證必然不能解，如果強發其汗，悸動水飲，變證百出。對于第28條的內容，是去桂還是去芍藥有著不同的見解，大家可以去查詢相關資料去了解，此次不做討論。
第316條：少陰病，二三日不已，至四五日，腹疼，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或不利，或嘔者，真武湯主之。
解讀：少陰病，當用桂枝加附子湯或麻黃附子甘草湯微發其汗，但是服藥后未解，又過了一兩天，出現腹痛，自下利的里虛寒證的表現，由于小便不利，四肢沉重、疼痛，這都是水氣造成的，因此只用麻黃附子甘草湯是不能解表的，以及自下利都與內有蓄水存在關系。有水氣逆于上則或咳，或嘔，水氣迫于下則小便或利，或不利，宜真武湯。
條文中，同時提及小便不利以及小便利兩種癥狀表現。其中小便利，可以理解為小便急迫，是指其人閉不住尿，是由于膀胱括約肌收攝能力出現了問題，屬于陰性癥狀表現。
真武湯不但能治療小便不利、眩暈、振振搖、肉瞤、欲辟地的情況（第28條），也能治療里有停飲有下利的機轉（第316條）。這個方證中停飲證是主要矛盾，而表證是次要矛盾。另外，聽老師講，真武湯證中的下利癥狀，有將近一半的患者表現為五更瀉。因此對于五更瀉，可以考慮是否有真武湯證的可能性。
對于有表證但又水飲者，不能僅僅發汗解表，也不能僅僅祛水，而需要解表的同時利尿祛水。外邪內飲的方證有我們上面提及的桂枝去桂（芍藥）加茯苓白術湯，此為陽性證。而真武湯則為陰性證，屬于少陰太陰合病。
真武湯方劑組成：茯苓、芍藥、生姜各三兩，白術二兩，炮附子一枚。與附子湯僅有生姜、人參一味之差，故主治也略有不同，附子用量減少，且無人參，故治虛寒的能力較弱，但有生姜則能治嘔逆同時解表。因此真武湯主治表陰證并由水飲上逆，見眩暈、悸動、身瞤、振振搖欲摔倒等癥狀者。
圖、真武湯證
我們同時也看一下附子湯證的一些條文，以配合我們深入鑒別和理解。附子湯方劑組成：茯苓三兩、白術四兩、芍藥三兩、人參二兩、附子二枚。附子以溫陽，合以茯苓白術以祛寒飲并解痹痛，復用人參補胃氣之虛，芍藥緩拘攣之痛，故治療里虛寒而有水飲或濕痹痛者。
第304條：少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當炙之，附子湯主之。
解讀：少陰病一二日，或傳半表半里，或傳里，其人口中和，不干不苦無熱，而且背部惡寒，當為里虛有寒飲的癥狀反應，但是還未出現嘔吐下利之癥，可以通過針灸之法，并以附子湯以溫補利水，提前阻斷病情的發展。背部惡寒陰證和陽證均可見，其口干燥或口中和是其主要鑒別點，對于辨證甚關重要，請重點關注。
第305條：少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。
解讀：手足寒而脈沉，此為陰證，陰寒在里，則出現身體痛、骨節疼，當是濕痹的結果，而非風水在表的結果，故用附子湯主之。此為附子湯的正證，治療寒濕痹痛而脈沉者，胃虛有寒飲，小便不利、身疼痛、骨節疼或腹部痙攣痛，多屬于此方證，尤其是下肢拘急痛、屈伸不利而脈沉者，捷效有驗。
最后，我們來分析胡老的一個病案，以加深對真武湯證的理解和認識。
王某，女，75歲。1964年8月20日初診，尿頻、遺尿、淋漓不盡三個月。1963年3月曾患尿急、尿痛、尿頻，診斷為“膀胱炎”，用抗生素治療而愈。今年5月又出現尿急、尿頻、尿痛，又用抗生素治療而療效不佳，因長期口服西藥，出現食欲差、惡心、頭暈等癥，而求中醫診治，曾服木通、車前子、黃柏、益智仁、桑鏢峭、熒實等而未見明顯效果。
現癥：尿頻、遺尿、淋漓不盡，小腹麻木脹痛，心悸，頭暈，腰酸痛，惡心，納差，惡寒，四逆，苔白潤，舌質淡暗，脈沉細遲。辨六經為少陰太陰合病。辨方證為真武湯證：制附子9g，生姜9g，茯苓9g，白術9g，白芍9g。結果：上藥服一劑，惡心、頭暈已，食欲改善，小便頻減，服三劑，諸癥皆已。
圖、真武湯方證
從刻下癥狀中看，小便不利、里虛寒（惡心、納差、苔白潤、舌質淡暗）考慮里虛寒而有停飲；水飲上逆而出現心悸、頭暈；水飲逆于中而出現惡心；水飲迫于下而出現小腹麻木脹痛、腰酸痛。又見惡寒、四逆等陰證表現。最后辨六經為少陰太陰合病。
然后辨方證，外邪里飲的方證有陰陽之分，此為陰證，當為真武湯證，以附子溫陽振奮機能，茯苓白術祛水飲，生姜以降逆兼解表，芍藥緩拘攣之痛。其人服用三劑后諸證已。
今天的筆記就寫到此，下次再見，如果還有下一次的話。
