痹病
作者/仝小林
馬錢子味極苦，毒性劇烈，內服當特別謹慎，中毒輕者可致四肢肌肉痙攣，重則致命。本品歸肝、胃經。可治咽喉痹痛、癰疽腫毒、跌撲骨折、風痹疼痛、面神經麻痹、重癥肌無力、結核性疾病等。
考傳統炮制方法：先將馬錢子細火微沸煮8小時，剝去外皮切薄片，晾干后又置沙鍋內細火拌炒至棕褐色；或先用水泡半月去皮切片，再用香油炸30分鐘至焦黃色，手觸即碎，研末使用。馬錢子經此炮制，毒性已失大半矣。余偶得民間醫炮制法供參考：馬錢子清水浸泡至軟，去皮切片晾干，繼以潤濕新挖黃土，置鐵鍋內拌炒至棕褐色，取出過篩研細待用。因減去久煮過程，黃土甘潤和陰陽，解百毒，尤能解火熱之毒，用之炒制馬錢子，既去燥熱火毒，又存其固有之藥性。據余觀察此法，可省藥材一半，藥力反而有增也。
《外科全生集》小金丹：馬錢子為主藥，化痰祛濕，祛瘀通絡，治流注、痰核、瘰疬、乳巖、橫痃、貼骨疽等，今之多種惡性腫瘤，皆因痰毒瘀血結滯臟腑氣血所致，馬錢子與多種活血散結，解毒攻毒藥內服外用，似有一定療效也。
新方神龍丸：以馬錢子配全蝎、穿山甲、雄黃等，用治消化道癌、鼻咽癌、乳腺癌；配露蜂房、急性子、僵蠶等，用治食道癌、胃癌、肝癌、肺癌；配蜈蚣、紫草、雄黃，研末調麻油外敷，可治皮膚癌。
《救生苦海》方：制馬錢子、山芝麻、制乳香各5錢（12g），穿山甲（炒）50g，研末每服3g，酒下，虛弱者半量服之，服后避風，治癰疽初起、跌仆損傷、風痹疼痛等。
貴州石氏跳骨丹：馬錢子、全枳實各60g，滇三七、朱血竭各7.5g，巖乳香15g。馬錢子、枳實分別用童便浸泡，每日換1次，春日泡5天，夏日泡4天，秋日泡7天，冬日泡10天。童便浸泡好后，切片烤脆，與余藥共研細末，壯年體強者每次服3g，體弱者2.1g，未滿10歲者0.9g，酒或淡酒送服。服藥后忌風，宜睡前服。孕婦忌服。
跳骨丹治跌打損傷后筋傷骨斷，能續筋接骨，骨體小者能使之自然跳攏接合，亦可用于一般傷損、風濕痹痛、拘攣麻木以及肢體癱瘓、神經麻痹等。本方破氣行積、開通經絡、活血散瘀、消腫定痛，童便浸泡則滋陰降火、止血散瘀，可減馬錢子毒性，并增其藥效。
清宮九分散：活血化瘀、力大功專，主治跌打損傷、傷筋動骨、紅腫疼痛等。仿九分散新方：土鱉蟲、全蝎、制乳香、制沒藥、生甘草、蒼術、川牛膝、麻黃、自然銅各360g，制馬錢子（傳統炮制法3000g，黃土拌炒法1500~2000g。）全部藥材混而粉碎之，分裝膠囊，每粒含藥末0.3g。
主治：①跌仆損傷。無論是否傷筋動骨，若疼痛明顯，本方可以化瘀止痛，多種骨折所致劇烈疼痛與腫脹皆可服用，每次黃酒送服3粒，每天3次。
②多種風濕性關節炎、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎，以寒痹及痛痹為表現者，服法同上。
③腰椎間盤突出癥。晚上臨睡前服5粒，黃酒加溫開水送服，此后每晚增加1粒，最多不超過10粒。若有腰痛加重或腰背部緊而發麻反應，則不宜再加藥量，藥后靜臥，不多飲水，連用2周為1療程，每1療程間宜停藥3天。若病情緩解，則每晚減服1～2粒，至3粒則不再減量，再服2～3周以固療效。
此外，若治癲癇，可用制馬錢子、丹參、石菖蒲、朱砂各20g，白礬100g，為散劑，每服1.5g，每日3次，可減常服鎮靜劑半數之量。或許與馬錢子通絡散結、祛臟腑腦絡之風濕痰毒有關。（何錢 貴州省江口縣人民醫院）
（注：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）
從痹病三個主證談用藥經驗
作者/朱良春
治痹需重劑，用法宜細究
作者/王士福
痹證實者多，虛者少；熱者多，寒者少。治痹首當分清虛、實、寒、熱，萬勿為風、寒、濕三邪所局限。初病切忌溫補，久病治風亦宜結合養血；治寒宜結合補火；治濕宜結合健脾益氣；治熱宜結合滋陰、解毒，以防爍陰耗液，熱郁化毒。臨證多從溫病治法，初病以清衛、氣之熱為主，久病以清營、血之熱為主；久病必虛，治以益氣養血。
熱痹宜大劑清熱解毒，搜剔痰瘀
熱痹初起多有發熱、口渴、脈洪大或滑數，狀似溫病邪在衛氣，伴有關節疼痛，數日后關節疼痛部位出現局部紅腫，并有灼熱感，初起多發生于踝、膝、腕、肘、肩等大關節處，其中以踝、腕最為多見。若久而不愈，即逐漸累及諸小關節。病在大關節易愈，小關節難療。治療當以疏透、清熱、解毒為法。
疏透用牛蒡子、連翹、芥穗之類，切忌過用大辛大溫之劑。如疼痛較重，舌苔白厚而滑者加獨活一味，此藥不但有疏風散濕之功，若用至60g既有鎮痛之神效又無副作用。
清熱以大劑白虎湯為主。若脈洪大者，石膏量少則120g、多則250g，此乃從《吳鞠通醫案》中治趙姓太陽痹案中悟出。其方用生石膏180g，并云：“（治痹）六脈洪大已極，石膏少用，萬不見效，命且難保。”又治一停飲兼痹案，每方生石膏用至240g之多，并云：“停飲兼痹脈洪，向用石膏無不見效，自正月服藥至十月，石膏將近百斤之多。”吳氏之言乃礪練之談。熱毒之解毒，用白花蛇舌草30g，忍冬花、藤各30g。
若高燒期已過，時而低燒，關節紅腫疼痛，此時邪已入營，當于前方中加清營之品，如生地、元參、丹皮、赤芍等。若脈細數，舌質紅絳者重用清營藥。若脈洪或滑，舌質微絳中有黃白苔者，多用清氣之白虎，少用清營之甘寒、咸寒。比如葉天士所云：“其熱傳營，舌色必絳。絳，深紅色也，初傳絳色，中兼黃白色，此氣分之邪未盡也，泄衛透營，兩和可也。”
若低熱，經多方疏透、清氣、泄營諸法久而不退者，宗張宗祥《醫藥淺說》常加山川柳一味15～20g、每獲捷效。
若病久關節疼痛紅腫，僵直難以屈伸者，此為毒熱之邪著于關節，與痰濁血相結，互阻于絡道，最為難治。于前法外，當加豁痰破血之品，并以蟲類藥搜剔絡道方可取效。清熱仍以忍冬花、藤各30g，白花蛇舌草30g，再加山慈姑10～15g，紅芽大戟6～12g，此二藥乃萬病解毒丹(又名玉樞丹)之主藥，徐靈胎贊其方曰：“此秘藥中之第一方也，用藥之奇不可思議。”
豁痰重用半夏、南星各60g，按《黃帝內經》十三方中有“半夏秫米湯”治不寐，《靈樞》謂其效曰：“覆杯則臥矣”。觀《吳鞠通醫案》治不寐每用半夏少則一二兩，重則四兩，臨證用吳氏之量治不寐數十年，取效甚捷，從未發生過副作用，可證古人早已掌握半夏鎮靜之功也。多年臨證體會，半夏不同之用量具有不同之功效，如6～12g具有和胃之功；10～20g則有降逆止嘔，化痰暢中之效；若30g以上能安神療不寐；60g以上又具有鎮痛之效。
半夏和南星二味為豁痰之要藥，觀諸傷科書治骨折諸方，多有重用南星者，深思其理，始悟古人以南星專止骨之痛，又經多年體驗，南星對各類骨關節疼痛者，多收捷效而無副作用。若蟲類搜剔絡道之藥，如全蝎、僵蠶、蜂房、蜈蚣、穿山甲等，皆可選用。臨證體會，此類蟲藥若入煎劑，影響療效，以軋細末沖服為好。若邪濁阻絡難通者，可再加麝香少許香竄通絡，以助蟲類搜剔之力。
若病久失治或誤用辛溫大熱之劑，致使關節腫大、拘攣變形而肌肉削瘦如梭狀者，最為難治。此因精血、津液被熱毒煎爍所致，治宜養血增液，滋潤筋肉關節，壯腎益精以滋下源為主，如四物、吳氏增液湯及丹溪之虎潛丸等以緩緩圖之。若關節疼痛難忍不可近者，常以張覺人《外科十三方考》所載之“五虎下西川”合小活絡丹二方加減為丸，以湯劑送服。即：
蜈蚣5條，全蝎15g，穿山甲20g，僵蠶30g，蛇30g，乳香30g，沒藥30g。
上為細末，以草烏30g煎湯。以湯泛上藥為小丸，每次服10g，效果甚好。
尚有關節腫痛低熱，并兼現堅硬紅斑加豆大或環形紅圈者，亦甚難愈，常以白花蛇舌草、銀花、山慈姑、紅芽大戟以解毒；大劑白虎以清熱；當歸、赤芍、生地、丹參、丹皮以養血活血清營；再加穿山甲、土鱉蟲以逐痰軟堅，每每收效。
此類熱痹所難醫者，以其反復也，往往此處腫痛消失，不數日他處又現腫痛。若反復一次較一次輕者，亦為向愈之兆，應囑患者堅持服藥。此癥不經數月治療，鮮有完全獲效者!
例1：劉某，女、41歲，某刺銹廠工人。1985年12月來診。發病月余，周身關節疼痛，尤以踝、膝、腕、肘為甚，痛不可近，終日號哭，行動不便，走路須人協助，踝、腕關節腫而紅熱，發熱常在37.5 C～39 ℃之間，口渴、便燥，舌質紅苔黃且厚，脈滑大。化驗：類風濕因子陽性。
觀前方多用溫燥，或服中成藥風濕寒痹片，反致病勢加重。此熱痹也。濕熱互結，著于關節，又過服辛燥，濕邪雖去而熱邪化毒，致使關節紅腫。今審癥、舌、脈乃陽明經、腑皆熱皆實，大有入營之勢，治宜先清陽明氣分之熱，通腑之實。略加營陰之藥，以防熱邪由氣入營再以復陽明陰液，并解毒之品以化其熱毒。藥以：
生石膏120g，知母30g，生大黃10g（后下），枳實15g，白花蛇舌草60g，忍冬花藤各30g，元參30g，生地30g，丹皮20g，赤芍20g。
上方服3劑后，腑氣已通，熱已退至38℃以下。疼痛弛緩、紅腫未消，此腑氣雖通、熱雖退半，但熱毒之邪已與原濕邪所化之痰濁，阻于關節絡道，非重劑豁痰及蟲類搜刮則不為功。原方去大黃、枳實，加半夏60g，南星60g，山慈菇15g，全蝎10g（軋細末吞服）。后以此方加減出入，服百余劑，共用生石膏15kg余，痊愈。化驗類風濕因子已為陰性。
寒痹并用二烏，大劑暫服
臨床常見者有二類：其一是下肢一側疼痛劇烈，不能屈伸著地，睡眠也不能臥于痛側，其痛處多由環跳穴經委中、承山下至昆侖穴，其發病誘因多由感受寒涼而起。常治以《金匱》烏頭湯加四物湯，每取捷效。取效速否，取決于川、草烏之劑量，此病機是下肢陽微又為寒邪所襲，寒凝血滯于陰絡，營氣不通所致，非大劑辛熱活血則不為功，故川烏、草烏并用各30g。
二烏皆溫經定痛之藥，而川烏之力緩而效持久；草烏則效速而不耐久，今二者并用速效而持久矣。然二烏《本草經》皆謂其有大毒，是否可用此重量?經多年臨床體會，川烏、草烏只要配伍、煎法、服法合宜，雖量大效顯且速而不中毒，用之不當即使小量也會中毒。按二烏之中毒量和有效量非常接近，古人嘗謂：“藥弗瞑眩，厥疾弗瘳”。“瞑眩”即指二烏之毒性反應。又據曹穎甫注釋《金匱》烏頭湯云：“烏頭其顆甚小，一枚約有今制三錢，五枚則可兩半矣。”重用二烏，配伍以生甘草30g，且二烏同生甘草先煎一小時，后下余藥，其毒自解。
關于服法，若二烏如上重量和煎法，其劇痛一劑即緩、二三劑痛止大半，甚至疼痛消失，或只感痛處微麻，此時即可停用二烏，加薏米30g，澤瀉20g，通草10g，以甘淡滲泄其毒，防其逐漸蓄積為害，服二三劑后再加原二烏各30g，如此反復10余劑，使寒痹散疼痛止而不傷正，多可獲愈。
觀近用二烏者，畏其大毒，輕量1～2g，重量不過15g，不敢重用，但敢久用。此正合二烏中毒之特性，小量雖僅有小毒，然久服必蓄積為大毒，又未達二烏有效之量，其后果是中毒而無效!筆者亦知其毒，二烏各30g非盲目大膽也，是以配甘草先煎以去其毒而存其效，故敢于重用而不敢久用耳!
另有下肢痛痹者，多在兩腿肩窩至小腿肌肉處，即委中以下至承山穴和承筋穴之間，以酸沉、麻木腹痛為特點，站立行走則重，臥床高位則輕。此痛與風、寒、濕、熱痹不同，多發于50歲上下之老年人。治療當以溫經散寒，養血通脈為主。以“當歸四逆湯”加劉寄奴、蘇木、土鱉蟲以助通脈之力，加黃芪20g以領諸走血藥。藥用：
當歸20g，芍藥30g，桂枝15g，細辛3g，通草3g，劉寄奴30g，蘇木30g，土鱉蟲10g，甘草10g。若兩下肢不溫者，可加附子10g。
著痹重用豁痰
病者肩臂酸痛而沉重，手指疲軟有時陣發麻感，舌苔多白滑、脈多沉滑或浮滑，多發一側，中年以上多有之。此癥若以寒、熱痹治之難以取效，此乃濕痰流注關節所致，當以燥濕豁痰為主，常用丹溪指迷茯苓丸加味，重用豁痰藥治之，每每獲效。方用：
半夏60g，茯苓20g，枳實15g，風化硝10g，南星60g，鹿銜草30g，片姜黃15g，全蝎10g。
若脈浮滑兼有風邪者，加獨活30g。此方亦治肩臂難以屈伸者。
腎虛腰膝痹痛，溫補肝腎祛痰疏風通絡
人年40以后則腎氣虛。腎主骨，腰為腎之府，故腎虛則腰痛。因乙癸同源，腎氣虛則肝氣亦虛，肝主筋，膝者筋之府，肝氣虛則膝痛。年老肝腎虛則脾之運化水濕之功亦弱，加以夙有濕邪之患于絡道，難免痰阻于關節，故老人多有腎氣虛挾頑痰阻絡之腰、膝痛癥，常于補肝腎劑中加豁痰祛風通絡之品。自制有益腎療骨刺方，用之即可緩解疼痛，常服肝腎之氣壯，骨刺可得控制而削也。藥用：
鹿銜草30g，風化硝10g，骨碎補20g，肉蓯蓉20g，桑寄生20g，山萸肉15g，半夏30g，南星30g，獨活30g，全蝎10g。
例2：邊某，男、56歲，退休工人。
夙患腰、膝痛，近日加重。上下樓兩膝疼痛，尿頻，六脈沉滑，舌淡少苔。西醫經X線檢查，診斷為腰椎、膝均有骨質增生。年過半百，肝腎之氣已早衰于下，腎虛則腰痛，膀胱虛則不約故尿頻。肝虛則膝痛。又腰為督脈所屬，督主一身之陽，故治切忌用陰傷陽。加以平日嗜酒，酒易生濕，濕聚化痰，難免濕痰阻絡，不通則痛矣。此癥肝腎之早衰，屬內屬虛；痰濕為患，屬邪屬實。故治宜益肝腎，通督脈，豁痰燥濕。處方：
鹿銜草30g，鹿角霜20g，肉蓯蓉20g，炒杜仲20g，山萸肉15g，骨碎補20g，獨活30g，姜半夏60g，制南星60g，風化硝10g。
此方服7劑痛減大半，夜尿由4次減為1～2次。后以此方出入加減服60余劑，再經X線檢查原骨質增生之處已不明顯。
分期論治，屢用達藥
（一）治痹當分初、中、末
王海藏云：“治病之道有三法焉，初、中、末也。初治之道，法當猛峻者，謂所用藥勢疾利猛峻也；······中治之道，法當寬猛相濟；······末治之道，法當寬緩，寬者為藥性平善，廣服無毒，惟能養血氣安中。”治痹亦當如此。
初期當分風、濕、寒、熱之邪，以大劑猛峻以速去其邪。中期者失治或邪未盡去者，當于祛邪猛藥中少加扶正之品，如黃芪、當歸、寄生、白術等可選用一二。若經年累月遷延不已，因邪襲經脈，運行失常，轉為虛證，特別容易引起血虛，故治當注意養血補血，以“獨活寄生湯”最為得當，中有歸、芎、地、芍四物，養血補血，此為痹證末期扶正祛邪之效方。若初期邪盛之時用之則誤。若面色?白、短氣乏力而氣虛者，本方去寄生加黃芪、續斷，名為“三痹湯”。若身體虛弱，周身疼痛而無定處，纏綿不已（化驗均為陰性），可用《金匱》“黃芪桂枝五物湯”，切莫當風、寒、濕痹治。
（二）辨痹證關節腫痛
痹證關節疼痛有腫者，有不腫者，宜詳辨之。大凡腫者較不腫者為重，若但腫痛局部不紅不熱，舌淡少苔或白滑苔者，多屬寒濕之邪流注關節；若腫甚而痛不顯者，多因于濕；腫痛而灼熱，舌質紅絳苔多黃膩或白膩者，多屬濕熱化毒之候；若關節腫大，肌肉削瘦難以屈伸者，乃濕熱化毒轉為化燥，煎耗津液精血所致，最為難治。
大凡痹證腫痛者，多因濕邪流注于經脈關節所致，因濕邪粘膩濡滯、日流注關節，濕邪越聚越粘，膠著不去，腫久不消，與頑痰死血相結，留滯難除。
治腫初期常加二妙、薏米、澤瀉之類。末期常重用半夏、南星、白芥子配逐瘀之土鱉及蛇、蝎蟲類搜剔絡道。此外，亦常用劉寄奴30g，蘇木30g，此二藥為消骨腫之效藥，且有活絡、止痛之功。
（三）痹痛用藥
痹證之痛是因風、寒、濕、熱之邪所致之關節骨痛。乳香、沒藥是治因撲跌損傷血腫而痛者。元胡、川楝是醫氣滯血而痛者。五靈脂、蒲黃是療血瘀血滯而痛者，專主下焦。瓜蔞、薤白專主上焦胸痹氣滯之痛。丹參、檀香專主上焦氣滯血滯之痛。上藥雖皆屬止痛，但用于痹證骨痛則藥不對證，故效不確切。用半夏、南星各60g，再隨癥配伍，確有止痛之效，若量小亦無效。其配伍為：
以風濕之邪為主者，配獨活30～60g；以寒邪為主者配桂枝10～20g。患痛痹一側腿痛劇烈，又不耐二烏者，常以半夏、南星各60g，配桂枝15g，止痛效果甚佳。
以熱邪為主者，配大劑白虎湯。若腫而痛者配全蝎10g，蘄蛇20g，劉寄奴30g，腫痛無論新久，10數劑即可消腫止痛大半。
（四）藤類引經藥之運用
治療痹證，因病變部位常在四肢關節處，為了引藥力達到病所，以提高療效，方中可加藤枝類藥物。如：
絡石藤：通絡祛風，善通絡中之滯，肝腎虛之風濕痛痹者最宜。
青風藤、海風藤：二藥均可祛風濕、通經絡，治風濕痹痛。前者以鎮痛之功最顯，且有止癢之效。后者擅治絡中之風，游走性疼痛。
忍冬藤：具清熱解毒之功（比忍冬花較勝），又專主絡中之熱毒，故善治熱痹腫痛。據張山雷《本草正義》云：“今人多用其花，實則花性輕揚，力量甚薄，不如枝蔓之氣味俱厚，古人只稱忍冬，不言為花，則并不用花入藥。”
雞血藤：功能通絡舒筋、活血補血。專通絡中血，故用于婦女及血虛者最宜。
伸筋藤：功能舒筋活絡，清熱利濕。主治風濕筋骨疼痛，腰肌勞損。筋急肉痛者可選用。
天仙藤：祛風濕，通經絡，化水濕，消腫止痛。凡風濕痹痛兼有水濕而腫者最宜。
絲瓜絡：通絡祛濕，專祛絡中之濕。
桑枝：能通絡清熱舒筋，利關節，引諸藥之力達于四末，為療四肢疾患之主要引導藥。
