今天
陽(yáng)明病里熱病勢(shì)是傷寒病因在胃腸引起的陽(yáng)性抗御過(guò)程。在此過(guò)程中，胃腸的功能亢進(jìn)代謝增高，大量的物質(zhì)交換產(chǎn)生的高熱要經(jīng)由循環(huán)傳遞到體表調(diào)節(jié)。因而脈象洪大滑數(shù)，證見身熱惡熱汗出而渴，傷津則煩渴欲飲水?dāng)?shù)升口舌干燥。這表現(xiàn)為里熱的病理趨勢(shì)。
里熱病勢(shì)過(guò)程中如失治或因汗出多亡津液則結(jié)腸干燥結(jié)為硬屎則進(jìn)入下奪病勢(shì)過(guò)程。里熱與下奪是相連的兩個(gè)過(guò)程。下奪病勢(shì)的前一階段即里熱病勢(shì)，并不是經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)者的所謂經(jīng)病腑病。
1、“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”
本條證是太陽(yáng)病發(fā)汗后轉(zhuǎn)變陽(yáng)明階段，服桂枝湯并非誤治，因邪氣太盛不為汗解而傳變陽(yáng)明。大汗出后因煩渴不解即大煩熱大渴引飲。顯然是汗出多傷津液而邪熱盛于里。脈洪大表明功能亢進(jìn)、體液充實(shí)，代謝增高。洪脈為實(shí)之脈象，表明心臟張縮有力，排血量充足。這一循環(huán)狀況是為調(diào)節(jié)胃腸組織的高熱而出現(xiàn)的。因里熱需經(jīng)由血液循環(huán)帶到體表組織，體表組織一方面以溫差散熱調(diào)節(jié)過(guò)高的體溫，這是身熱惡熱的機(jī)理。另一方面是以排汗來(lái)調(diào)節(jié)體溫，這是身熱汗自出的機(jī)理。由于發(fā)熱汗出導(dǎo)致體液的大量消耗，這是大渴引飲的成因。由于邪熱盛于胃腸所以成里熱之勢(shì)。因其勢(shì)而用白虎湯清里熱，加人參以生津止渴。清熱在 于通腸利便以祛邪外出。
“白虎加人參湯方：
知母83克 石膏223克 甘草28克炙 粳米200毫升 人參42克
上五味，以水2000毫升，煮米熟，湯成去滓，溫服200毫升，日三服。”
本方為清泄里熱生津止渴之劑。方中知母苦寒治消渴熱中，補(bǔ)水、瀉火，多服令人泄，能通腸利便。石膏辛寒，除胃肺之熱，胃腸中結(jié)氣，治大渴引飲，壯熱皮如火。本方以知母為主，合石膏以加強(qiáng)清熱止渴之效能。只因其能清里熱所以才能止渴生津。只因其能通腸，使腸胃之病理物質(zhì)得以排除，所以才能清熱。本方雖為清熱之峻劑，但寒而不凝，通而不瀉，清熱生津寓于祛邪之中。甘草通血脈益津液，緩病情與藥性之急迫。粳米煮汁益胃以助津液。加人參健胃氣生津液。白虎湯證凡大渴不解的皆加人參以生津。
本方注家多以石膏為君藥，但按仲景方劑體例，以方中首列藥物、用量最大、最切病理的為君藥。方中知母比石膏更符合這三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。知母應(yīng)為君藥。
2、“傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。”
本條是太陽(yáng)病經(jīng)吐下后七八日不解而傳變陽(yáng)明。“熱結(jié)在里”一句指煩熱而大渴飲水。“時(shí)時(shí)惡風(fēng)”是因多汗時(shí)體溫散失多而有惡風(fēng)之感，決非太陽(yáng)發(fā)熱惡風(fēng)之證，“表里俱熱”一句指身熱煩渴而言，并非發(fā)熱惡寒之表證。此證是里熱傷津，所以主以白虎加人參湯。
3、傷寒無(wú)大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。”
本條“無(wú)大熱”是身無(wú)大熱，并非里無(wú)大熱。因時(shí)時(shí)排汗所以身無(wú)大熱。排汗多，體溫散失亦多所以背微惡寒，與上條時(shí)時(shí)惡風(fēng)相同。惡寒在多汗之時(shí)、惡寒限于背部，與太陽(yáng)表證有所不同。太陽(yáng)惡寒在無(wú)汗之時(shí)。燥渴心煩而知里熱。自是陽(yáng)明里熱病勢(shì)。
4、“傷寒脈浮，發(fā)熱無(wú)汗，其表不解者，不可與白虎湯。渴欲飲水無(wú)表證者，白虎加人參湯主之。”
脈浮發(fā)熱無(wú)汗惡寒，為太陽(yáng)表證，胃腸無(wú)熱可清，所以不可用白虎湯。必身熱惡熱汗出而渴欲飲水，是熱已入里，表證已罷，主以白虎湯或加人參清里熱而生津止渴。渴欲飲水是里熱的表現(xiàn)。此條指示表不解禁用白虎湯。必有里熱的見證無(wú)表證的才是白虎湯的適應(yīng)證。
5、“傷寒脈浮滑，此為表有寒、里有熱，白虎湯主之。”
浮滑為陽(yáng)明脈象。滑為“陰氣有余”。因里熱而經(jīng)血沸騰，血流加速，表現(xiàn)了功能亢進(jìn)，體液充實(shí)的病理狀況。在脈浮滑的基礎(chǔ)上，表有寒里有熱是真熱假寒。表有寒指體溫略低于正常情況，里有熱指脈浮滑，口舌干燥，苔黃尿赤，惡熱口渴等證。此條提示據(jù)脈象反映的本質(zhì)來(lái)識(shí)別表寒的假象。
6、“傷寒脈滑而厥，里有熱也，白虎湯主之。”
此條與上條文理相同。厥是手足逆冷，但脈滑是功能亢進(jìn)體液充實(shí)的脈證，表明陽(yáng)性病的本質(zhì)情況。雖有手足厥逆亦是假寒，可根據(jù)脈滑而知里熱，厥為熱厥。即所謂：“厥深熱亦深，熱微厥亦微。”如為寒厥，必伴有脈沉微細(xì)，舌白不渴，小便清白等證。熱厥證，清其熱厥自復(fù)。凡于熱厥之證當(dāng)參考其厥前表現(xiàn)及伴發(fā)其他脈證。
“白虎湯方：
知母84克 石膏224克 甘草28克炙 粳米120毫升
上四味，以水2000毫升，煮米熟，湯成去滓，溫服200毫升，日三服。”
（以上內(nèi)容選自《說(shuō)白傷寒論第五講》）
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