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作者/趙紹琴 ⊙ 編輯/王超 ⊙ 校對/炳程、黨衛(wèi)閣等
導讀：提起“汗法”，我們常常會想到用麻黃、桂枝這樣辛溫發(fā)散的藥，強令出汗而逼邪外出。趙老本文就說了溫病學中“在衛(wèi)汗之可也”的“汗之”并非必使出汗，而是用辛涼清解的方法起到宣散郁熱的作用。文中有溫邪上犯的不同階段的不同用藥指南，值得好好讀讀。(文末有趙紹琴談火郁證的好文，點擊閱讀原文查看)
談談我對“在衛(wèi)汗之”的認識
一般溫病初起，邪在肺衛(wèi)，當用辛涼輕清解表。葉天士在《溫熱論》中早有“在衛(wèi)汗之可也”之明教，但其所謂“汗之”并非應用汗法之意。現(xiàn)就“在衛(wèi)汗之”談談個人的認識：
一、對“在衛(wèi)”的認識
溫邪初感，自口鼻而入，即葉天士所謂“溫邪上受，首先犯肺”，而肺主氣屬衛(wèi)，所以溫邪郁于肺衛(wèi)均稱為在衛(wèi)，亦即衛(wèi)分溫病。吳鞠通在《溫病條辨》中論述衛(wèi)分證時說：“太陰之為病，脈不緩不緊而動數(shù)，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛，微惡風寒，身熱自汗，口渴，或不渴而咳，午后熱甚者，名曰溫病”。從脈象上來看，衛(wèi)分證脈不緩不緊而動數(shù)，其既不同于太陽中風，亦不同于太陽傷寒。
其實衛(wèi)分證的一般證候是：發(fā)熱微惡風寒，無汗或少汗，咳嗽，咽紅或痛，口微渴，舌邊尖紅、苔薄白，脈浮數(shù)。
應如何理解衛(wèi)分證的脈證呢？吳又可說：“陽氣通行，溫養(yǎng)百骸，陽氣壅閉，郁而為熱”。溫邪犯肺，肺病則氣必賁郁，肺主衛(wèi)，衛(wèi)陽之氣宣發(fā)受阻，故發(fā)熱，衛(wèi)分證之發(fā)熱，為熱邪郁阻于肺衛(wèi)，實屬郁熱；因衛(wèi)氣被郁，開合失司，故而惡寒。
正如吳鞠通所說：“肺病先惡風寒者，肺主氣，又主皮毛，肺病則氣賁郁不得捍衛(wèi)皮毛也”。但溫為陽邪，溫邪犯肺(衛(wèi)），不是風寒外束之表閉，所以其發(fā)熱惡寒也是發(fā)熱重而惡寒輕，常稱之為“微惡風寒”，是指惡寒輕，或指惡寒時間短暫，常不為病者所重視。
溫邪郁于肺衛(wèi)，肺氣失宣，陽氣郁閉，所以衛(wèi)分證常可見無汗。但若郁熱較重，蒸迫津液外泄，有時也可見少汗或頭面汗出，這是熱迫津出之邪汗，并非正常之汗出。所謂正常之汗，當是營衛(wèi)通、三焦暢、氣機調(diào)、津液至的自然微微汗出。
咳嗽為火克金也，熱邪迫肺，肺失宣降，輕則咳嗽，甚則作喘。咽喉乃肺胃之門戶，熱郁于肺，則咽喉被灼，輕則紅痛，重則咽腫，甚則白腐。溫為陽邪，熱變最速，易于傷陰劫液，故溫病初起，邪雖在衛(wèi)分階段，亦可見口微渴之癥。郁熱鼓動故脈浮而數(shù)。
總之，溫病衛(wèi)分證為溫邪郁于肺衛(wèi)，病雖輕淺，已有輕度津傷之象。
二、對“汗之”的認識
傷寒為外感寒邪，風寒束表，表閉陽氣受傷，必須以辛溫走竄之品（如麻、桂之類）以運陽氣，強其作汗逼邪外出，故以汗法兼助熱粥，促其汗出，邪隨汗解。
而溫為陽邪，如前所述，溫病衛(wèi)分證，為溫邪郁于肺衛(wèi)，以郁熱為主，病雖輕淺，已有輕度津傷，絕不能用辛溫發(fā)汗之法，以免再度傷陰，治療只要“汗之”就“可也”了。
葉氏指出，溫病的治法與傷寒“大異也”。吳鞠通在《溫病條辨》銀翹散方論中說：“按溫病忌汗，汗之，不惟不解，反生他患”，又說“病自口鼻吸受而生，徒發(fā)其表亦無益也”。可見此處“汗之”絕非用發(fā)汗之法。
《素問·六元正紀大論》說：“火郁發(fā)之”。王冰注之曰：“發(fā)，謂汗之，令其疏散也”。柳寶詒則進一步論述說：“暴感風溫，其邪專在于肺，以辛涼輕散為主；熱重者兼甘寒清化”。溫邪郁于肺衛(wèi)，屬“火郁發(fā)之”之例，亦即汗之令其疏散也，當用辛涼清解之法。辛能宣郁，涼可清熱，輕清舉上，清解肺衛(wèi)熱邪，邪去熱清，衛(wèi)疏三焦通暢，營衛(wèi)調(diào)和，津液得布，自然微微汗出而愈。因表解里和，自然邪透汗泄，實則不發(fā)汗而達到了汗出的目的，它不是方法而是目的，此即“在衛(wèi)汗之可也”的意義之所在。
三、“汗之”的運用方法
對于衛(wèi)分證的治療，葉天士說：“初用辛涼輕劑。夾風則加入薄荷、牛蒡之屬，夾濕加蘆根、滑石之流，或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”。又說：“黃苔不甚厚而滑者，熱未傷津，猶可清熱透表”。說明衛(wèi)分證初起一定要用辛涼輕劑，以辛散開其郁，涼以清泄其熱，輕清宣透，宣郁清熱。
但在臨床運用時，又必須根據(jù)郁的輕重，熱的多少及夾風夾濕的程度全面考慮，決定辛散與清涼藥物的配伍、比重及加減，以體現(xiàn)辨證論治的原則。
一般說來，郁重熱輕，以辛散為主，佐以清涼；熱重郁輕者，以清熱為主，佐以辛散。如脈浮重于數(shù)，身熱不甚，惡寒明顯，雖咽痛而不甚紅，口干而舌潤，苔白膩而質(zhì)淡，說明以郁為主，衛(wèi)氣郁閉，風多而熱輕，當以辛散開其郁閉為主，清化之品為輔。
若脈數(shù)重于浮，甚或滑數(shù)或近乎洪數(shù)，咽紅腫痛，身熱重而惡寒輕，口干心煩，渴思涼飲，舌質(zhì)偏紅而苔白，咳嗽氣嗆，此熱重而火郁不宣，當以清熱為主佐以辛散。此辛散，意在開郁，并非解表。更忌辛溫發(fā)汗，誤汗則傷陰助熱，甚則成昏厥。所以說開郁藥物，用之宜恰如其分，郁開則已，不可過重，更不可連服多劑，反而成害。
溫邪內(nèi)郁在衛(wèi)分時，但亦常夾風、夾濕。治雖宜辛涼開郁泄熱，但夾風者必加散風之品，使風熱外透。溫熱火郁，亦可加用散風之味，以助辛散之品解除火郁。夾濕者，應加淡滲之味，使熱隨濕下滲。至于表濕，當取微汗之法。但不論夾風夾濕，或透之于外，或滲之于下，總之宜早，切不可待其與郁熱搏結(jié)。若是濕與熱合，濕熱裹結(jié)，濕在熱中，熱在濕內(nèi)，如油入面，難解難分，則病多纏綿，經(jīng)久不愈。至于薄荷、牛蒡子、蘆根、滑石之類，舉例而已，意思是說夾風者，辛散涼泄，不用發(fā)汗，如薄荷、牛蒡子之類就夠了。雖夾濕，但畢竟以熱為主，蘆根、滑石并用，清熱利濕且保津液，不可過用淡滲，以防傷陰。在臨床時，大體可按下述方法分類。
(一)溫熱在衛(wèi)
直接感受溫熱邪氣或素體陰虛，復感受溫熱邪氣，以熱為主，郁次之。臨床以發(fā)熱，微惡風寒，舌邊尖紅，脈浮數(shù)為主要特征，但也常伴有頭痛，口干微渴，咳嗽咽紅腫痛等。宜辛涼清解，方如銀翹散。方中在大量清涼藥物中配以少量荊芥穗、淡豆豉辛溫之品，僅取其辛散、宣陽以開其郁，并非發(fā)汗解表之用，故合而成辛涼平劑。
若風熱之邪侵襲肺衛(wèi)，證見發(fā)熱，頭痛，微惡風寒，無汗或少汗，或汗出齊頸而還，咳嗽咽紅或痛，口微渴，舌邊尖紅、苔薄白且干，脈浮數(shù)或動數(shù)，我常以銀翹散加減，以宣肺退熱，方為：銀花9克，連翹9克，薄荷1.5克（后下），前胡6克，淡豆豉10克，牛蒡子3克，蘆根20克，竹葉3克。
加減法：身熱頭痛較重，舌苔薄白略膩，二便如常，咽不紅痛者，加蘇葉6克，或用芥穗3克；咽紅痛甚者，加鹽青果6克，苦桔梗6克，生甘草6克；熱郁重，脈滑數(shù)，口干渴者，加桑葉10克，菊花10克，白蒺藜10克；口渴重，陣陣汗出，脈滑數(shù)有力加生石膏12克（先煎）；咳嗽重痰不多者，加杏仁10克，浙貝母10克，蘇子10克。
若時值春末夏初，體弱之人感受溫熱之邪，除具有一般衛(wèi)分證外，并兼見脈微濡軟，舌苔薄白膩而根厚，頭沉食欲較差，可用輕揚宣化法，藥如大豆卷、山梔、前胡、杏仁、浙貝母等。不可過用寒涼，恐傷氣分而助濕阻，不可不知。
(二)濕熱在衛(wèi)
本病多見于夏秋之交，陰雨連綿，天暑地濕，濕熱蒸騰，彌漫空間，加之飲食不節(jié)，脾胃受損，濕自內(nèi)生，或心情抑郁，脾胃失調(diào)，阻遏不化，蘊久化熱，加之濕熱外襲，則內(nèi)外相引，遂致發(fā)病。臨床上以身熱不揚，午后熱甚，惡寒身重，肢倦，少汗或頭額汗出，胸脘痞滿，不饑不渴，大便溏等癥為主。舌苔白膩，甚則滑潤，面色淡黃，脈象以濡緩軟弱為主要特征。
本病因濕熱裹結(jié)，阻滯氣機，過傷陽氣。徒清熱則濕不去，徒祛濕則傷陰助熱。治療必須宣化上焦，苦泄其熱，通利下焦，以暢水道，即辛開苦降，方如三仁湯、藿香正氣散之類。若同時見熱郁中州，濕阻不化，頭暈且脹，胸悶而周身痠楚，漾漾泛嘔，舌苔白滑膩潤，大便通而不暢，小溲赤黃，我常用辛開其郁，以利三焦，苦降其熱而燥濕邪，少佐淡滲分消走泄，方如：白蒺藜10克，佩蘭葉12克（后下），白芷3克(后下），半夏10克，杏仁10克，厚樸6克，黃連面3克（沖），炒苡仁12克，白蔻仁2克，赤苓12克，滑石12克。
(三)暑濕在衛(wèi)
外感暑濕之邪，復為寒涼郁閉，證見身熱頭暈，惡寒無汗，惡心欲嘔，胸脘滿悶，舌苔白膩而水滑，脈濡滑且按之軟弱，若因熱而恣食冷飲，則胸痞太息，甚則喘逆，治之宜辛香宣透方法，方如新加香薷飲加減：陳香薷5克（后下），藿香葉10克（后下），大豆卷10克，厚樸6克，草豆蔻5克，半夏10克，黃連粉2克（沖），鮮蘆根20克，鮮荷葉半張，益元散10克(布包），杏仁10克。
(四)燥熱在衛(wèi)
多見于初秋，天氣偏熱，或久晴無雨，秋陽曝曬，天氣溫燥，感之而病，證以發(fā)熱為主，且微有惡寒，頭痛少汗，干咳少痰或痰粘成塊，咽干鼻燥，甚則鼻衄唇裂，口渴喜飲，舌質(zhì)紅而苔白且干，右脈洪數(shù)或弦細數(shù)，可用潤燥疏化法，方用桑杏湯。
北沙參10克，川貝6克，桑葉10克，杏仁10克，淡豆豉10克，梔皮6克，鮮梨一個（連皮去核切片）入煎。
上述皆屬宣郁疏衛(wèi)清解方法，必須邪祛則營衛(wèi)調(diào)、三焦暢，皆能皮膚微有小汗出，達到“在衛(wèi)汗之可也”的目的。
另有在衛(wèi)分階段，而治療失誤，或體弱正氣虛弱，或因夾濕，或為濕熱，或?qū)偈顫裉N熱，由于貪涼，或因熱而恣食冷飲，或過服寒涼之品而成濕阻、涼遏、寒凝、冰伏者，此均為濕阻而寒邪遏阻中陽，只是輕重程度不同而已，其必見胸滿悶而痞堵特甚，或氣短而欲太息，或痞堵腹痛，甚則四肢微冷或厥逆，舌必白滑潤膩，面色多淡黃、蒼白，脈象以沉澀、沉遲、沉細或弱為主，可用辛微溫、或辛溫、或辛香，以宣陽透邪為主。藥如香薷、藿香、蘇葉、生姜等。若素體陽虛，氣分又衰，邪為寒涼遏阻，甚至寒凝、冰伏，衛(wèi)分證未罷兼見胸悶、痞堵、面蒼白、四肢冷，舌白胖滑潤膩，急用辛溫通陽，以開寒閉。宜用桂枝、干姜、蘇葉、草蔻、生姜等。但用量宜當，俟閉開邪透即可。
【本文摘自中醫(yī)雜志1981年第8期，由中醫(yī)書友會(微信號zhongyishuyou)發(fā)表，尊重知識與勞動，轉(zhuǎn)載請保留版權(quán)聲明。投稿郵箱：tg@linglanshuyuan.com】
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