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經(jīng)方是以張仲景《傷寒論》、《金匱要略》方為代表的漢唐以前的經(jīng)典配方,其結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn),主治明確,療效可靠,久經(jīng)實踐檢驗,是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分。本文探討了經(jīng)方與時方的區(qū)別,分析了現(xiàn)在經(jīng)方不流行的原因,并指出學(xué)習(xí)經(jīng)方要善于抓藥證、配伍以及劑量三大關(guān)鍵。還就目前在經(jīng)方學(xué)習(xí)與應(yīng)用方面存在的一些認(rèn)識提出了看法。
中醫(yī)的流派,從處方用藥的風(fēng)格來分,歷來有兩大派,一是經(jīng)方派,一是時方派。所謂經(jīng)方就是古方,主要指漢唐以前的劑,以張仲景的《傷寒論》、《金匱要略》方為代表。所謂方,是指宋元以后的方劑,也指近代醫(yī)生師承授受的常規(guī)方、流行方、通套方。經(jīng)方與時方的區(qū)別在哪里?第一,方劑形成上的
遠(yuǎn)近之別。在方劑的來源上,經(jīng)方多從單味藥發(fā)展而來,由藥物發(fā)展為方劑,經(jīng)過千錘百煉,包含了古人的實踐經(jīng)驗,形成的過程相當(dāng)緩慢,決非出自一時一人之手,可以說凝聚著無數(shù)智者的心血。比如桂枝湯,究竟是誰發(fā)明的,已經(jīng)無法考證。仲景方,并不是指仲景個人的經(jīng)驗方,而是他收集整理的古代經(jīng)驗方;時方雖也或多或少地有經(jīng)方的痕跡,但更多的是宋元以來的某位醫(yī)家,根據(jù)當(dāng)時的醫(yī)學(xué)理論或哲學(xué)思想,再結(jié)合地區(qū)
的用藥習(xí)慣和醫(yī)生的用藥經(jīng)驗創(chuàng)制而來的,所以,形成的過程較短,尚有待實踐的檢驗。第二,藥物組成上的多寡之別。經(jīng)方的味數(shù)甚少,以《傷寒論》、《金匱要略》方而言,1味藥的15方,2味藥的40方,3味藥的45方,4味藥的30方,5味藥的28方,合起來有近160方,而兩書去除重復(fù),共有方281首,可見1~5味藥的小方已經(jīng)占總數(shù)的半數(shù)以上;時方也有小方,但大多數(shù)是大方,目前中醫(yī)處方動輒12味以上,可見這種特點。第三,在藥物選擇上的峻緩之別。經(jīng)方多用藥性較猛、帶有偏性的藥物,所謂/藥不瞑眩,厥疾弗瘳0,輕如麻黃桂枝,重如大黃附子,毒如烏頭巴豆,劇如芫花大戟;而時方不然,多用補藥和食物,如熟地、人參、石斛,如菊花、梅花、厚樸花、代代花,如絲瓜絡(luò)、荷葉梗、扁豆、黃豆,以及牛肉、鹿筋、羊腎、豬肚,皆入藥。第四,在適應(yīng)證上的隱顯之別。經(jīng)方的主治比較明確、具體,每味藥均有其主治;時方所主治的是“陰虛”、“陽虛”、“水虧”、“火旺”、“上實下虛”、“一切風(fēng)”、“五勞七傷”等病機概念,它的適應(yīng)范圍相當(dāng)廣泛。如九味羌活湯,張元素說,“此方冬可以治寒,夏可以治熱,春可以治溫,秋可以治濕,是諸路之應(yīng)兵也。”第五,在方劑結(jié)構(gòu)上的松緊之別。經(jīng)方相當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn),動一藥即換一名,主治與功效也發(fā)生變化;而時方則比較松散,加減繁多,許多時方僅是羅列了一些治療這類疾病的基本藥物,如九味羌活湯條下規(guī)定,“視其經(jīng)絡(luò)前后左右之不同,從其多少大小輕重之不一,增損用之”。第六,在研究方法上的證機之別。經(jīng)方可以通過以方測證、以藥測證的辦法研究經(jīng)方的主治,而且,其療效經(jīng)得起重復(fù);時方的研究,必須研究機,然后才能識其大意。所謂方義,研究到最后往往千篇一律,云里霧里。總之,經(jīng)方結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn),療效可靠,主治明確,久經(jīng)實踐檢驗,可稱得上是千古良方。
經(jīng)方不流行的原因
現(xiàn)代經(jīng)方不很流行,用經(jīng)方的醫(yī)生不很多,其原因何在?大致有3種可能:
一曰不敢用。經(jīng)方是雙刃劍,對治病有效,誤用非但無效,還能傷人。與其擔(dān)風(fēng)險,不如不用。
二曰不想用。經(jīng)方味少藥賤,不僅回扣少,往往病人以賤而輕視,不如開大方,既取悅于病家,又增加經(jīng)濟效益,何樂不為?
三曰不會用。用經(jīng)方須熟悉藥證方證,最好應(yīng)有專門傳授,并加上細(xì)心體會,其經(jīng)驗性及實踐性極強,若僅懂一些所謂功效方義,往往貌合神離,難以有確切療效。
筆者以為,第一、二種人不是很多,更多的是第三種人。讓大家了解經(jīng)方,運用經(jīng)方,是振興中醫(yī)的當(dāng)務(wù)之急。
抓主癥
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藥證,是中醫(yī)用藥的指征和證據(jù)。如用麻黃的指征和證據(jù),為麻黃證;用桂枝的指征和證據(jù),為桂枝證。用柴胡的指征和證據(jù),為柴胡證。這是古已有之的命名方法,《傷寒論》中就有“桂枝證”、“柴胡證”的提法。“一個蘿卜一個坑”,一味中藥一味證,嚴(yán)格地講,都有其特異性的指征和證據(jù),而不是像有些人理解的那樣,用補氣藥,人參、黃芪一把抓;用活血藥,當(dāng)歸、川芎、牡丹皮、桃仁一起上。藥證是必效證。即按照藥證用藥,必定有效,是指服藥后必定能解除因疾病導(dǎo)致的痛苦。這種痛苦,可能是肉體的痛苦,也可能是心靈上的痛苦。換句話說,有效,是給人以舒服的主觀感受,是患者生存質(zhì)量的改善與提高。這是中醫(yī)追求的有效的最高境界。如黃連、山梔除煩,甘草、桂枝定悸,并不局限在客觀指標(biāo)的變化上。因為,藥證是以“病的人”為前提和背景的。藥證是哪里來的?藥證的認(rèn)定不是來自理論的推測,也不是來自動物實驗的數(shù)據(jù),而是中國人幾千年與疾病作斗爭的經(jīng)驗結(jié)晶,是經(jīng)中國人用自己的身體親自嘗試得出的結(jié)論。巴豆“毒”的代價是什么?小青龍湯究竟治愈了多少咳喘?小建中湯又治愈了多少中虛腹痛?答案是不言自明的。
藥證是應(yīng)用天然藥物的指征和證據(jù)。天然藥物成分極其復(fù)雜,下咽后究竟起到何種效應(yīng)?要真正解明其中奧秘,相當(dāng)困難。所以,使用這些已經(jīng)流傳了幾千年的老藥,也必須尊重前人在長期實踐中形成的行之有效的經(jīng)驗和久經(jīng)實踐證明的事實。如果使用新的制劑,那這些藥證的可靠性就大打折扣了。也就是說,用飲片湯劑,必須弄清藥證。
藥證是來源于實踐的經(jīng)驗總結(jié),每個具體的藥證所涵蓋的面是不一致的,有的藥證是單個癥狀,有的藥證則是綜合征,有的就是某種疾病,有的則是一種體質(zhì)或體質(zhì)狀態(tài)。換句話說,中醫(yī)治病,并不是單純的辨寒熱虛實陰陽表里,辨氣虛血虛,辨脾虛腎虛。舉例來說,桃花湯(赤石脂、干姜、粳米)治虛寒滑脫血痢,就是取赤石脂的吸附和對腸膜的局部保護(hù)作用(赤石脂含有硅酸鋁及鐵、錳、鈣的氟化物),是對證療法;竹葉石膏湯用人參、麥冬、甘草以養(yǎng)陰,更有粳米以支持營養(yǎng),主治傷寒解后,虛羸少氣,氣逆欲吐,是支持療法;黃連治痢,白頭翁治阿米巴痢,屬對抗療法;小建中湯用飴糖,大半夏湯用白蜜,又屬食物療法;甘草瀉心湯就是治療白塞氏病的專方,桂苓五味甘草湯就是治療肺氣腫的專方,半夏瀉心湯是治療熱痞(多見于淺表性胃炎伴幽門螺旋菌感染者)的專方,甘草就是治療心律失常的專藥,屬專治療法;桂枝湯只要脈弱自汗就能用,四逆散只要胸脅苦滿、四肢冷、腹中痛者就能用,使用面非常廣,屬通治療法。還有體質(zhì)療法,更是有獨到之處。如黃芪就是一種體質(zhì)性用藥,柴胡也是體質(zhì)性藥。經(jīng)方的思路樸實無華,也是符合臨床實際的。所以,回到藥證這個層面,我們會發(fā)現(xiàn)中醫(yī)的世界原來很精彩。
抓配伍
配伍是經(jīng)方中最富有魅力的部位。古人用藥,本是單味,后來逐步發(fā)展了,知道復(fù)方可以提高療效,可以減輕副反應(yīng),可以矯味,于是有那么多的處方發(fā)明。1+1=?高明的中醫(yī)能得出1加1大于2,
甚至大于3的結(jié)果。這些配伍的結(jié)構(gòu),是學(xué)習(xí)經(jīng)方的關(guān)鍵。比如小青龍湯,關(guān)鍵是細(xì)辛、干姜、五味子;小柴胡湯,關(guān)鍵是柴胡、甘草。從張仲景原文的加減法就可以看出這個結(jié)構(gòu)。麻黃要配伍甘草,石膏要配伍甘草,這個通過經(jīng)方配伍統(tǒng)計可以看出。附子、干姜、甘草治虛寒證,如此配伍,增效而解附子之毒。人參、半夏、干姜、甘草、大棗可以矯味,可以增食欲,可以護(hù)胃氣,來源于半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、旋復(fù)代赭湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯等。同是治悸,桂枝、甘草治動悸,枝、甘草、茯苓治眩悸,桂枝、甘草、龍骨、牡蠣治臍下悸、胸中悸、失精的驚悸,桂枝、甘草、人參、麥冬、阿膠治虛悸,半夏、茯苓、生姜治眩嘔而悸,黃連、黃芩治煩熱而悸;枳實、芍藥治氣滯腹痛便秘;大黃、桃仁、桂枝治瘀血少腹痛。《傷寒論》、《金匱要略》中的那些小方,是經(jīng)方的精華,應(yīng)當(dāng)多研究。如四逆湯、桂枝湯、承氣湯、芍藥甘草湯、四逆散、枳實芍藥散等,均是千錘百煉的經(jīng)典配伍。后世許多方劑無不在此基礎(chǔ)上衍化而來,是我們開發(fā)新藥、創(chuàng)制新方的最佳素材。
前人說,中醫(yī)有兩種病,一是有方無藥,即知道用成方而不知變化,是謂有方無藥;一是有藥無方,即缺乏配伍的規(guī)則,組合零亂,疊床架屋,當(dāng)然效果不好。這種問題的產(chǎn)生,第一是基礎(chǔ)不扎實,所謂“不念思求經(jīng)旨,以演其所知”,沒有學(xué)好經(jīng)方,藥證不明,配伍無法,臨床所據(jù)不是道聽途說,就是主觀想象,改傳統(tǒng)的”隨證治之“為“隨意治之”。第二是臨床思維僵化,所謂“各承家技,始終順舊”。如處方的用藥大概均是14味,每病如此,每人如此,每日必如此。而不知醫(yī)學(xué)是科學(xué),不是藝術(shù),不可憑個人喜惡行事。就經(jīng)典湯方而論,有少至一味者,如甘草湯,多至12味者,如溫經(jīng)湯,變化很大,完全依據(jù)病情需要而配伍。所以學(xué)習(xí)經(jīng)典配伍,可以使處方精練,組方嚴(yán)謹(jǐn),猶如作古文,加一字嫌多,減一字嫌少,處方到如此境界,也可算好方了。
抓藥量：
量效關(guān)系,是研究經(jīng)方的又一關(guān)鍵。仲景用藥,極為重視用量。麻黃附子細(xì)辛湯用于溫經(jīng)散寒,附子用1枚,大黃附子湯治脅下偏痛,附子則用3枚,附子量越大止痛效果越明顯。再如半夏,大劑量(2升)治嘔吐不止,方如大半夏湯;而小劑量(半升),僅治惡心嘔吐或喜吐、咳喘、胸滿、噫氣、心悸和聲啞,方如旋復(fù)代赭湯、小陷胸湯、竹葉石膏湯、半夏瀉心湯等。黃連大量除煩,方如黃連阿膠湯,量至4兩,而小量除痞,量僅1兩。大黃大量(4~6兩),治腹痛便秘、其人如狂,配實、厚樸、芒硝、甘遂,方如大承氣湯;小量(1~2兩),治熱、黃、心下痞、吐血衄血,配黃連、黃芩、山梔、黃柏,方如瀉湯、茵陳蒿湯;中量(3~4兩),治少腹急結(jié)、經(jīng)水不利,配桃仁、丹皮、水蛭、地鱉蟲,方如桃核承氣湯、抵當(dāng)湯。再如厚樸,大量(8兩)治腹脹滿,方如厚樸半夏生姜甘草人參湯、厚樸三物
湯;小量(2~4兩),治咳喘、咽喉不利,方如桂枝加厚樸湯、半夏厚樸湯。白芍大量(6兩)治攣急,方如芍藥甘草湯,小量(3兩)和營衛(wèi),方如桂枝湯。柴胡大量(半斤)治寒熱往來,小量(2兩)治胸脅苦滿。經(jīng)方的絕對劑量目前說法不一,教材通行折算為1兩=3g,而柯雪帆認(rèn)為1兩=1516g,日本藥局方則以1兩=2g算。筆者比較注重相對劑量,即方劑中各味藥物用量的比例。藥物的絕對量總結(jié)了仲景的用藥經(jīng)驗,反映出漢代以前用藥的趨勢,而藥物的相對劑量則體現(xiàn)出組方的法度和配伍規(guī)律。方劑功效的大小,無疑受到藥物絕對量的影響,但方劑整體功效的發(fā)揮,必然受到藥物間劑量比例的影響。例如,桂枝湯中桂枝芍藥之比為1：1,為調(diào)和營衛(wèi)劑,而桂枝芍藥的比例調(diào)整為1：2,則變?yōu)榫徏敝雇吹墓鹬由炙幜恕Ｂ辄S湯、葛根湯中麻桂比例為3：2,發(fā)汗作用并不強,僅治身痛、無汗而喘等,而麻黃桂枝比例為3：1的大青龍湯,則具有強烈的發(fā)汗作用,仲景不僅說明”若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,不可服之,服之則厥逆,筋惕肉“而且在方下又強調(diào)”一服汗,停后服。若復(fù)服,汗多亡陽“。可見劑量的變化,對方劑的功效發(fā)生了相當(dāng)大的影響。使用經(jīng)方,必須重視劑量。量該重則重,該輕則輕,本不以個人用藥習(xí)慣而定。如果均是10g,則有違經(jīng)方規(guī)則了。至于影響藥量的因素,則除了疾病以外,還有體質(zhì)、配伍、藥物質(zhì)量、炮制、煎服法等因素,臨床變化因素極多,尚難以說明,各家自有經(jīng)驗。
【編輯：武婧。文章內(nèi)容來源中國知網(wǎng)管雋《經(jīng)方的魅力與學(xué)習(xí)方法》，天醫(yī)堂校編發(fā)表。】
