功夫全在陰陽上打算(下)
———火神派案例賞析之三
張存悌
7 石淋
黃某,男,44歲。腰痛數年,Ｘ線攝片發現右腎盂結石10粒,小如花椒,大如蠶豆,1958年11月延吳佩衡診治。腰痛時發,痛如絞作,延及腰腹,下引宗筋,痛甚則神怯而畏寒肢冷。小腹脹痛,小便短澀。飲食欠佳,精神疲乏。舌苔白滑而厚膩,脈沉遲無力。辨為腎臟寒極,水濕不化,內結成石。以溫腎扶陽溫化之法主之,四逆湯加味:附片60ｇ,干姜40ｇ,桂枝、茯苓各30ｇ,杜仲、上肉桂(研末,泡水兌入)各10ｇ,北細辛、甘草各6ｇ。服藥11劑后,經尿道相繼排出結石4粒。Ｘ線復查,原來大如蠶豆者己不復見,此乃溫化之功也。繼以扶陽溫化主之:附片100ｇ,干姜50ｇ,狗脊10ｇ,薏苡仁、桂枝各30ｇ,上肉桂(研末,泡水兌入)10ｇ,北細辛、甘草各6ｇ。前后服藥數10劑,腰痛己不發作,于1959年1月恢復工作。Ｘ線復查,結石僅剩1粒。再以上方加減,最后1粒結石亦隨尿排出,徹底治愈。(《吳佩衡醫案》)
按 腎結石治療,一般不離海金砂、金錢草之類利水通淋之品,平心而論,效果平平。吳佩衡未用此類套方套藥,專從陰寒濕盛著眼,投以大劑附、姜,競使結石排出,不治石,而治人,確實才高識妙。
8 癭病(甲狀腺左葉囊腫)
宋某,女,36歲。體質素弱,常患感冒。1977年5月,發現頸部左側有一包塊,約2ｃｍ×3ｃｍ,觸之稍硬,隨吞咽活動,無痛感。自覺心累,無其他明顯癥狀。曾注射、口服消炎藥,后服中藥,均不效。經某醫學院附院診斷為“甲狀腺左葉囊腫”,建議手術治療,未允。同年7月初求診:左側頸部出現包塊已兩月。神疲乏力,食欲不振,入夜難寐,手足清冷,惡寒,頭昏,舌黯淡,苔淡黃而膩。此為癭病,其證在少陰,兼太陽之表,法宜扶正驅邪,溫經解表,以麻黃附子細辛湯加味主之:麻黃10ｇ,制附片(久煎)60ｇ,遼細辛6ｇ,桂枝10ｇ,干姜、甘草各30ｇ。上方服3劑后,包塊開始變軟,心累乏力略有好轉。藥證相符,重劑方能速效。上方姜、附、草3味加倍,再服3劑。包塊明顯變小,舌質稍轉淡紅,苔黃膩減。又以初診方續進10劑,包塊逐漸消失。(《范中林六經辨證醫案選》)
按 本例患者頸側長包塊,觸之硬結,不與皮膚粘連,皮色如常,隨吞咽而動,確系癭病。太陽與少陰相表里,風寒濕邪,日久深入少陰,表里同病。陽氣漸衰,營衛不固,寒凝氣滯,日久壅于頸側而成結。此案未泥于癭腫多屬痰氣郁結,或火郁傷陰之常規。以太陽少陰證論治,溫經解表,以暢氣血;通陽散寒,以開凝聚,同樣收到軟堅散結之效。
9 鼻衄
秦某,男,64歲。素多痰濕,咳嗽多年。昨因咳嗽氣急上氣,忽然鼻血不止,注射止血針劑未止。1933年7月11日延吳佩衡急診:面色慘淡,鼻衄不止,冷汗淋漓,沉迷無神,氣息低弱呈奄奄一息狀。舌淡夾青而少血色,脈芤虛欲散,二三至而一止。辨為氣虛不能攝血,陽虛不能守陰,復因咳嗽掙破血絡而衄。病勢頗危,有陽氣外脫之勢,急宜扶陽收納,若能血汗均止,尚有生機,以參附湯加味急救:附片30ｇ,高麗參10ｇ,炮黑姜6ｇ,甘草3ｇ,大棗(燒黑存性)2枚。服1劑則效,衄減,神氣轉佳,再劑血汗均己得止。原方加黃芪24ｇ,附片增為60ｇ,連服2劑,唇舌色已紅潤,脈來和緩有神,繼續調理而愈。(《吳佩衡醫案》)。
按 此癥一派陽虛欲脫之象,辨之不難。難的是除炮姜一味外未用止血藥,而以大劑附片扶陽為主,盡顯吳氏火神派風格。
10 經閉
胡某,女,38歲。經閉4年,經治療其效不顯,所服中藥大多破瘀攻下之品,漸至形寒,肢冷,顫抖,全身水腫,行動須人攙扶,1953年4月來診。全身皆水腫,下肢尤甚,按之凹陷,遍體肌肉輕微顫抖。頭昏,畏寒,不欲食,神疲倦臥,四肢清冷,聲低氣短。面色青暗無澤,舌淡,體胖,有齒痕,苔薄白,脈伏。此為少陰證經閉,陽虛水腫,法宜通陽滲濕,暖腎溫中,以茯苓四逆湯加味主之:茯苓30ｇ,潞黨參15ｇ,炙甘草30ｇ,干姜60ｇ,制附片(久煎)120ｇ,桂枝、炒白術各12ｇ。二診:服完第1劑,小便清長,腫脹略有減輕,每餐可進食米飯1兩。繼服2劑后,腫脹明顯好轉,顫抖停止。囑其原方再進3劑,并以炮姜易干姜,加血余炭30克,返家后續服。月余病愈。1979年7月追訪,患者已63歲,自從26年前病愈后,直到經絕,月經一直正常,身體健康(《范中林六經辨證醫案選》)。
按 此證屬脾腎陽虛,陰寒內積,而以少陰虛衰為主。畏寒、肢冷、神疲倦臥,聲低氣短,面色青暗,舌淡脈伏,皆一派少陰寒化之明癥。治以茯苓四逆湯,雖病閉經,未用—味活血通經之品,徑予大劑姜附溫陽直攻病本,令人大開眼界。分析 “功夫全在陰陽上打算”所選各案,有一個明顯特點,套用一句先賢的話,就是:見喘不治喘,見血不治血,見石不排石,見瘤不攻瘤,炎癥不清熱,經閉不通經,……“總之,病情變化非一二端能盡,萬變萬化,不越陰陽兩法。”完全摒棄俗醫“頭痛醫頭,腳痛醫腳”的對癥療法,而是“認證只分陰陽”,“功夫全在陰陽上打算”,均以大劑附子、干姜為治,應當說,這正是火神派的最基本特點,足以予人啟迪。當然,療效才是硬道理,各案療效實在令人佩服。
寒熱真假最緊要處(上)
———火神派案例賞析之四
張存悌
上3期醫話介紹了火神派善用附子治病的案例,那確實是“功夫全在陰陽上打算”,讓我們領略了火神派的風格。其實,最能體現其水平的地方并不在此,而在于對寒熱真假證候的辨識上。這主要指假熱真寒和假寒真熱兩種錯綜復雜、疑似難辨的局面,那才是關鍵時刻,所謂識見不明,“誤用即死”的最緊要處。陳修園言之鑿鑿:“良醫之救人,不過能辨認此陰陽而已;庸醫之殺人,不過錯認此陰陽而已。”火神派各家在這方面都有一套辨識寒熱真假的功夫,常能在一派熱象中辨出真寒,在一派寒象中辨出真熱,力排眾議,扶危救逆,力挽狂瀾,演繹出許多令人驚嘆的精彩案例,下面圈點一些這方面的案例以供賞析。
1 陰極似陽
楊某,男,32歲,云南姚安人。1923年3月,病發已20日,始因風寒,身熱頭痛,某醫連進苦寒涼下方藥10余劑,且重加犀角、羚羊角、黃連等,愈進愈劇,危在旦夕,始延吳氏診治。患者“目赤,唇腫而焦,赤足露身,煩躁不眠,神昏譫語,身熱似火,渴喜滾燙水飲。小便短赤,大便已數日不解,食物不進,脈浮虛欲散。”吳氏認為證系風寒誤治之變證,誤服苦寒太過,真陽逼越于外而成陰極似陽之癥。“外雖現一派熱象,是為假熱;而內則寒涼已極,是為真寒。如確系陽證,內熱薰蒸,應見大渴飲冷,豈有尚喜滾飲乎?況脈來虛浮欲散,是為陽氣將脫之兆。”治之急宜回陽收納,擬白通湯加上肉桂為方:附片60ｇ,干姜26ｇ,上肉桂(研末,泡水兌入)10ｇ,蔥白4莖。方子開好,病家稱家中無人主持,未敢服藥,實則猶疑不定。次日又延吳氏診視,“仍執前方不變”。并告以先用肉桂泡水試服,若能耐受,則照方煎服。病家如法試之。服后即吐出涎痰碗許,人事稍清,內心爽快,遂進上方。病情即減,身熱約退一二,出現惡寒肢冷之象。已無煩躁譫語之狀,且得熟睡片刻。乃以四逆湯加上肉桂續服:附片100ｇ,干姜36ｇ,甘草12ｇ,上肉桂(研末,泡水兌入)10ｇ。服藥1劑,身熱退去四五,脈稍有神。尿赤而長,略進稀飯。再劑則熱退七八,大便已通。唯咳嗽痰多夾血,病家另請數醫診視,皆云熱證,出方不離苦寒涼下之法。鑒于前醫之誤,未敢輕試。其時病人吃梨一個,“當晚忽發狂打人,身熱大作,有如前狀。”又急邀吳氏診視,見舌白而滑,“仍喜滾飲”,判為“陽神尚虛,陰寒未凈。”仍主以大劑回陽祛寒之法,照第2方劑量加倍,另加茯苓30ｇ,半夏16ｇ,北細辛4ｇ,早晚各1劑。連服6劑,3天后再診,身熱已退,咳嗽漸愈,飲食增加,小便淡黃而長,大便轉黃而溏。前方去半夏、細辛,加砂仁、白術、黃芪,連進10余劑,諸癥俱愈。(《吳佩衡醫案》)。
按 此案既顯吳氏辨證準確,獨具慧眼,又示其火神用藥風格。在一派熱象之中,以“渴喜滾燙水飲,脈浮虛欲散”為辨識陰證眼目,實在令人欽佩。其實,從其服苦寒涼下之藥而病“愈進愈劇”,亦可推知絕非陽證,這同樣是一辨證依據。最可奇者,病人吃一梨后,竟然“忽發狂打人,身熱大作,有如前狀”,此系陰證食涼必然加重之理,吃梨尚且如此,若進苦寒涼藥呢?后果不堪想象。吳佩衡以多年經驗總結了陰陽辨證十六字訣,可謂青囊之秘:陰證:身重惡寒,目瞑嗜臥,聲低息短,少氣懶言。兼見口潤不渴或喜熱飲,口氣不蒸手。陽證:身輕惡熱,張目不眠,聲音洪亮,口臭氣粗。兼見煩渴喜冷飲,口氣蒸手。
2 假熱真寒
車某,男,74歲,四川成都人。1975年4月初感受風寒,全身不適。自擬溫補湯劑服之,病未減輕,勉強外出散步,受風而病情加重。頭昏體痛,面赤高熱,神志恍惚。查體溫39℃。診為感冒高熱,注射慶大霉素,高燒仍不退,病勢危重,邀范氏至家中急診:陣陣昏迷不醒,脈微欲絕。已高燒三日,雖身熱異常,但重被覆蓋,仍覺心中寒冷。飲食未進,二便閉塞。雙顴潮紅,舌淡潤滑,苔厚膩而黑。辨證:患者高熱,神昏,面赤,苔黑,二便不通,似陽熱之象。但雖高熱,反欲重被覆身;身熱面赤,而四肢厥冷;二便不通,卻腹無所苦;苔黑厚膩,但舌潤有津;高燒神昏,無譫妄狂亂之象,而脈現沉微。參之年已古稀,體弱氣衰,實一派少陰孤陽飛越之候,生氣欲離,亡在傾刻。雖兼太陽表證,應先救其里,急投通脈四逆加蔥白,直追散失欲絕之陽。處方:制附片(久煎)60ｇ,生甘草30ｇ,干姜、蔥白各60ｇ。服上方2劑,熱退,黑苔顯著減少。陽回而陰霾初消,陰陽格拒之象已解。但頭痛、身痛,表證仍在;腎陽虛衰,不能化氣,故仍二便不利。以麻黃附子甘草湯驅其寒而固其陽,加蔥白生少陽之氣,處方:麻黃10ｇ,制附片(久煎)60ｇ,生甘草20ｇ,蔥白120ｇ。上方服4劑,頭不覺昏,二便通利,黑苔退盡,唯身痛未除。雖陽回表解,仍舌淡,肢冷,陰寒內盛,呈陽虛身痛之象。宜溫升元陽而祛寒邪,以四逆加遼細辛主之。處方:制附片(久煎)60ｇ,炙甘草20ｇ,干姜30ｇ,遼細辛6ｇ。服2劑,余證悉除,以理中湯加味調理之。(《范中林六經辨證醫案選》)。
按 本例證似陽熱,而脈微欲絕,脈證不符。范氏遇此寒熱真假難分之際,全面審度,尤重舌診,凡舌質淡或淡紅、暗淡,舌體胖或有齒痕,舌苔白膩、灰膩、白滑者,均為附子或四逆湯的使用指征,此為范氏獨到經驗。本例其舌質淡,為陰寒內盛;苔黑而潤滑有津,乃腎水上泛,斷不可誤認為陽熱,實為陰寒內盛已極,虛寒外露之象。
陰陽為綱，統分萬病
——鄭欽安學術思想探討之一
張存悌
清末，四川名醫鄭欽安(1824—1911)創造了一個獨特而有影響的醫學流派——火神派，擅用干姜附子等溫熱之藥，鄭氏被尊為“火神派首領”、“鄭火神”、“姜附先生”，其傳人有吳佩衡、祝味菊等著名醫家，當代亦有不少火神派的傳人，如成都唐步琪先生等。那么鄭欽安或者說火神派的學術思想都有哪些呢? 筆者擬對此作些探討，分題予以論述。
鄭欽安著有《醫理真傳》、《醫法圓通》《傷寒恒論》等書，其學術思想的最基本觀點，是以陰陽為綱，認識人體生理病理，辨證識病，選方用藥等等一切醫學問題，由此出發，鄭氏所論乾坤坎離、臟腑生克、五行六氣、三焦六經、氣血水火、外感內傷等均以陰陽為綱，形成非常鮮明而獨特的的學術體系和理論特色。因此他“認證只分陰陽”，“功夫全在陰陽上打算”，并把這種觀念稱之為“陰陽至理”。
1．陰陽為綱，統分萬病
鄭欽安以《易經》、《內經》、《傷寒論》為宗，“沉潛于斯二十余載，始知人身陰陽合一之道，仲景立方垂法之美。”“思之日久，偶悟得天地一陰陽耳，分之為億萬陰陽，合之為一陰陽。于是以病參究，一病有一病之虛實，一病有一病之陰陽，知此始明仲景之六經還是一經，人身之五氣還是一氣，三焦還是一焦，萬病總是在陰陽之中”(《醫法圓通》鄭序)。
“一病有一病之陰陽”，“萬病總是在陰陽之中”，突出陰陽作為辨證總綱的地位和作用，這就是鄭氏臨床辨證的最基本的學術思想，因此他“認證只分陰陽”，“功夫全在陰陽上打算”，以陰陽為綱統分萬病，這一觀點，他稱之為“陰陽至理”。“學者茍能于陰陽上探求至理，便可入仲景之門也。”在鄭氏學說中，“陰陽至理”是一個非常重要的概念，一部《醫理真傳》通篇都貫穿著這一學術思想。
“認證只分陰陽”，以陰陽為綱統分萬病，體現了《內經》“善診者，察色按脈，先別陰陽”的精神和仲景以陰陽為總綱的思想，具有高屋建瓴，執簡馭繁的辨證特點，鄭欽安在其著作中，反復闡述這一觀點：“萬病不出陰陽兩字”。“凡遇一癥，務將陰陽虛實辨清，用藥方不錯誤。”
“病情變化非一端能盡，萬變萬化，不越陰陽兩法”。
“予治一切病證……，只要無外感病形，即握定陰陽盈縮治之，見功屢屢，獲效多多，真不傳之秘法，實度世之金針。”
“萬病起于一元傷損。分而言之，上中下各有陰陽，十二經各有陰陽；合而觀之，一陰一陽而已”
“病有千端，漫云易為窺測，茍能識得陰陽兩字，而萬變萬化之機，亦可由此而推也。”
“仲景一生學問就在這陰陽兩字，……學者茍能于陰陽上探求至理，便可入仲景之門也。”
“今與諸公約：病無論乎男女老幼，藥無論乎平常奇異，價貴價廉，只求先生認得陰陽，用得恰當，則盡善矣。”
“吾愿天下醫生，切切不可見頭治頭，見腫治腫，凡遇一癥，務將陰陽虛實辨清，用藥方不錯誤。”
總而言之，無論何病何癥，先求陰陽至理，切不可頭痛醫頭，腳痛醫腳。
以陰陽為綱統分萬病，可以使醫者執綱挈領，不在臟腑五行上追求，不被復雜的癥狀迷惑，不至陷入“見病醫病”的粗淺地步。鄭氏在書中屢次批評世醫頭痛醫頭，腳痛醫腳的流俗和一見什么病就用什么方，襲用“套方套藥”的市習。他們不問陰陽，“不求至理”，一味在“五行生克上追求”，“逐經、逐臟、逐腑論之，旨多反悔，誠不若少之為愈也。”“方愈多而旨愈亂”，“是知其末而未知其本也”。他反復指出：
“仲景立法，只在這先天之元陰元陽上探取盛衰，不專在后天五行生克上追求。……開口即在這五行生克上論盛衰，是知其末而未知其本也。”
“歷代以來，著作者數十余家，皆含糊不清，并未將陰、陽底蘊明明指出，一味在后天五行生克上論，鋪張滿紙，……宗旨不明，源頭不澈，故知斯道之精者寡矣。”
“總之，病情變化，非一二端能盡，其實萬變萬化，不越陰陽兩法。若欲逐經、逐臟、逐腑論之，旨多反悔，誠不若少之為愈也。”
“至于受病，淺深各有旨歸。然分類以治之，未始不當，但方愈多而旨愈亂，若不再行推醒，拈出旨歸，將來后學無從下手。當今之際，誰非見腫治腫，見脹消脹者哉。”
“但于陰陽攸分，全無定見，終不若握此陰陽法度，治之庶可無差。”
“學者切切不可一味見病治病，務要將內外病形，陰陽實據熟悉胸中，方不致誤人性命。”
歸納以上論述，無不強調陰陽為綱的“至理”，其余“逐經、逐臟、逐腑論之”，“分類以治之”等皆屬治標，“旨多反悔”，“方愈多而旨愈亂”，“誠不若少之為愈也”。
總而言之，鄭欽安在辨證論治中，堅持突出陰陽這個總綱，不在諸病名目上尋枝葉，只在陰陽上求根本；不在臟腑五行上繞圈子，只求陰陽兩綱之“至理”。套用一句《內經》的話說，就是“謹熟陰陽，無與眾謀”，這在歷代醫家中確實獨樹一幟，誠如鄭氏自述，“雖非萬舉萬當，亦可為醫林一助云爾。
2.陰陽兩綱，各有實據
鄭氏在《醫理真傳》自序中開宗明義，就強調陰陽辨證的地位和作用：“醫學一途，不難于用藥，而難于識癥。亦不難于識癥，而難于識陰陽。” 他認為，在診病中“識陰陽”是最重要、也是最難的課題。全書通篇從陰陽角度來闡述醫理，探求病因，據證立法用方。“然陰虛與陽虛，俱有相似處，學者每多不識，以致殺人。”既然陰陽難識，那就應該制定、掌握判別陰陽的標準，鄭欽安稱之為“陰陽實據”，“陰陽務求實據，不可一味見頭治頭，見咳治咳，總要探求陰陽盈縮機關與夫用藥之從陰從陽變化法竅。”
那么怎樣區分陰陽呢？“三陰與三陽，病形各殊，三陽不足之癥，所現純是陰色，為其陽不足，而陰有余也；三陰不足之癥，所現全是陽色，為其陰不足，而陽有余也，此辨認陰虛、陽虛之切法也。” 這是區分陰陽的綱領，簡單說來，陰證所現“純是陰色”，鄭氏經常又稱為“陰象”、“寒形”；陽證所現“全是陽色”，鄭氏又稱為“火形”、“熱象”。他總結的辨認一切陽虛癥法與一切陰虛癥法，對陽虛證和陰虛證分別作了明確概括，提出辨認要點，他稱之為“陰陽實據”，又稱 “陰陽辨訣”或“陰虛陽虛秘訣”。這是他數十年臨床經驗所形成，也是對陰陽學說的豐富與充實。在鄭氏學說中，這些是非常重要的理論概念，以后我們將經常提到之。
哪些是判斷陽虛證的“陰色”、“陰象” 呢？在“辨認一切陽虛癥法”中他指出：“陽虛病，其人必面色唇口青白無神，目暝倦臥，聲低息短，少氣懶言，身重畏寒。口吐清水，飲食無味，舌青滑；或黑潤青白色，淺黃潤滑色，滿口津夜，不思水飲，即飲亦喜熱湯，二便自利。脈浮空，細微無力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊縮，種種病形，皆是陽虛的真面目，用藥即當扶陽抑陰。” 應該指出，鄭氏所謂陽虛，即指虛寒，也包括實寒。
哪些是判斷陰虛證的“熱象”、“火形” 呢？在“辨認一切陰虛癥法”時說：“凡陰虛之人，陽氣自然必盛。外雖現一切陰象，近似陽虛癥，俱當以此法辨之，萬無一失。陰虛病，其人必面目唇口紅色，精神不倦，張目不眠，聲音響亮，口臭氣粗，身輕惡熱，二便不利。口渴飲冷，舌苔干黃或黑黃，全無津液，芒刺滿口，煩躁譫語；或潮熱盜汗，干咳多痰，飲水不休，六脈長大有力，種種病形，皆是陰虛的真面目，用藥即當益陰以破陽。” 兩相對比，“陰色”、“陰象”與“熱象”、“火形”，確如鄭氏所說，“陰陽二癥，判若眉列”。同樣應該指出，鄭氏所謂陰虛，即指虛熱，也包括實熱。
在《醫理真傳》“欽安用藥金針”中他再一次明確：“予考究多年，用藥有一點真機，與眾不同。無論一切上中下諸病，不同男婦老幼，但見舌青，滿口津液，脈息無神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，即渴而喜熱飲，二便自利者，即外現大熱，身疼頭痛，目腫，口瘡，一切諸癥，一概不究，用藥專在這先天立極真種子上治之，百發百中。若見舌苔干黃，津液枯槁，口渴飲冷，脈息有神，其人煩躁，即身冷如冰，一概不究，專在這先天立極之元陰上求之，百發百中。” 這就是鄭氏所謂的“陰陽實據” 或稱“陰陽辨訣”，亦即判斷陰虛陽虛的“秘訣”。在《醫理真傳》卷二、卷三中，他還分別列舉3l條陽虛病癥，29條陰虛病癥，采取問答形式，詳加論證，“以便學者參究”。 那么鄭欽安是如何憑著“陰陽實據”來判分各種病癥的陰陽兩綱呢？下面舉例證明之。
比如論眩暈，“眩暈一癥，有上實下虛者，有上虛下實者，有清陽不升者，有濁陰上干者，有夾虛風者，有夾虛火者，有臟腑偏盛而致者，種種不一。括其旨歸，總不出陰陽二字。……其人面白無神，飲食減少，二便自利，困倦欲臥，喜熱畏冷，……脈浮無力而空，諸如此類，都屬陽虛；……察其人精神不衰，舌黃喜冷，飲食易消，二便短少，……脈實有力而長，諸如此類，都屬陰虛火旺上干所作。”
論吐血，“吐血一癥，其要有三。有陽虛者，有陰虛者，有因外邪阻滯者。……凡陽虛吐血之人，言語無神，脈息無神，面色無神，氣衰力竭，困倦喜臥，不思飲食，咳多清痰……陰虛吐血之人，言語有神，面色有神，脈息有神，吐雖多，不覺其病，咳多膠粘之痰……” 論眼科諸癥，“目癥有云七十二癥，有云三百六十種，名目愈多，旨歸即晦。今為之總其大綱，括以陰陽兩字為主，余不足錄。陽癥兩目紅腫，羞明眵翳障霧，赤脈貫睛，目淚痛甚，小便短，大使結，喜冷飲是也。陰癥兩目微紅，而不羞明，即紅絲縷縷，翳霧障生而不覺痛甚，二便如常，喜飲熱湯者是也。”
論發斑，陽證發斑，“其人口臭氣粗，壯熱飲冷，脈大而實，……” 陰證發斑，“其人懶言嗜臥，不渴不食，精神困倦，……”
總而言之，辨認任何病癥，“總在考究陰陽實據為要。”“挈定陰陽實據治之，發無不中。”能做到這一點，用鄭氏的話來說，“便可超人上乘，臻于神化”。火神派醫家如吳佩衡、范中林先生等根據鄭氏“陰陽為綱”的理論，積累很多治驗案例，筆者曾在“壺天漫筆·功夫全在陰陽上打算”(本刊2004年4、5、6期)作過介紹，讀者可以互相參看。
筆者業醫20余年，讀書臨床兩未偏廢。論讀書，勤求古訓，醫經、各家學說沒少下功夫；講臨床，博采眾方，辨證務求精細入微，論治講究絲絲入扣，也曾治好一些病，但遇到一些疑難病癥，仍感辨證在疑似之間，處治沒有把握，療效不得而知。尤其是自覺不自覺的陷入到“見病醫病”，施以套方套藥的框框里，苦于不能提高一個層次，時欲上下而求索。
自從學習鄭欽安學術思想以來，可謂眼界大開，見識大長，收獲大增。深感今是昨非，“閱一年則多一年之悔悟”（何廉臣語），深悟從前未能治好之病，疑似不能辨認之癥，實乃未識陰陽至理之過也。有鄭氏陰陽為綱的理論作根基，辨證務求陰陽實據，治病“功夫全在陰陽上打算”，自感心中有據，辨治有譜了。再治病信心大增，療效大有提高，可稱提高一個新層次。下面舉幾個近期案例談些體會。
慢性頭痛：厲某，男，49歲。頭痛反復發作已20年。每年春秋兩季多發，本次發作已半月。每次發作先覺頭面發熱，隨之頭痛，以巔頂為重，頭沉勢如帶箍，頸部酸痛，嗜困，“迷迷糊糊”，口和，無惡寒。舌淡胖潤，略有齒痕，脈滑無力。分析此案，長期頭痛，并無表證，當屬內傷引致。患者“嗜困，迷迷糊糊，口和”，結合舌脈，一派陰象，其頭痛發作前先覺頭面發熱，乃系陰盛逼陽上浮，屬陽虛之陰火，不可視為陽熱，因辨為陽虛頭痛，以鄭氏潛陽丹加吳茱萸、黃柏、葛根治之：附子20g砂仁15g龜板10g炙甘草15g吳茱萸10g黃柏10g葛根15g生姜10片。3劑后各癥顯減，再5劑諸癥悉除。隨訪迄未復發。
按：該患系老病號，多次頭痛發作，余用活血祛風、蟲蟻通絡之劑，亦能控制，唯不能“除根”，自忖未離套方套藥，苦無手段“除根”。今從陰證著眼，不在頭痛名目上尋枝葉，只在陰陽上求根本，開手即收佳效。患者說以前也曾服藥，從未感到這次這么有效。益信陰陽為綱可作圭臬也。
慢性前列腺炎：刑某，男，25歲。前列腺炎二年余，尿頻，夜間二、三次，尿線分岔，無力，尾骶、會陰部、睪丸疼痛，腰腹發涼，畏寒，前列腺指檢輕度腫大，性情郁悶。舌淡胖潤，有齒痕，脈弦尺沉。此證一派陰寒之象，雖系前列腺炎，不應為西醫診斷所囿，當按少陰病辨證用藥，四逆湯加味：附子25g，干姜15g，補骨脂15g，桔核15g，肉桂10g，川楝子15g，小茴香10g，川斷25g，桃仁15g，紅花10g，黃柏10g，砂仁15g，吳茱萸15g，炙甘草15g。5劑后諸痛輕減，夜尿一次，腰涼好轉。守方加減調理2個月，諸癥若失。
按：以前接治前列腺炎，多從濕熱入手，用些套方套藥，自知療效并不理想，然亦別無它法。自接受鄭氏陰陽為綱的理念，按照陰陽實據考察病癥，“認證只分陰陽”，心中已有定規，不再囿于西醫診斷，故而出手即用四逆湯，自知既或不中亦不遠矣，取效當在予料之中。深信鄭氏理論切實可行。
陰疽痹痛：楊某，男，34歲。一個月前，左膝突然疼痛，痛若針刺，牽及下肢，屈伸不利，夜甚于晝。足涼過膝，不能盤腿，跛行，查左膝內側長有一包，鴿蛋大小，質軟，皮色微紅，按之并不痛。飲食二便正常，服過多種藥不效。察舌淡紫胖潤，脈弦。此癥肢膝疼痛，當按寒濕痹證論處；膝側包塊雖腫微紅不痛，當以陰疽看待。統而觀之，患者足涼過膝，舌淡紫胖潤，顯系陰癥，治痹用桂枝芍藥知母湯，陰疽用陽和湯，今以二方合用：附子15g，熟地20g，鹿角膠10g(烊化)，干姜10g，桂枝10g，麻黃10g，白芥子15g，赤白芍各15g，知母10g，蒼白術各15g，防風10g，牛膝15g，烏蛇15g，炙甘草10g。服藥5劑，諸癥均減。續服10劑，疼痛已無，包塊消失，痊愈。
按：膝側包塊雖腫微紅，不能以陽熱瘡腫看待，觀其總體脈癥，純系一派陰象，不難認定。所用合方，其實含有四逆湯方意，以其治此陰癥，既或不中，離之亦不遠。
過敏性鼻炎：蔡某，男，36歲，公司老總。病己10年，鼻流清涕，總揩不止，屢治乏效，甚以為苦。每因操勞則頭痛、頭脹，眩暈，口和，余無異常。舌淡稍胖潤，脈滑寸弱。10年之癥，總由營衛失和，肺虛失宣引起。心肺陽虛，每因操勞重傷上焦陽氣，下焦陰氣上僭，而見頭痛、頭脹，眩暈等癥，口和，舌淡胖潤則是陰象實據，投以桂枝湯加味：桂枝10g，白芍10g，葛根15g，附子15g，干姜10g，砂仁10g，麻黃5g，天麻15g，炙甘草10g，生姜10片，大棗10個。5劑后鼻涕顯減，守方加黃芪調理2周，癥狀消失。
按：鼻流清涕不止顯系心肺陽虛，不能統攝津液，兼以營衛失和所致，用桂枝湯加附子、干姜當屬正治，收效當在情理之中。若囿于過敏學說，用些所謂抗過敏中藥，終是不能治本，不如把工夫用在陰陽上，求得治本之功。
注重陽氣，腎陽為本
——鄭欽安學術思想探討之二
張存悌
鄭欽安學術思想的最基本觀點，是從陰陽立論，認為元陰元陽即腎中真陰真陽，是人身立命之根本。因此他以陰陽為綱，統分萬病，“認證只分陰陽”，“功夫全在陰陽上打算”。在此基礎上，鄭欽安根據《素問·生氣通天論》中“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”之義，提出火神派最重要的學術觀點就是重視陽氣，崇尚扶陽。也就是說，在陰陽兩綱中，他并非等量齊觀，而是特別看重陽氣。在人身各種陽氣中，他又特別推重腎陽即元陽，認為是人身立命之根本，當然也是人體疾病善惡轉化的關鍵。
1. 陽統乎陰，陽主陰從
鄭欽安認為元陰元陽是人身立命之根本，但是在陰陽兩綱中，表面上看，陰陽在相互為用的關系中，處于等同地位，互為消長，缺一不可。然而在相互消長的過程中，表現出的卻是“陽統乎陰”，“陽主陰從”的現象。因此他認為陰陽二者之間的關系，關鍵在于陽，陽為主，陰為從，只有陽氣致密于外，陰血才能固守于內。二者雖說互根，但又有主次之分。
所以鄭欽安特別重視陽氣，認為“陽者陰之根”，“有陽則生，無陽則死”。鄭欽安推崇辛熱扶陽治法，擅用姜附等藥，顯然都是建立在注重陽氣的理論基礎之上。在其著作中，他反復闡述這些觀點： “陽者陰之根也，陽氣充足，則陰氣全消，百病不作。”“陽旺一分，陰即旺一分，陽衰一分，陰即衰一分。” “陽統乎陰，陽者陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯。”
“人身所恃以立命者，其惟此陽氣乎。陽氣無傷，百病自然不作，有陽則生，無陽則死。”
“人身立命就是一個火字。”
“人之所以立命者，在活一口氣乎。氣者陽也，陽行一寸，陰即行一寸，陽停一刻，陰即停一刻，可知陽者陰之主也。”
2.腎陽為本，人身賴之
“人生立命全在坎中一陽”，“坎中一陽”即腎陽，為人身陽氣之本，立命之根，這是鄭欽安在注重陽氣基礎上進一步提出的觀點。人身陽氣有上中下部位之分，上焦有心肺之陽，中焦有脾胃之陽，下焦有肝腎之陽，但是，“下陽為上、中二陽之根”，下焦腎陽是上焦中焦陽氣之根。也就是說，在諸種陽氣中，他又特別強調腎中陽氣的作用，稱之為“真陽”、“元陽”、“真氣”、“真火”、“龍火”。“腎中真陽為真氣，即真火”，在其學說中，他亦反復強調這一點： “少陰乃水火交會之地，陽氣之根，人身立命之主也。……這一點元氣澈上澈下，包羅天地。”
“凡人之身皆賴一團真火”，“真氣命根也，火種也。”“人活一口氣，即此真氣也”。
“有形之軀殼，皆是一團死機，全賴這一團真氣運用于中，而死機遂成生機。”
“有形之驅殼，皆后天之體質，全賴先天無形之真氣以養之。”
“人身立命，全賴這一團真氣流行于六步耳。真氣乃人立命之根，先天種子也。”
“有陽則生，無陽則死。”
“夫人之所以奉生而不死者，惟賴此先天一點真氣耳。真氣在一日，人即活一日，真氣立刻亡，人亦立刻亡，故曰人活一口氣，氣即陽也，火也，人非此火不生。”
“總而言之，元陽為本，諸陰陽為標。能知諸陰陽皆為元陽所化，元陽變而為諸陰陽。”
溯本求源，鄭欽安重視陽氣的學術思想除本于《易經》、《內經》、《傷寒論》等經典論著之外，他還“所覽醫書七十余種”，因此歷代醫家中注重陽氣的觀點對他不無影響，其中最主要者當屬明代以張景岳為代表的溫補派諸家。下面引用一些前賢關于注重陽氣的論述，借以看出鄭氏與他們之間的聯系和傳承關系。
張景岳：“人是小乾坤，得陽則生，失陽則死。” “陰以陽為主。” “生化之權，皆由陽氣。” “天之大寶只此一丸紅日；人之大寶只此一息真陽”（《類經附翼·大寶論》）。 “難得而易失者惟此陽氣，既失而難復者惟此陽氣。”（《景岳全書·傳忠錄》）。明·李念莪：“火者陽氣也。天非此火(指陽光) 不能發育萬物，人非此火(指陽氣) 不能生養命根，是以物生必本于陽。” 周慎齋：“人身以陽氣為主，用藥以扶陽為先。”（《慎齋遺書》）對照上面鄭氏關于陽氣的論述，完全可以看出他與張景岳等輩的認識，似乎一脈相承。
明·王昂：“醫以輔養元氣，非與疾求勝也。夫與疾求勝者，非味雜辛烈，性極毒猛，則得效不速，務速效者隱禍亦深，吾寧持久緩而待其自愈也。” 清·徐靈胎：“診病決生死者，不視病之輕重，而視元氣之存亡，則百不失一矣。”以上兩家所論治病以元氣為重的觀點與鄭氏推重元氣的觀點顯然是相通的。鄭氏曾言，“治之但扶真陽，內外兩邪皆能滅，是不治邪而實治邪也。”與徐、王兩家的觀點可謂異曲同工。
詳辨陰證，多有創見
——鄭欽安學術思想探討之三
張存悌
“萬病起于一元傷損”，鄭欽安推重陽氣，臨證時首先考慮陽氣損傷情況，對陽虛陰盛亦即陰證證候有著豐富的經驗和全面的認識。由于陰證表現復雜多變，且常有假象，人多不識，因此鄭欽安對于陰證的辨識具有十分重要的意義。為了論述方便起見，筆者按其程度由輕到重分出純陰之象，陰盛格陽（含虛陽上浮和虛陽外越），虛陽欲脫三種證候，鄭氏對其分別作了非常詳細的論述，筆者將其歸納為鄭氏所論“陰證三候”或稱“陰證三層次”。尤其是由陽虛衍化而出現的種種變證，如陰氣上僭，陰盛格陽（含真氣上浮和陽虛外越），陽虛欲脫等證候的認識和論述細致入微，能勘破重重迷霧，辨偽存真，指明陰火之癥，有著獨到而深刻的認識，這是他學術思想中最重要、最精華的部分。成都中醫學院的郭子光教授認為鄭氏“于陽虛辨治所積累之獨到經驗，確是祖國醫學中一份珍貴寶藏。” 即是指此而論。下面分而論之。
1. 詳辨陰證，揭示“真機”
純陰之象為陰證第一層次，“三陽不足之癥，所現純是陰色，為其陽不足，而陰有余也。” 哪些是判斷陽虛證的“陰色”呢？在“辨認一切陽虛癥法”中他指出：“陽虛病，其人必面色唇口青白無神，目暝倦臥，聲低息短，少氣懶言，身重畏寒。口吐清水，飲食無味，舌青滑，或黑潤青白色，淺黃潤滑色，滿口津夜，不思水飲，即飲亦喜熱湯，二便自利。脈浮空，細微無力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊縮，種種病形，皆是陽虛的真面目，用藥即當扶陽抑陰” 。這種“陽虛的真面目”，鄭氏常常稱為“陰色”、“陰象”、“寒形”，是辨認陰證的主要“實據”，又稱為“陽虛辨訣”。為了更有條理起見，筆者以“神色、形態、舌脈、口氣、二便”各項為綱，將鄭氏“陽虛辨訣”重新歸納如下：
神——目暝倦臥，無神，聲低息短，少氣懶言。
色——面色唇口青白，爪甲青。形態——身重畏寒，腹痛囊縮。
舌——舌青滑，或黑潤青白色，淺黃潤滑色，強調舌潤滑不燥。脈——脈浮空或細微無力。
口氣——即口中感覺，陽虛者必口吐清水，飲食無味，滿口津夜，不思水飲，即飲亦喜熱湯。
二便——陽虛者二便必自利。這樣應該更清晰，更便于掌握了。 在臨床實踐中，遇到復雜疑似、陰陽難辨的證候，在上述陽虛辨訣中，鄭氏更強調從神、口氣等方面來辨認“陽虛的真面目”，這是鄭氏非常獨到之處。
其一，以神為重，凡“所現脈息、聲音、面色、飲食、起居，一切無神”者，皆為陰證。例如他在辨治“譫語”一癥時，就是以無神為準，“不問發熱、汗出、譫語、口渴、飲冷，但見無神，便以大劑回陽飲治之，百治百生。”075
其二，重視口氣，即口中感覺。在“辨口氣”中指出，凡“氣有余(陽證)：所現氣粗，氣出蒸手，出言厲壯之類。氣不足(陰證)：所現氣微，氣短，氣冷，出言微細之類”。特別是要詢問口渴與否，進一步還要探明是渴喜熱飲還是渴喜涼飲，往往由此陰陽判決，鄭氏所謂“飲冷飲滾（指滾燙熱水）兮，陰陽之形蹤已判”。此外，鄭氏特別提出，呼出之口氣是“氣出蒸手” 還是“氣冷”，借以辨別陰陽。有時在錯綜復雜、陰陽難辨之際，憑此一點就可作出判斷，這是他非常獨特的辨證方法。例如鄭氏在判斷“身冷如冰，形如死人”一癥時，就是這樣求證的：“病人八九日，初發熱，口渴飲冷，二便不利，煩躁譫語，忽見身冷如冰，形如死人。此是熱極內伏，陽氣不達于外，證似純陰。此刻審治，不可粗心，當于氣口中求之，二便處求之。予經驗多人，口氣雖微，極其蒸手，舌根紅而不青，小便短赤。急宜攻下，不可因循姑惜，切切不可妄用姜、附” 。
其三，脈無定體，認證為要。當脈病不符時，舍脈從病。在“辨認脈法”中，指出倘病現陰色，而脈見浮、洪、實、數等陽脈，脈病不合之際，不為脈所囿，“舍脈從病”，判為陰證，反之亦然。鄭氏所謂“病”，是指證候表現。
我們進一步探討鄭氏關于陰證的辨認思路，還可以得出更精確的概念。
在《傷寒恒論》中，鄭氏評點仲景“三陽合病”相關條文時，提出了自己獨立的看法。按“三陽合病”本指太陽、少陽、陽明三經同時發病，所現當是陽證。但鄭氏并不拘泥于此，認為“其中實實虛虛，千變萬化，實難窺測。有名為三陽，卻非三陽”者。也就是說，鄭氏對《傷寒論》中有些所謂“三陽證”的判斷并不認可，甚至可能是三陰證，關鍵在于如何認定其“陰陽實據”，對此“不可不詳辨之”。那么，怎樣“詳辨”呢？鄭氏指出：“有似此三陽者，余亦詳而驗之，但其人舌無苔而潤，口不渴者，余即不按三陽法治之，專主回陽，屢試屢效”(原文268條) 。也就是說，只要“其人舌無苔而潤，口不渴者”，既使“有似此三陽者”，也按陰證處理，專主回陽，而且“屢試屢效”。
在對三陽證使用汗下之法前，鄭氏再次“詳辨”：“學者務于未汗下時，詳其舌之潤與不潤，舌之燥與不燥，口氣之粗與不粗，口之渴與不渴，飲之喜涼喜熱，二便之利與不利，而三陽合病之真假自得矣”(原文219條) 。仍舊強調從舌象、口氣、二便中判認“三陽合病之真假” 。
在評點“傷寒脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之”(原文350條) 這一條文時，鄭氏對僅憑“脈滑而厥” 就判為“里有熱”主用白虎湯亦持有異議，認為還要看“其時口燥舌干歟？氣粗口渴飲冷歟？”否則，就不一定是熱證，“不可執一”。
在評點“少陰病，得之二三日，而口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯”(原文320條) 這一條文時，對僅憑“口燥咽干”就定為“急下”之證，亦持異議，他說：“余每常見口燥咽干而不渴，舌尚潤滑，小便清長，治之不外扶陽，陽氣上升，則口燥咽干自愈” 。 顯然，這是陽虛津不上承所致，與少陰火盛須急下之證絕對不可混同，二者為陰陽之異。“若此證斷為急下，務要察其口咽干而喜冷飲，氣粗而蒸手，小便短赤痛，脈健有力，方可以主急下法，否則斷乎不可” 。
歸納以上所論，可以看出判認是否真為熱證(反過來就是陰證)時，反復強調以舌象、口氣、二便表現為重點。仔細品味《傷寒恒論》的這幾條論述，再結合《醫理真傳》“欽安用藥金針”中的論述：“予考究多年，用藥有一點真機，與眾不同。無論一切上中下諸病，不同男婦老幼，但見舌青，滿口津液，脈息無神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，即渴而喜熱飲，二便自利者，即外現大熱，身疼頭痛，目腫，口瘡，一切諸癥，一概不究，用藥專在這先天立極真種子上治之，百發百中。若見舌苔干黃，津液枯槁，口渴飲冷，脈息有神，其人煩躁，即身冷如冰，一概不究，專在這先天立極之元陰上求之，百發百中”。
我們可以歸納出鄭氏判斷陰證的“真機”主要就是：只要舌不紅絳，苔不黃燥，口不渴，不思冷水，口氣不粗不熱，二便不黃赤秘結，“即外現大熱，身疼頭痛，目腫，口瘡，一切諸癥，一概不究”，統統按陰證看待，這就是鄭氏強調的百發百中的“用藥真機”。它突出舌象、口氣以及二便這幾點在辨認陰證(反過來就是陽證) 時的重要意義。其中，舌淡紅與否和口氣反映的是機體是否有熱，苔潤與否反映的是津液是否耗損，這三者在辨認陰證時至為關鍵。從“陽虛辨訣” 到“用藥真機”，使得我們辨認陰證的方法無疑更明晰更精確了。
在鄭氏學說中，“用藥真機” 是一個十分重要的概念，這是他對陰證和陽證的最精辟的概括，也最便于指導臨床，也是鄭氏學說中最重要、最“與眾不同”的觀點之一，對指導我們辨認陰證有著極其重要的臨床價值，也為以后辨認虛火上炎和虛陽外越所致種種假熱陰火等癥奠定了基礎。
臨床上，寒熱疑似、陰陽難辨這種復雜局面，最是關鍵時刻，所謂識見不明，“誤用即死”的緊要之處。陳修園曾謂：“良醫之救人，不過能辨認此陰陽而己；庸醫之殺人，不過錯認此陰陽而己”。可見識別陰陽的重要性。鄭欽安在這方面總結出的“陰陽實據”或“陰陽辨訣”、“用藥真機”，應該說是他一大貢獻。下面結合火神派傳人的案例來加深對用藥真機的理解。
陰極似陽
楊XX，男，32歲，云南姚安縣人。始因風寒，身熱頭痛，某醫連進苦寒涼下方藥十余劑，且重加犀角、羚羊角、黃連等，愈進愈劇，病發己20日，危在旦夕，始延吳佩衡診治。刻診：“目赤，唇腫而焦，赤足露身，煩躁不眠，神昏譫語，身熱似火，渴喜滾燙水飲。小便短赤，大便己數日不解，食物不進，脈浮虛欲散”。吳氏認為證系風寒，誤服苦寒太過，真陽逼越于外而成陰極似陽之癥。“外雖現一派熱象，是為假熱；而內則寒涼己極，是為真寒。如確系陽證，內熱薰蒸，應見大渴飲冷，豈有尚喜滾飲乎？況脈來虛浮欲散，是為陽氣將脫之兆”。治之急宜回陽收納，擬白通湯加上肉桂為方：附片60g， 干姜26g，上肉桂1Og(研末，泡水兌入) ，蔥白4莖。
方子開好，病家稱家中無人主持，未敢服藥，實則猶疑不定。次日又延吳氏診視，“仍執前方不變”。并告以先用肉桂泡水試服，若能耐受，則照方煎服。病家如法試之。服后即吐出涎痰碗許，人事稍清，內心爽快，遂進上方。病情即減，身熱約退一二，出現惡寒肢冷之象。已無煩躁譫語之狀，且得熟睡片刻。乃以四逆湯加上肉桂續服：附片100g，干姜36g，甘草12g，上肉桂10g(研末，泡水兌入)。服藥一劑，身熱退去四五，脈稍有神。尿赤而長，略進稀飯。再劑則熱退七八，大便已通。唯咳嗽痰多夾血，病家另請數醫診視，皆云熱證，出方不離苦寒涼下之法。鑒于前醫之誤，未敢輕試。其時病人吃梨一個，“當晚忽發狂打人，身熱大作，有如前狀”。又急邀吳氏診視，見舌白而滑，“仍喜滾飲”，判為“陽神尚虛，陰寒未凈”。仍主以大劑回陽祛寒之法，照第二方劑量加倍，另加茯苓30g，半夏l6g，北細辛4g，早晚各一劑 (即日進2劑)。連服6劑，3天后再診，身熱己退，咳嗽漸愈，飲食增加，小便淡黃而長，大便轉黃而溏。前方去半夏、細辛，加砂仁、白術、口芪善后，連進十余劑，諸癥俱愈（《吳佩衡醫案》）。
按：此案既顯出吳氏辨證準確，獨具膽識，又示其火神用藥風格。在一派熱象之中，以“舌白而滑，渴喜滾燙水飲，脈浮虛欲散”為辨識陰證眼目，鄭氏“用藥真機”在此正可作為依據。另外，從其服苦寒涼下之藥而病“愈進愈劇”，亦可推知絕非陽證。最可奇者，病人吃一梨后，競然“忽發狂打人，身熱大作，有如前狀”，此系陰證食涼必然加重之理，陽氣欲脫之象，吳氏加倍重用附子，不夾任何涼藥，挽回此等重癥，確有超人見識，實在令人欽佩。吳氏重用附子，均令先煎2～3小時，以口嘗不麻口舌為準，雖大劑量亦不賁事。這一點應該提請注意。
假熱真寒
車××，男，74歲，成都市人。1975年4月初感受風寒，全身不適。自擬溫補湯劑服之，病未減輕，勉強外出散步，受風而病情加重。頭昏體痛，面赤高熱，神志恍惚。查體溫39oC，診為感冒高熱，注射慶大霉素，高燒仍不退，病勢危重，邀范中林先生至家中急診：高燒已三日，陣陣昏迷不醒，雙顴潮紅。雖身熱異常，但重被覆蓋，仍覺心中寒冷。飲食未進，二便閉塞。脈微欲絕，舌淡潤滑，苔厚膩而黑。
辨證：患者高熱，神昏，面赤，苔黑，二便不通，似陽熱之象。但雖高熱，反欲重被覆身；身熱面赤，而四肢厥冷；二便不通，卻腹無所苦；苔黑厚膩，但舌潤有津；高燒神昏，無譫妄狂亂之象，而脈現沉微。參之年已古稀，體弱氣衰，實一派少陰孤陽飛越之候，生氣欲離，亡在傾刻。雖兼太陽表證，應先救其里，急投通脈四逆加蔥白，直追散失欲絕之陽。處方：制附片60克(久煎) ，生甘草30克，干姜60克，蔥白60克。 服上方二劑，熱退，黑苔顯著減少。陽回而陰霾初消，陰陽格拒之象已解。但頭痛、身痛表證仍在；腎陽虛衰，不能化氣，故仍二便不利。以麻黃附子甘草湯驅其寒而固其陽，加蔥白生少陽之氣，處方：麻黃10克，制附片60克(久煎) ，生甘草20克，蔥白120克。
上方服四劑，頭不覺昏，二便通利，黑苔退盡，唯身痛未除。雖陽回表解，仍舌淡，肢冷，陰寒內盛，呈陽虛身痛之象。宜溫升元陽而祛寒邪，以四逆加遼細辛主之。處方：制附片60克(久煎) ，炙甘草20克，干姜30克，遼細辛6克。服二劑，余證悉除，以理中湯加味調理之（《范中林六經辨證醫案選》）。 按：本例高熱，面赤，二便不通，雙顴潮紅，頗似陽熱之象，但脈微欲絕，脈證不符。范氏遇此寒熱真假難辨之際，特別重視舌診，凡舌質淡或淡紅、暗淡，舌體胖或有齒痕，舌苔白膩、灰膩、白滑者，均視為附子或四逆湯的使用指征，此系范氏獨到經驗，實則本于鄭欽安“用藥真機”所示陽虛辨訣。本例其舌淡潤滑，為陰寒內盛；苔黑而潤滑有津，乃腎水上泛；脈微欲絕，則系少陰典型脈象。總之不可誤認為陽熱，實為陰寒內盛，虛陽外浮之象。范氏辨證精細，步步推理，令人信服；先救其里，后解其表，處處以陽氣為本，擅用附子，盡顯火神派風格。(注：引文均見鄭欽安著《醫理真傳》和《醫法園通》) 。
鄭欽安扶陽思想發微
傅文錄 河南省平輿縣人民醫院
清末著名傷寒學家鄭壽全，字欽安(1824~1911年)，四川邛洲固驛鎮人。著有《醫理傳真》、《醫法圓通》、《傷寒恒論》三書傳于后世。近代有稱其為“鄭火神”，是火神派的創始人。擅長應用辛熱藥物，注重扶陽氣。
用八卦原理闡述腎的病理生理
鄭欽安以《周易》豐富的辯證法和天地整體運動觀為指導，用八卦原理來闡述腎的病理生理，堪稱“坎—腎”學說。如其《醫理傳真·卷一》中坎卦詩說：“三天施地潤水通，一氣含三造化工；萬物根基從此生，生生化化沐時中。”認為：“坎為水，屬陰，血也，而真陽寓焉。中一爻，即天也。天一生水，在人身為腎，一點真陽，含于二陰之中，屬于至陰之時，乃人之命之根，真種子也。”鄭氏屢以一陽藏于二陰之中為喻，并且把地坎卦的特征緊密地與腎相提并論：“嘗謂水火相依而行(水即血也，陰也；火即氣也，陽也)。雖是兩物，卻是一團，有分之不可分，合之不勝合者也。即以一杯沸水為喻(沸，熱氣也，即水中無形之真火)，氣何常離乎水，水何常離乎氣，水離乎氣，便是純陰，人離于氣，即是死鬼。二物合而為一，無一臟不行，無一腑不到，附和相依，周流不已。”這種陰陽相抱之理，闡發了《素問·生氣通天論》中“陰陽平秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”的經旨。并認為“有陽則生，無陽則死。夫人之所以奉生而不死者，惟賴此先天一點真氣耳。真氣在一日，人即活一日，其氣立刻亡，人亦立刻亡，故曰人活一口氣，氣即陽也，火也，人非此火不生。”正如張景岳在《景岳全書·大寶論》中說：“天一大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽。”鄭氏在《氣血兩字作一卦解》中說：“人身一團血肉之軀，陰也，全賴一團真氣運于其中而主命，亦可作一坎卦以解之。”所謂相火，或名命火，或名龍雷火，或名無根火，或名陰火，或名虛火等等，均是腎中真陽的代名詞而已。
鄭氏在《坎卦解》中認為：“一陽(指腎中真火)本先天乾金所化，故有龍之名，一陽落于二陰之中(此即為坎卦)，化而生水，立水之極，水性下流。此后，天坎卦定位，不易之理。須知此際之龍，乃初生之龍(龍坎中一陽也)，不能飛騰而興布云雨，惟潛于淵中，以水為家，以水為性，遂安其在下之位，而俯首于下也。”充分地把《內經》中腎臟水火二性的特征，生理情況下水火相互為用，成為生命源泉的內涵概括的甚為恰當。鄭氏認為，若腎中真陽虛衰，“一名元氣不納，一名元陽外越，一名真火沸騰，一名腎氣不納，一名氣不歸源，一名孤陽上浮，一名虛火上沖，種種名目，皆指坎中之一陽也。”虛火上沖，為“明云水盛(水即陰也)，水盛一分，龍亦盛一分(龍即火也)，水高一尺，龍亦高一尺，是飛龍因水盛而游，非龍之不潛而反其常。”這種腎陽虧虛，乃“先天真氣上浮”，“真氣命門也，火種也，藏于腎中，立水之極，為陰之根，沉潛為順，上浮為逆”，病至于此，乃“五臟六腑之陽氣，已耗將盡，消滅剝削，已至于根也!”
以陰陽為核心辨治腎陽虛
《醫理真傳·自序》云：“醫學一途，不難于用藥，而難以識癥。亦不難于識證癥，而難于識陰陽。”《醫法圓通·自序》云：“萬病總在陰陽之中。”鄭氏辨證論治總以陰陽為核心，在辨證陽虛31個問答中(《醫理真傳》)，一問一答，講解透徹明白，理法方藥一線貫穿。如25問曰：“病后兩腳浮腫至膝，冷如冰者，何故?”答曰：“此下焦之元陽未藏，而陰氣未合斂也。……下部屬腎，腎通于兩腳心涌泉穴，先天之真陽寄焉，故曰陽者，陰之根也。陽氣充足，則陰氣全消，百病不作；陽氣散漫，則陰邪立起，浮腫如冰之癥即生。古人以陽氣喻龍，陰血喻水，水之汜濫，與水之歸壑，其權操之龍也。龍升則水升，龍降則水降，此二氣互根之妙：亦盈虛消長之機關也。學者茍能識得元陽飛潛之道，何患治腫之無方方哉?當宜峻補元陽，交通上下，上下相交，水火互根，而浮腫自退矣。方用白通湯(附子、干姜、蔥白)主之。”
鄭氏認為：“凡陽虛之人，陰氣自然必盛”。且“陽虛病，其人必面色唇口青白無神，目瞑臥，聲低息短，少氣懶言，身重畏寒，口吐清水，飲食無味，舌苔滑，或黑潤青白色，淡黃潤滑色，滿口津液，不思水飲，即飲亦喜熱湯，二便自利，脈浮空，細微無力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊縮，種種病形，皆是陽虛的真面目，用藥自當扶陽抑陰。”扶陽，包括上中下三焦之陽，如桂枝、人參、黃芪扶上焦之陽，干姜、豆蔻、砂仁扶中焦之陽，天雄、附子、硫黃扶下焦之陽。鄭氏在《醫理真傳》中還說：“然又有近似實火處，又當指陳。陽虛證，有赤如絳而似實火者。有脈極大勁如石者。有身大熱者。有滿口齒縫流血者。有氣喘促，咳嗽痰涌者。有大小便不利者。”雖外觀一切火象，卻不可誤認為實火，必須細心辨認，只要有所舉陽虛病情可憑，仍當用扶陽抑陰之藥施治。
鄭氏指出：“真氣上浮之病，多與外感陽證同形，人多忽略，不知其氣上浮之病大象雖具外感陽證之形，仔細推究，所現定系陰象，絕無陽癥之實據可驗。……大凡陽虛之人，陰氣自然必盛，陽氣盛必上騰，即現牙疼、齦腫、口瘡、舌爛、齒血、喉痛、大小便不利之病。……總在這陰象上追求，如舌青、唇青、淡白無神之類是也。……三陰之方，以溫中、收納、回陽、降逆、封固為安。”如確系真陽上浮之疾，切不可妄用滋陰降火之法，助陰以滅陽而促真命損。鄭氏在論陽虛數十條中，抓住了陽虛陰盛的特征，臨證用大小建中湯、理中湯、潛陽丹、回陽救急湯、封髓丹、姜桂諸方，這些與四逆湯為同一類型，因此鄭氏謂四逆湯為陽虛之主方。其所用之方，無論經方、后世方及自創方，都以藥味少而分量較重為特點，值得研究與發掘。
