圖為：復(fù)旦大學(xué)附屬上海公共衛(wèi)生臨床中心外科劉保池教授在《大眾醫(yī)學(xué)》上發(fā)表的學(xué)術(shù)文章《治療肝硬化的新思路：細(xì)胞治療》。
詳見下文：
肝硬化是常見的慢性進(jìn)行性肝病，是由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。我國約有1億人感染過乙型肝炎病毒，數(shù)百萬人會發(fā)展為肝硬化；還有數(shù)百萬人感染過丙型肝炎病毒，丙型肝炎一般臨床表現(xiàn)比較隱匿，很多患者在被發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)發(fā)展到肝硬化階段。在我國，多數(shù)肝硬化患者為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬化、血吸蟲性肝硬化、瘀膽性肝硬化等。
認(rèn)識肝硬化
肝硬化的特征性病理表現(xiàn)為：肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死，殘存細(xì)胞再生，形成再生結(jié)節(jié)，結(jié)締組織彌漫性增生形成纖維隔，最終分割及破壞正常肝小葉結(jié)構(gòu)，代之以硬化性結(jié)節(jié)或假小葉，肝臟逐漸變形、變硬，發(fā)展為肝硬化。在肝硬化早期，由于肝臟代償功能較強(qiáng)，可無明顯癥狀；后期則以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，并有多系統(tǒng)受累；晚期肝硬化患者常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、脾功能亢進(jìn)、腹水、癌變等并發(fā)癥。
肝硬化若不及時治療，危害很大。待發(fā)展至肝功能失代償期，多可出現(xiàn)腹水、黃疸，治療難度很大，發(fā)生肝癌的概率非常大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，失代償期肝硬化患者發(fā)生肝性腦病的比例為 84%，發(fā)生食管胃底靜脈曲張出血的比例為50%，5 年內(nèi)發(fā)生肝腎綜合征比例為 40%，每年發(fā)生肝癌的比例為 3%~6%，每年死于肝硬化并發(fā)癥的人數(shù)約為 50 萬人。因此，肝硬化患者應(yīng)力爭早發(fā)現(xiàn)、早治療。
病情有輕重之分
病情較輕、預(yù)后相對較好的肝硬化有：①無癥狀肝硬化，患者往往沒有明確的肝病病史，也無明顯的肝病癥狀，在做常規(guī)體檢 ( 化驗(yàn)肝功能、做肝臟超聲檢查 ) 時被發(fā)現(xiàn)。②代償期肝硬化，即早期肝硬化，患者有輕度乏力、食欲減退、腹脹等癥狀，血清白蛋白降低，但仍≥ 35 克 / 升，膽紅素≤ 35 微摩 / 升，凝血酶原活動度 >60%，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶可輕度升高；可有門脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。③靜止性肝硬化，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶正常，無明顯黃疸，肝臟質(zhì)地硬，脾大，伴門脈高壓癥，血清白蛋白水平低。
病情較重、預(yù)后較差的肝硬化有：①失代償期肝硬化，指中晚期肝硬化，有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜ 35 克 / 升，白蛋白與球蛋白比值小于 1.0，明顯黃疸，膽紅素＞ 35 微摩 / 升，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，凝血酶原活動度＜ 60% ；患者可出現(xiàn)腹水、肝性腦病及門脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。②活動性肝硬化。
常規(guī)治療方法有三種
1
去除病因
針對病毒性肝炎引起的肝硬化，可應(yīng)用不同的抗病毒藥物。比如，應(yīng)用核苷類抗病毒藥物可以控制乙肝病毒的大量復(fù)制，但是不能清除乙肝病毒，需要長期治療；應(yīng)用抗丙肝病毒藥物治療 3~6 個月后，可以清除丙肝病毒，早期治療可以預(yù)防丙肝肝硬化的發(fā)生；戒酒是治療酒精性肝硬化的基礎(chǔ)。
2
保肝
應(yīng)用保肝藥物可以改善肝功能，增強(qiáng)肝臟的解毒功能，促進(jìn)肝細(xì)胞代謝。常用保肝藥物包括維生素及促進(jìn)代謝類藥物、肝細(xì)胞膜保護(hù)劑、解毒保肝藥物、抗氧化劑、利膽保肝藥物等。需要提醒的是，目前尚無治療肝硬化的特效藥，患者不宜濫用藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)，使病情加重。
3
手術(shù)治療
手術(shù)治療主要針對肝硬化的并發(fā)癥——門靜脈高壓。門靜脈是進(jìn)入肝臟的主要血管。發(fā)生肝硬化以后，進(jìn)入肝臟的血流阻力增大，門靜脈壓力增高。
脾臟有濾血的功能，可以清除衰老的血細(xì)胞。脾靜脈匯入門靜脈進(jìn)入肝臟。門靜脈壓力增高以后，會導(dǎo)致脾臟瘀血、腫大，清除血細(xì)胞的功能亢進(jìn)，患者會出現(xiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板減少。切除脾臟可以解除脾功能亢進(jìn)，也可以降低門靜脈壓力。不過，脾臟是一個免疫器官，切除脾臟會導(dǎo)致患者免疫功能降低。
為降低門靜脈壓力，減少食管下段靜脈曲張破裂出血的可能性，可以采用分流手術(shù)，將門靜脈血液分流到腔靜脈系統(tǒng)。常用的手術(shù)方式有脾靜脈 - 腎靜脈分流、門靜脈 - 下腔靜脈分流、腸系膜上靜脈 -下腔靜脈分流，以及經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS)。不過，分流手術(shù)使部分門靜脈血直接分流到腔靜脈，其中的一些有毒物質(zhì)沒有經(jīng)過肝臟代謝即進(jìn)入體循環(huán)系統(tǒng)，故肝性腦病是其最常見的并發(fā)癥。此外，分流道狹窄和閉塞也是影響門靜脈壓力降低的因素。
斷流手術(shù)主要用于防治食管下段靜脈曲張破裂引起的消化道出血，通過離斷賁門周圍血管，以阻斷門靜脈血通過胃冠狀靜脈、賁門周圍靜脈、奇靜脈到上腔靜脈的分流。
不過，由于斷流以后門靜脈壓力進(jìn)一步增加，不久即會在食管周圍形成新的側(cè)支循環(huán)，仍有發(fā)生食管下段靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。
肝移植是治療失代償期肝硬化的最有效方法。但是肝源緊張和昂貴的醫(yī)療費(fèi)用 , 限制了肝移植的開展。
細(xì)胞治療：
晚期肝硬化患者的新選擇
當(dāng)肝硬化發(fā)展到失代償期，采用保肝、利尿等治療措施后，仍有腹水、低蛋白血癥、凝血功能障礙、肝性腦病和進(jìn)行性加重的黃疸等肝功能異常的患者，如果不做肝移植，生存時間一般不到一年。
自 2009 年以來，我科對 200 余例失代償期肝硬化患者進(jìn)行自體骨髓經(jīng)門靜脈輸注治療，60% 以上的患者肝功能逐漸恢復(fù)正常，肝臟體積逐漸增大至接近正常，彈性超聲檢查提示肝臟硬度下降。每 1~2 個月治療一次，一般治療 3 次以后，肝功能恢復(fù)正常，就不用再次輸注；嚴(yán)重肝硬化患者，若肝臟體積很小、大量腹水，需要多輸注幾次，直到腹水逐漸消失，肝功能恢復(fù)正常。
圖中這位患者，來我院就診時，患有失代償期肝硬化，大量腹水，高度腹脹。經(jīng)評估后，我們在患者體內(nèi)埋置輸液港，將其自體骨髓輸入其肝內(nèi)。一個月后，患者再次來醫(yī)院做自體骨髓輸注，腹水已經(jīng)大部分消失。
自體骨髓肝內(nèi)輸注治療肝硬化的基本原理是促使骨髓中的干細(xì)胞在硬化的肝臟中分化成肝臟細(xì)胞，或者促進(jìn)肝臟中原有的干細(xì)胞增生修復(fù)肝損傷，促進(jìn)肝功能重建。值得一提的是，失代償期肝硬化合并小肝癌患者如果沒有條件做肝移植，也可以先做自體骨髓輸注治療，待肝功能改善后，再擇機(jī)行手術(shù)切除或射頻消融等治療，仍然可以獲得較好的療效。
（文章轉(zhuǎn)自《大眾醫(yī)學(xué)》）
