案例2：患者,男,68歲,有“間質性肺炎、肺氣腫、肺心病”病史10余年,每年冬春住院治療,長期每日服用氨茶堿0.25 mg、消心痛10 mg、強的松5 mg;2007年10月16日因外感風寒加重,查心電圖示肺性P波,X線胸片示慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病,給予抗感染等對癥治療,肺部感染有所控制,但喘息尚未平息。2007年10月18日因喘息氣短、動則加重來院求診,癥見呼吸困難、喘息、胸悶、氣短、氣憋。裴師治療此類病癥常分3期進行。①發作期：起病急、高燒重,明顯呼吸困難,氣憋心悸,兩肺布滿干?音、濕?音,脈滑數,舌質紅紫,苔黃膩。方用麻杏石甘湯加味：麻黃10 g,杏仁10 g,生石膏30 g,甘草6 g,桑白皮10 g,地骨皮10 g,葶藶子12 g,大棗10 g,干姜6 g,細辛3 g,五味子3 g,半夏6 g,黃芩10 g,魚腥草25 g。水煎服,每日1劑。同時配合抗生素治療。②未發作期：胸悶氣短,呼吸困難,兩肺可有少許散在性干?音或濕?音,脈滑數,舌質紅而帶紫。方用桂枝芍藥知母湯加味：桂枝10 g,白芍10 g,知母10 g,干姜6 g,甘草6 g,防風12 g,麻黃10 g,白術10 g,附片6 g,杏仁10 g,生石膏30 g,生薏苡仁20 g,紫蘇子10 g,萊菔子10 g,艾滋病護理職稱論文,白芥子10g。水煎服,每日1劑,服此方時可不用抗生素配合。③肺硬變期：此為肺間質病晚期,患者動則氣喘,喪失了活動力,高度缺氧,顏面青紫以嘴唇為重,脈沉弦細,尺脈弱,舌質絳紅、胖大、青紫。方用都氣丸合桃紅四物湯加味：生地黃12 g,山茱萸6 g,山藥10 g,牡丹皮10 g,茯苓10 g,澤瀉10 g,麥冬10 g,五味子3 g,黨參10 g,當歸10 g,白芍15 g,川芎6 g,桃仁10 g,紅花3 g,三七(分沖)3 g,水蛭(分沖)10 g。水煎服,每日1劑。此方宜長期服用,胃痛者可在上方中加丹參10 g、木香6 g、草豆蔻6 g。必要時以上方10倍劑量,共研末,每服6 g,每日3次,溫開水沖服。
3 中藥為主、西藥為輔是中西醫結合的原則和方向
案例1：患者,男,54歲,2006年3月23日初診。左腹脹隱痛反復發作3年余,本次發熱、腹痛3 d,某醫院診為膽囊炎,曾用頭孢三嗪、甲硝唑(劑量不詳)等靜滴對癥治療未效。診見：急性痛苦面容,面色蒼白,上腹隱痛、腹脹,連及左肋及左胸、左背,進油膩食物后加重,大便4 d未解,舌白紅,苔滑膩,脈浮而細沉。查：體溫38.5 ℃,脈率80次/min,血壓136/80 mm Hg,白細胞22.8×109/L,中性0.88,淋巴0.25,血淀粉酶、尿淀粉酶均正常。B超示：膽囊增大,壁厚粗糙,囊內強反光團體聲形,胰腺增粗增大,見強回聲光團。西醫診斷：急性膽囊炎、合并慢性胰腺炎。中醫診斷：結胸、臟結。辨證：肝氣郁結,邪毒壅盛。治宜疏肝理氣、通腑瀉熱、緩急止痛。方藥選用小陷胸湯加減：瓜蔞15 g,柴胡15 g,郁金12 g,白芍20 g,枳實15 g,半夏15 g,川芎12 g,制乳香、制沒藥各15 g,大黃15 g,黃芩20 g,黃連12 g,川楝子15 g,香附15 g,醋延胡索15 g,甘草6 g。每日1劑,水煎分2次服。服藥1劑后,腹脹排氣有便感,排干便1次、稀溏便數次,繼則熱退,痛緩解。守方繼服4劑,腹痛日漸減輕。囑原方繼服10劑,諸癥消除,進餐尚好,精神恢復,舌質淡,苔滑膩,脈浮而滑細。B超示：膽囊較前縮小,囊壁規整,胰腺較前明顯縮小,仍見強回聲伴影。在原方基礎上加健脾扶正藥,繼服10劑。追訪半年余未復發。
【關鍵詞】 名醫經驗;裴正學;中西醫結合;辨證論治
本病的治療旨在調整機體內環境,改善心肺功能,增強免疫力,阻止病情發展,改善長期慢性阻塞性肺疾病因缺氧所致的高血粘滯和高凝狀態。
裴師指出,中醫和西醫雖然是兩種不同的醫學體系,但研究和服務的對象相同,都是人類同疾病作斗爭的有效手段,兩者可以在防病治病的過程中,相互滲透,相互吸收,取長補短。“西醫診斷,中醫辨證”是裴師對中西醫學在臨床疾病診治方面的繼承、總結、創新和發展,運用中西醫結合臨床思維方式辨證與辨病論治疾病,是現代醫學與中醫藥學整體辨證思維相融會的臨床診療方法,是臨床辨證與辨病的有機結合。這一思想充分體現在裴師對外感熱病、內傷雜病、疑難急重癥的辨治當中。
按：裴師在發作期方以麻杏石甘湯合瀉白散、葶藶大棗瀉肺湯、小青龍湯加減,意在止咳、瀉火、除痰、定喘,乃急則治標之法。未發作期方以桂枝芍藥知母湯合麻杏苡甘湯、三子養親湯、麻杏石甘湯加減,意在標本兼治。肺硬變期方以麥味地黃湯合桃紅四物湯加減,意在治本,蓋呼吸之極度困難者腎不納氣也,麥味地黃湯乃補腎納氣之首選方;肺間質纖維化、硬化者非活血化瘀之重劑不堪為用,故以桃紅四物湯加三七、水蛭。
按：裴師認為,慢性腎炎的病因病機復雜,變化多端,發病的內因是正氣虛損,尤以脾腎虧虛為著;外因為濕、熱、毒、瘀。正虛是慢性腎炎的發病基礎,水濕內停、熱毒蘊結、瘀血阻絡是慢性腎炎發生、發展、遷延難愈的基本病理變化,其中又以濕、熱最為多見。由于濕熱之邪纏綿難愈,慢性腎炎往往出現蛋白尿。中醫認為,精氣宜藏不宜泄,腎為“封藏之本”,受五臟六腑之精而藏之;脾主統攝,主升精。若腎不藏精,脾不統攝精氣,則精氣下泄而出現蛋白尿。此病多為虛中挾實之證,以脾腎不足,腎虛失于封藏,精氣外泄,脾虛不能統攝為本,濕濁、熱、毒、瘀血為標。蛋白乃水谷之精微,人體營養之所系。小便中出現蛋白,是腎氣不固。裴師從《靈樞?口問》“中氣不足,溲便為之變”受到啟發,認為既然二便異常變化皆由“中氣不足”引起,消除小便中蛋白,當以補脾固腎而為之,故宜益氣健脾、溫陽化濕、扶正祛邪、整體調攝、標本兼顧。
裴正學是我國西學中成名的國家級具有影響的中西醫結合專家。裴師幾十年如一日潛心研究中西醫結合理論與臨床,著述頗豐,其提出的中西醫結合十六字方針“西醫診斷,中醫辨證,中藥為主,西藥為輔”已受到國內中醫、中西醫結合學術界的高度重視和推崇。“十六字方針”是裴師對中醫藥學的繼承和發展、弘揚和創新,已成為頗具影響的學術思想。他認為,“中西醫結合”的提出具有極其重要的現實意義,關系到中醫學的發展和提高。筆者現就裴師中西醫結合學術思想予以探討淺析,不妥之處,敬請同仁批評指正。
總之,中醫所謂“結胸”、“臟結”與現代醫學之胰腺炎似有相似之處;“小結胸”、“臟結”則屬慢性胰腺炎之屬。裴師治療慢性胰腺炎多以小陷胸湯為主方,兼采大陷胸湯通腑之意,組成了瓜蔞、半夏、大黃、黃連、黃芩之復方,20世紀60年代用該方治療慢性胰腺炎多有顯效。后在上方中加丹參、木香、草豆蔻,療效更佳。蓋斯病日久,常與慢性胃炎相并而生之故也。若痛甚者加延胡索、川楝子、制乳香、制沒藥;痛連胸脅者加柴胡、白芍;胸脘脹著者加枳實、香附、川芎;腸鳴瀉著者加干姜、蜀椒、熟附片。
1 西醫診斷、中醫辨證是中西醫結合關鍵所在
案例3：患者,男,40歲,教師,慢性腎炎3年,曾2次在外院經用強的松、川芎嗪、潘生丁、環磷酰胺等藥治療,好轉出院,但蛋白尿、管型、浮腫一直未消。近因患感冒病情加重,于2008年4月26日就診。癥見面色蒼白,食欲不振,腹脹,神疲乏力,全身輕度浮腫,自汗,惡寒,舌質淡,苔薄黃膩,脈沉細。查：血壓146/105 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),蛋白(+++),管型(透明)1～2個/高倍,潛血(+),尿素氮20 mmol/L,24 h尿蛋白定量為160 mg。診斷：慢性腎炎。中醫辨證：脾腎陽虛,濕熱蘊結,瘀毒阻滯。治宜健脾益腎、溫陽化濕。投補中益氣湯加味：人參20 g,黃芪30 g,白術15 g,山藥15 g,山茱萸15 g,當歸15 g,陳皮15 g,升麻20 g,益母草20 g,柴胡15 g,生地黃20 g,桂枝10 g,制附片12 g,蟬蛻10 g,甘草6 g。每日1劑,水煎分2次溫服。患者服藥5劑后尿蛋白降至(++),前方中加桃紅四物湯,繼服8劑,尿蛋白降至(+)。后以前方去柴胡、升麻,加蒼術10 g、干姜10 g,繼服10劑,尿蛋白轉陰,患者精神好,食欲佳,傳染病論文 www.k-t.net.cn,無浮腫。本方既健脾補腎、復元固澀,又溫陽化濕、扶正祛邪,標本兼治;既能調節機體免疫反應,還能改善微循環、抗凝及降解炎癥介質,有利于腎功能的恢復和蛋白尿的消除。
“中藥為主,能中不西”是裴師立足于中醫辨證施治、中西醫結合臨床實際,著眼于中醫、中西醫結合可持續發展的戰略高度,實現中醫與現代科學技術的廣泛融合,使中西醫學理論相互滲透、相互補充,有利于把握疾病的診治和轉歸及預后,有利于臨床施治和調護,這是裴師中醫、中西醫結合學術思想發展的一個重要內容。診斷和治療是密不可分的,沒有準確的辨證診斷,就談不上準確的論治,裴師在臨床采用辨證施治、病證結合、中西結合、中藥為主、整體調節、促進和提高人體免疫力的診療方法,對許多疑難雜癥和慢性病的治療,具有療程短、見效快、不良反應小的特色優勢和作用。
2 病證結合、整體調理是中西醫結合重要途徑
按：裴師指出,慢性胰腺炎因急性胰腺炎轉變而來者診斷尚易,但無明顯急性發作史者診斷甚難。因胰腺位于胃之下后方,大部分無急性胰腺病史之慢性胰腺炎患者多易被誤診為胃部病變,一部分患者因長期誤診,艾滋病職稱論文,最后慢性消耗致死。現代醫學治療本病,除給予消化酶類外,恒少良法。中醫雖無“慢性胰腺炎”之病名,但《傷寒論》中“臟結”與本病臨床表現甚為相似。《傷寒論?辨太陽病脈證并治》：“問曰：病有結胸,有臟結,其狀何如?答曰：‘按之痛,寸脈浮,關脈沉,名曰結胸也。’何謂臟結?答曰：‘如結胸狀,飲食如故,時時下利,寸脈浮,關脈小細沉緊,名曰臟結,舌上白苔滑者難治。’”又：“臟結無陽證, 不往來寒熱,其人反靜,舌上白苔者不可攻也。”以上兩條經文論述了臟結的證候和治法,認為臟結和結胸一樣具有“按之痛”之證候,但臟結屬陰寒之證,不具有寒熱證候,通常飲食如故,然時時下利,這與慢性胰腺炎之胰原性腹瀉正好相似。經文中提出“舌上白苔者不可攻也”,說明慢性胰腺炎已嚴重影響消化功能,此時忌攻下,因古代無補充電解質之條件,長期腹瀉,若再攻下,則可能導致電解質嚴重紊亂。綜合所述,結胸和臟結之不同有：①結胸有寒熱,臟結無寒熱;②結胸無下利,臟結有下利。除上述兩點外臟結則“如結胸狀”,常見傳染病論文。《傷寒論》將結胸分成大結胸與小結胸兩類。所謂“小結胸,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之”。大結胸是指“從心下至少腹硬滿而痛不可近者,大陷胸湯主之”。上述經文所言小結胸之癥狀僅“正在心下,按之則痛”而已,說明小結胸之癥狀與慢性胰腺炎之表現相合,即臟結“如結胸狀”是也。大結胸之表現似與急性胰腺炎相合,自心下至少腹之痛且伴硬滿,手不能觸,說明已具腹膜炎之臨床表現,此為急性胰腺炎常見之并發癥。小結胸之主方為小陷胸湯(瓜蔞、黃連、半夏),大結胸之主方為大陷胸湯(大戟、芫花、甘遂)。前者可用治慢性胰腺炎,而后者因峻瀉較猛,不宜使用,正如前述之“舌上白苔者不可攻也”,關于傳染病論文。
中醫藥在常見病、多發病的診治上療效卓著,在少見病、疑難病、現代病、亞健康等病癥的治療方面具有明顯優勢。要增強中醫的臨床實效性,就要充分體現“能中不西”的職業理念,在每一病、每一癥上求得中醫之“長”。裴師指出,病有個性,醫有悟性。博采眾長,尊古出新,臨證應首推四診合參,治病重在求本,如慢性腎炎治療后,有部分患者諸癥消除,唯其小便中蛋白持續存在,且易復發,裴師治療以病帶證,溫陽化濕,健脾補腎,調理氣血,藥專效速。
