六綱證，要在《傷寒》里面選方。

《金匱》里面的方針對“有明顯主癥”的一系列病證，師父把它們稱為“類證”。 比如，中風證，下利證，胸痹證，腹滿寒疝證，積聚證，血證等，是對雜病的系統分類，都有對應的系列方。就是說，金匱要略里的方是治療類證的方劑。

五證也屬于類證。

同時，五證又是諸多類證的基礎和法則。

五證，講的是五種病機。

這五種病機有各自的一系列的癥狀和體征，包括舌象、脈象。

病情常常是五證錯綜夾雜，癥狀真假難辨。

我們既要明確五證病機原理，還要熟練掌握各自的系列癥狀，更要懂得癥狀的鑒別。若有五證夾雜，分清何證為主，何證為次。如此才能用五證理論指導臨床實踐。

1、燥證.

燥證的病機原理：陽明實熱燥傷津血。

始傷津液，常見癥狀：口干舌燥，大渴引飲喜冷，手足煩熱，心悸，失眠，情志波動大，氣喘，頭暈，神昏譫語，目睛直視，潮熱，汗出，皮膚干燥皴裂，胸中結痛（氣滯不通），經脈痙攣抽搐，大便干硬腹滿痛（氣滯不通），小便黃赤。繼傷營血與血絡，導致出血。舌紅，脈洪或沉，滑實有力。

治療燥證的方劑，組方藥物的配伍關系：【甘咸除燥，佐以辛酸，守于清滋。】

禁忌：純燥證，不可利水飲。

2、煩證.

煩證的病機原理：陽明實熱耗傷津液，擾動心神，嚴重時傷及營血。煩證是陽明里熱盛而成了陽明濕熱。

常見癥狀：

煩躁不寧，躁動不安，驚狂易怒，心中懊憹，失眠，口苦，口干舌燥，大渴引飲喜冷，發熱惡熱，上焦至頭部易汗出，胸脅煩滿，胸中窒塞結痛，按之則心下軟而不硬，或腹脹滿，大便初硬后溏，或惡心嘔吐，氣喘咳嗽，頭暈，面紅，眼赤。

舌紅苔黃或黃膩，六脈洪大有力或寸關脈滑動。

備注：臨床要與三陰虛寒真陽外越的躁動不安相鑒別。主要鑒別點：舌象、脈象、精神狀態、眼神。

治療煩證的方劑，組方藥物的配伍關系：【酸苦除煩，佐以辛甘，守于清收。】

3、痞證.

痞證的病機原理：三陰寒飲與陽明濕熱形成寒熱錯雜，即里熱夾帶水飲，交結在中焦，氣機不得正常升降，痞悶不通。

痞證病機可以分為兩種情況：

①、熱邪為主時屬于少陽綱。治法：清理濕熱輔之以溫化寒飲。

②、虛寒水飲為主時屬于厥陰綱。治法：溫化寒飲輔之以清熱。

平時理論上講痞證時，通常是指寒熱錯雜以寒為主的厥陰病。

常見癥狀：

自覺胸脅或心下脹滿痞悶，短氣，心中疼熱，噯氣，反酸，燒心，惡心，嘔吐，不欲飲食，腹脹腸鳴，便溏或腹瀉，腹痛，寸關脈滑動。舌質舌苔常顯寒熱錯雜之象，脈弦或關部脈動。

治療痞證的方劑，組方藥物的配伍關系：【辛苦除痞，佐以咸酸，守于清溫。】

4、滯證.

滯證，包括氣滯、血瘀、痰凝、風、寒、濕。

滯證的病機原理：人體營衛氣血受風寒之邪影響，寒涼不能溫升，不能正常布化，就會形成氣機郁滯閉阻，病邪留滯。輕者氣滯，重者血瘀、水飲。“滯”有凝積、不流通、停留不動之意。

常見癥狀：

脹、滿、悶，自覺不通氣；面黑如漆，唇口干燥，肌若魚鱗，局部針刺樣痛或定時疼痛，各種出血，婦人月經不利（包括血塊），腹不滿但病人自覺脹滿，多夢，癥瘕積聚，喉痹，瘡瘍，身癢，身體沉重疼痛，局部寒冷感，舌質青黯或有瘀斑瘀點，脈澀或緊遲。

治療滯證的方劑，組方藥物的配伍關系。【辛咸除滯，佐以甘苦，守于溫宣。】

5、飲證.

飲證的病機原理：少陰真陽不足而寒，或太陰虛寒，或厥陰的陰陽不和（寒多熱少），致使攝入體內的水分不能被機體正常消化運轉而停聚，成為病理產物水飲。在發展上，寒盛則泛濫成水，熱多則煉液成痰。所以，厥陰綱飲證的癥狀有熱邪體現。

飲證因其病位不同，癥狀表現也多種多樣，常見癥狀如下：

頭痛、頭暈、目眩、耳鳴、面腫，眼瞼浮腫、癲癇、神志異常。

咽喉緊束、滯塞不通感。

咳嗽、氣喘、短氣，惡聞食臭。

心悸、心慌、膽小易驚。

胸悶、心下堅滿。

惡心、噦逆、心下滿、食與不食均可，口干不欲飲，強飲則吐。

便溏、腹瀉、腹滿腸鳴、腹痛、下利口不渴，小便不利，飲食如故。

肢體沉重、四肢酸痛、體倦乏力、肌膚麻痹、肌肉瞤動。

舌淡胖有齒痕，苔白膩水滑，脈弦細，脈微澀。

治療飲證的方劑，組方藥物的配伍關系：【酸甘除飲，佐以苦咸，守于溫滲。】

附：

陽明病熱燥津血與三陰病虛勞津血虧比較：

陽明病熱燥津血虧的病機：邪熱損耗津血。治則是清滋

三陰病虛勞津血虧的病機：津血生成運營環節出現問題，或者陽明久病成虛。治則是溫陽化氣養血。

三陰病營血不足常見癥狀：心中懸虛，胸悶，眩冒，頭重，目暗，耳聾鳴，舉頭便悶欲倒，面色萎黃，眼眶發黑，脈細。

備注：燥證、煩證是陽證；飲證、滯證是陰證；痞證是半陰半陽證。

煩證可以向燥證或者痞證過渡。

燥證和煩證，都是先津液被損耗，后出現陽明熱。燥證可以參照承氣湯類方理解，煩證可以參照梔子豉湯方的條文理解。

                    桂枝老師講六綱與五證2012.12.21

今天，我來和大家重新學習一下六綱和五證相關的一些問題。

這些基礎的內容在劉師的書中，已經有了詳細的介紹。從臨床診看疾病過程中，總會被一些癥狀欺騙，或者抓不到主要矛盾。所有的病理變化，都是在生理基礎上產生的。六綱的生理狀態，就是陰陽營衛氣血在表里三焦的出入升降的常態。我們有時在臨證的困惑，往往是因為沒有把基礎打好，對六綱和五證的解讀沒有明晰。這也是我在臨床中常碰到的。常感悟需要洗掉先入為主的舊的觀念，真正切入六綱的實質。

結合我自己的一點點體會，再炒一下六綱和五證。

六綱層次的認識，六綱之間關系，陰陽營衛氣血升降出入和六綱的聯系。臨證看病，先了解看到及診查到的就是證，也就是癥候群。癥狀是表現在外的象。透過象，用六綱和五證的本質去解析，得出某綱某證的病機，或者合病、屬病、系病、并病問題。

太陽綱層次：

表之陽，陽中之陽，也是人體衛氣營血布散于表的功能表現。

功能上：衛護于表，而不被外邪侵害。

病理上：衛氣營血和外邪在表部相爭，或者有內病，表現出的太陽表證。

仲景在病的分類上，以太過和不及來論。

實邪(表寒邪太過)：風寒郁表，衛氣營血抗邪于表，邪正交爭于表，表現為表部的衛氣不宣，營血滯而不得行。所以，無汗(汗不得出)、身痛、骨節痛、頭痛(衛氣營血滯)、發熱惡寒(邪正爭)、頸肩背部拘急不適、脈見浮緊。此時，沒有真陽不足，也沒有營血津液的虧虛。只需散于表部之風寒邪，則衛氣營血都能暢通無礙。

虛邪(正氣不足)：衛氣虛，營血津液流行無衛氣之約束，渙散而出表。所以有自汗出，惡風寒。有的還會出現皮下瘀斑、出血點、紫癜等。因衛氣之虛，所以見脈浮緩。桂枝湯是祖方。所說的榮強衛弱，就是這個意思。

病例參見：《劉志杰師徒經方醫案集》中，劉師規范醫案第4案——病下瘀血案。

大家要仔細研討《劉志杰師徒經方醫案集》，書中盡泄經方法門啊。

少陰綱層次：

少陰是陰之表，也是表之陰，是陽中之陰，是陽氣在表的虛弱表現。

生理上：少陰之陽，來自于先天真陽。先天陽氣借后天營血為載體，布于表里內外。在表部陽氣不足，就是少陰病。

病理上：先天陽氣無法達于表，表現出來的表虛寒病證。

這也要從太過和不及來分析。

實邪(表寒邪太過)：表陽氣虛，無法抵擋外在的風寒邪(即使正常氣候，表陽虛的也會發病。“邪之所湊，其氣必虛”)。當然，這時因陽氣虛，營血在體表無法流布。惡寒重、得衣被而不得減、無汗、小便清長而頻、困倦欲寐、脈微細。即使是浮脈，也是浮弱無力，或者出現沉弱脈。有不少老年人，或者體弱人的感冒，常出現的就是少陰傷寒。發病后，因為真陽不足，很容易繼續加重。如果用上輸液，或者大汗之法，就是催命。再嚴重的，會出現心衰，甚至死亡。我剛工作時，就碰到一例老年男性感冒，退熱后，病人自覺沒事了，可是到了半夜時，突然病情斗轉直下，發為心衰而死亡。

病例參見：《劉志杰師徒經方醫案集》中，醫案講解錄中第3案——口眼口?斜案。

虛邪(表陽虛不及)：表陽不足，即使沒有外邪，也會自覺畏寒，出汗后更怕冷，有的出汗量較多，漏汗啊，是因為陽不固密，營陰外泄。少陰中風證，桂枝附子湯證。

病例參見：《劉志杰師徒經方醫案集》中，醫案講解錄中第1案——鼻塞案。

表綱一陰一陽，陽為太陽，陰為少陰。太陽沒有真陽不足問題，主要是營衛問題。少陰主要是真陽不足，伴營陰無以蒸化布散。所以，太陽主衛，少陰主營。表部的通暢與否，會影響里和半表里的暢通。反過來，里和半表里的問題，也會影響到表部營血衛氣的流暢。表里互通影響，只有營衛調和，氣血調和，真陰真陽協作不怠，才是正常生理。

陽明綱層次：

陽明綱是陽之里，本質是熱。

生理上：陽明是津液營血生化之源，有了津液營血的載體，陽氣才有所附，通過津液營血，傳達陽氣功能。陽明不及，就是津液營血虧虛，表現出的虛熱。陽明太過，就是熱邪熾盛，耗傷津液營血，或迫血妄行，擾及神明，腸燥津枯。

陽明中風證：熱邪偏于衛氣表部，熱則汗泄，傷及津液，口干渴，甚則迫血妄行。

白虎湯中，除石膏外，知母、粳米是甘涼清熱生津。白虎加人參湯中，人參更是生津養營之品。

太陰綱層次：

太陰綱是里之陰，是陰中之陰，含水氣最多，也是飲證最易產生的地方。同時，太陰在生理狀態下，把水谷精微轉化為營血，是營血生化之源。本質是里虛寒，虛寒則水液無以氣化，變成病理性的水飲。另外，營血的生化也會在病理狀態下，出現障礙。

太陰中風：虛寒兼營血生化乏源，陽氣不能借營血布于內外，水飲內生。所以，在表部因營血乏源，陽氣無以布于內外，在表出現惡風較重、四肢煩重、血痹、流清涕、噴嚏、自汗出，或有低熱等。黃芪桂枝五物湯為主方。

太陰虛寒：腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必心下結硬。所以，問題根源就是虛寒，水谷不化，腹因寒而脹滿，寒性收引，血痹于腹中，故腹痛。以四逆湯或理中湯治療。

在里證這一對陰陽中，在陽明主要是熱伴津傷，在太陰是虛寒伴水飲。陽明有實熱則瀉之，陽明津虧燥熱則清熱生津。太陰有實寒，則以四逆湯或理中湯除寒溫陽。太陰營血虛，衛氣不達表，中風，則需調營血衛氣。在太陰飲證中，中焦者苓桂術甘湯，下焦苓桂草棗湯，飲逆有小半夏加茯苓湯、澤瀉湯對待。

少陽綱層次：

少陽綱在陽之半表里，在衛和氣之間，是溝通太陽陽明的樞紐，也是溝通厥陰的通道。所以，在表里之間，相當于腔殼中。容易合見太陽，或者陽明。在太陽和陽明之間的話，就會有營衛不和，津虧有熱，即使有病邪，也是寒熱往來，正邪交爭。從三焦來看，偏于中焦胸脅部，故有胸脅滿，痞滿。因為邪在半表里之間，正邪斗爭結果是找出路，就會通過眼口耳等出來，出現口苦、咽干、目眩等表現。

少陽中風：口苦咽干，目眩目赤，心煩欲嘔，胸脅滿脹，脈弦等。小柴胡湯。如果偏有陽明，也可用前胡湯。

病例參見：《劉志杰師徒經方醫案集》中，劉師規范醫案第1案——咳嗽案、第5案——頸肩僵痛案。

厥陰綱層次：

厥陰在陰之半表里，會有偏于少陰虛寒及太陰飲。少陰主營，也會有營分不足；太陰主血，也會有血的生化不足。三陰都有真陽不足問題。所以，厥陰是個很糾結的層次，差不多和虛寒沾邊的問題，它都有。真陽不足，營血怎么生化啊，肯定生化障礙了。沒有營血為后源，真陽失去載體，更是無以布陽于周身。為什么厥陰有上熱下寒的問題呢？有人說上面的熱，是下焦的真陽跑上去的。其實，這個理解是最大錯誤。真陽如果跑到上面來了，下焦沒有真陽溫化，這個人基本就是脫陽，應該Game Over，沒得玩了。這個熱，我覺得應該是營血津虧虛熱。這個虛熱，不清則擾神，清太大了則傷陽。仲景的法門，就是烏梅丸來搞，經典的厥陰方子。所以說，“消渴，氣上撞心”，是營血虧虛，虛火產生的消渴。

病例參見：《劉志杰師徒經方醫案集》中，劉師規范醫案第2案——痞積案、醫案講解實錄中第2案——頑固口瘡案、醫案講解實錄中第5案——肺癆咳血案。

在半表里這對陰陽，少陽、厥陰是很有變化的，而且變化往往是有時伴隨著一定規律性。因在半表里，正邪爭斗的進退，往往是周期性的。另外，就是向孔竅找出路，表現各通道口的癥狀。另外，半表里狀態，需要我們去改變的，要把復雜的變成單純的，就好調整了。

在三陰三陽辨證體系中，三陽主熱，三陰主寒。在三陽相對好治，在三陰要祛寒回陽。如果把陰證治到陽證，就好辦了。因為六綱病確有傳變，如果我們能逆之，使病由病態變成生理狀態，就是治病了。單純的六綱病，我們不要搞復雜了。因為仲景已經給好了治療規矩和方藥，我們直接選用就行了，不能把簡單問題搞復雜了。臨床往往六綱交互夾雜，需要我們把辨病和辨證結合起來，準確把握六綱陰陽組合、多少，合理組方、合方，藥癥進行治療。

六綱說完了，再說一下五證的痞、滯、飲。

再談談五證中的滯證、痞證、煩證和六綱關系。五證是六綱病的產物，也是我們分析六綱病另一種辨證依據。

滯證產生，就是衛氣營血。因為或寒或熱導致的氣血不暢，寒則血泣不行，也可致津液營血無陽氣溫化，而變為病理的飲、滯、瘀。熱可耗傷津液營血，衛氣無所載，也會產生滯。在三陽則熱多，三陰病則寒多。

病例參見：《劉志杰師徒經方醫案集》中，劉師規范醫案第3案——閉經案、醫案講解實錄中第19案——脅痛案。

痞證產生，是火、痰、水飲、瘀等無法交通、流通，產生升降失司，多數痞結于中焦或者半表里層次(少陽、厥陰)不得宣散流通，產生的有火痞，水痞，氣痞，痰痞等。

病例參見：《劉志杰師徒經方醫案集》中，醫案講解實錄中第7案——懊惱心煩案。

煩證，主要也是寒熱兩方面。熱證的煩，由熱耗津傷，邪熱擾神所致。寒證的煩，多是陽欲脫，是個重證，要格外重視。寒熱不可搞錯，特別是寒證，一旦搞錯，將誤人性命。

飲證，就是津液營血不能正常轉化，變成病理的物質，一是虛寒，二是不通。

病例參見：《劉志杰師徒經方醫案集》中，醫案講解實錄中第13案——頭痛案。

要明確的是，五證是六綱辨證的細節，五證是六綱病的產物。有時可以根據五證，選擇藥證對待治療。

今天的課就講到這里，謝謝大家。