《張健眼科醫案》
全國百佳圖書出版單位
中國中醫藥藥出版社
（五）視神經萎縮醫案四例
視神經萎縮，中醫稱“青盲”，是因視神經退行性病變而致的視盤顏色變淡或蒼白。臨床上習慣將所有視盤顏色變淡均稱為視神經萎縮，而實際上有時視盤顏色變淡可由其表面血管減少所致，視力、視野等均無異常。視神經萎縮是多種眼病及全身病變對視神經損傷的最終結果，亦可由遺傳、外傷等導致，發病率高，對患者生活質量影響大，治療困難，為常見的致盲或低視力的主要病種之一。主要表現為視力減退和視盤呈灰白色或蒼白。視盤周圍神經纖維層病損時可出現裂隙狀或楔形缺損，前者變成焦黑色，為視網膜色素層暴露；后者呈焦紅色，為脈絡膜暴露。如果損害發生于視盤上下緣區，則更易識別，因該區神經纖維層明顯增厚，如果病損遠離視盤區，因這些區域神經纖維變薄，則不易發現。視盤周圍伴有局灶性萎縮常提示神經纖維層有病變，乃神經纖維層在該區變薄所致。《證治準繩·雜病·七竅門》中謂：本病可因“玄府幽邃之源郁遏，不得發此靈明耳。其因有二：一曰神失，二曰膽澀。須詢其為病之始。若傷于七情則傷于神，若傷于精血則損于膽。”臨床上多見于情志抑郁，肝氣不舒，經絡郁滯，目竅郁閉，神光不得發越；或稟賦不足，肝腎兩虧，精虛血少，不得榮目，目竅萎閉，神光遂沒；或久病過度勞或失血過多，氣血不足，失于榮潤，目竅萎縮，神光熄滅；或頭眼外傷，目系受損，或腦部腫瘤壓迫目系，致脈絡瘀阻，目竅閉塞而神光泯滅。
補益肝腎法治視神經萎縮/肝腎虧虛證案
劉某某，男，66歲，湖南省常德市中科技術有限公司，退休職工。于2014年11月8日初診。
主訴：雙眼視力漸降6個月。
病史：患者于6月前雙眼視力下降明顯，自以為是白內障加重，未到醫院就診，前日到當地人民醫院就診，診斷為視神經萎縮，今來我院就診。現癥見：雙眼視物模糊，伴有腰膝酸軟，頭暈耳鳴。
檢查：視力：右眼0.3，左眼0.1。雙眼外觀正常。雙眼底視盤蒼白，C/D=0.3，邊界清楚，血管正常，視杯可見篩孔。雙眼視野向心性縮小。視覺誘發電位：雙眼視神經傳導阻滯，P100波潛時延長、波峰下降。顱腦部CT：未發現異常。舌質淡紅，苔薄白，脈沉細無力。
診斷：視神經萎縮（雙眼）。
辨證：肝腎虧虛證。
治法：補益肝腎。
方劑：益陰補腎湯（《張懷安眼科臨床經驗集》）。
處方：生地黃20g，熟地黃25g，山茱萸5g，牡丹皮10g，山藥10g，茯苓15g，澤瀉10g，柴胡10g，當歸10g，枸杞子10g，菊花10g，丹參10g，五味子5g。15劑。
服法：水煎，每日1劑，分2次服。
針刺：①體針：以局部穴為主，配合軀干肢體穴；根據辨證虛實以補瀉手法。主穴選攢竹、太陽、睛明、上睛明、四白、球后、絲竹空等。配穴選風池、完骨、天柱、百會、合谷、肝俞、血海、足三里、三陰交、光明等。每次選取主穴2～3個，配穴3～5個，補法為主，每日1次。②頭針取視區，兩側均由上向下平刺3～4cm，快速捻轉，使有較強脹、痛、麻等感覺。每日1次。
醫囑：飲食宜清淡，禁辛辣炙煿之品。
二診（2014年11月23日）：自覺視力提高不明顯，但是頭暈耳鳴好轉。原方。15劑。繼續針刺治療。
三診～七診（2014年12月8日～2015年2月6日）：原方先后加天麻10g，川芎5g，山楂10g，毛冬青10g，酸棗仁10g，首烏藤10g，石菖蒲10g。共服藥60劑，針刺52次。查視力：右眼0.5，左眼0.5。雙眼視野擴大，但視盤顏色仍蒼白。
按：《證治準繩·雜病·七竅門》認為本病是因“玄府幽邃之源郁遏，不得發此靈明耳。其因有二：一曰神失，二曰膽澀。須詢其為病之始。若傷于七情則傷于神，若傷于精血則損于膽。”患者病情遷延日久，肝腎陰虛，精血虧損，而目系失養，而成青盲；腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細無力，均為肝腎虧虛之候。益陰補腎湯方中用六味地黃湯滋補肝腎，加生地黃、枸杞子補腎水，滋真陰；加五味子斂肺補腎；加當歸、丹參以活血化瘀；加菊花清肝明目；柴胡以引藥入肝。配合針刺治療而獲效。（轉載者請注明出處）
疏肝解郁法治視神經萎縮/肝郁氣滯證案
王某某，女，46歲，湖南省長沙市企業技術中心，會計。于2015年4月7日初診。
主訴：右眼視力下降5月。
病史：患者2014年12月初開始雙眼視物模糊，以右眼明顯，當時公司加班較多，以為勞累所致，今日來我院就診。顱腦CT：脫髓鞘病變，未發現占位性病變。患者情志抑郁，月經不調，胸脅脹痛，食少太息，口苦。
檢查：視力：右眼0.3，左眼0.2。雙眼外觀正常。雙眼眼底視盤色蒼白，邊界清楚，篩板可見，視網膜血管大小比例正常，黃斑部暗，中心凹光反射弱。雙眼視野均向心性縮小，有中心暗點。舌質紅，苔薄黃，脈弦細。
診斷：視神經萎縮（雙眼）
辨證：肝郁氣滯證。
治法：疏肝解郁。
方劑：舒肝明目湯（《張懷安眼科臨床經驗集》）加減。
處方：柴胡10g，當歸10g，白芍10g，茯苓20g，白術10g，牡丹皮10g，桑椹20g，女貞子10g，決明子10g，桑寄生10g，首烏藤15g，黃柏10g，梔子10g，甘草5g。7劑。
服法：水煎，每日1劑，分2次服。
針刺：①體針：以局部穴為主，配合軀干肢體穴；根據辨證虛實以補瀉手法。主穴選攢竹、太陽、睛明、上睛明、四白、球后、絲竹空等。配穴選風池、完骨、天柱、百會、合谷、肝俞、血海、足三里、三陰交、光明等。每次選取主穴2～3個，配穴3～5個，補法為主，每日1次，30日1個療程。②頭針取視區，兩側均由上向下平刺3～4cm，快速捻轉，使有較強脹、痛、麻等感覺。每日1次。
醫囑：①平時應注意保持心情愉快。②飲食宜清淡，忌肥甘油膩之品及煙酒刺激之物。
二診～十一診（2015年4月14日～2015年6月14日）：原方先后去黃柏、梔子，加菊花10g，熟地黃10g以養肝補腎明目；加丹參10g，以活血化瘀；加石菖蒲10g，以開竅。共服中藥63劑，配合針刺54次。雙眼視物較明，情志抑郁，月經不調，胸脅脹痛，食少太息，口苦等癥狀漸愈。查視力右眼0.6，左眼0.8，但雙眼視盤顏色仍蒼白。改服舒肝明目丸，一次9g，一日2次。并囑其定期復查。
按：本案四診合參，辨為肝郁氣滯證。采用疏肝解郁，健脾明目法，方用舒肝明目湯加減，并配合針灸治療。舒肝明目湯是張懷安多年治療瞳神疾病的常用經驗方之一。方由逍遙散衍化而來，方中柴胡疏肝解郁，清熱鎮痛，配合當歸、白芍養血柔肝，調和氣血；柴胡升陽散熱，配白芍以平肝，而使肝氣條達；白術、甘草和中健脾；茯苓清熱利濕，助甘草、白術以健脾，配首烏藤令心氣安寧；牡丹皮、梔子清肝經郁熱，決明子清肝明目；桑椹、女貞子、桑寄生補益肝腎，滋養腎精。諸藥合用，補而不滯中，滋膩而不生濕。本方合疏肝、健脾、益腎為一爐，以舒肝解郁，舒暢氣機為先，健脾滲濕，補益脾土為本，滋養肝脾，益精明目為根，共奏舒肝解郁明目，利濕健脾，補益肝腎之功。（轉載者請注明出處）
益氣養血法治視神經萎縮/氣血兩虛證案
趙某某，女，66歲，湖南省長沙市望城區黃金鄉桂芳村寔竹塘5組，農民。于2015年3月15日初診。
主訴：左眼視力逐漸下降1月。
病史：患者一月前左眼突然視物模糊，在當地醫院簡單用藥后無效，未復診，今日來我院門診。現左眼視物不見，伴面白無華，唇舌色淡，少氣乏力。
檢查：視力：右眼0.8，左眼0.1雙眼外觀正常。左眼底視盤蒼白，C/D=0.3，邊界清楚，視網膜未見出血，血管正常，視杯可見篩孔。電腦視野：右眼正常，左眼視野向心性縮小。視覺誘發電位：左眼視神經傳導阻滯，P100波潛時延長、波峰下降。顱腦部CT：未發現異常。舌淡，苔白，脈沉細無力。
診斷：視神經萎縮（左眼）。
辨證：氣血兩虛證。
治法：益氣養血。
方劑：八珍湯（《正體類要》）加減。
處方：黨參10g，白術10g，茯苓10g，炙甘草5g，當歸10g，炒白芍10g，川芎5g，生地黃10g，熟地黃10g，枸杞子10g，丹參10g，雞血藤10g，菊花10g。7劑
服法：水煎，每日1劑，分2次溫服。
針刺：①體針：以局部穴為主，配合軀干肢體穴；根據辨證選用補法。主穴選攢竹、太陽、睛明、上睛明、四白、球后、絲竹空等。配穴選風池、完骨、天柱、百會、合谷、肝俞、血海、足三里、三陰交、光明等。每次選取主穴2～3個，配穴3～5個，補法為主，每日1次，30日1個療程。②頭針取視區，兩側均由上向下平刺3～4cm，快速捻轉，使有較強脹、痛、麻等感覺。每日1次。
醫囑：①平時應注意保持心情愉快。②飲食宜清淡，忌肥甘油膩之品及煙酒刺激之物。
二診～十一診（2015年3月22日～2015年5月24日）原方加蜜黃芪30g，益母草15g。共服中藥63劑，針刺54次。左眼視物較明，面色紅潤，動作靈敏。檢查：視力右眼0.8，左眼0.25。雙眼外觀正常。電腦視野：右眼正常，左眼視野較發病時略有擴大。左眼底視盤蒼白，C/D=0.3，邊界清楚。
按：目得血而能視，氣血虛則目系失養，故視物模糊；面白無華，唇舌色淡，少氣乏力，舌淡，苔白，脈沉細無力，均為氣血兩虛之候。八珍湯加減方中黨參、白術、茯苓、甘草補脾益氣；當歸、白芍、熟地黃滋養心肝，川芎入血分而理氣，使當歸、熟地黃補而不滯；加生地黃清熱養陰；加枸杞子、菊花滋補肝腎，益精明目；加丹參、雞血藤，活血通絡。全劑配合，氣血雙補，活血通絡。配合針刺治療而獲效。（轉載者請注明出處）
活血通絡法治視神經萎縮/氣滯血瘀證案
寧某某，男，26歲，湖南師范大學，碩士研究生。于2014年5月22日初診。
主訴：雙眼外傷術后視物不清3個月。
病史：患者3個月前坐他人摩托車發生車禍，顱腦損傷，急診術后發現視力明顯下降，雖有用藥，但是當時以搶救生命為主。現雙眼視物不清，來我院就診。
檢查：視力：右眼0.06，左眼0.08。雙眼外觀正常。雙眼視野均呈管狀。雙眼眼底可見視盤色蒼白，邊界清楚，篩板可見，視網膜血管大小比例正常，黃斑部暗，中心凹光反射弱。舌暗紅，苔薄黃，脈澀。
診斷：視神經萎縮（雙眼）。
辨證：氣滯血瘀證。
治法：活血通絡。
方劑：血府逐瘀湯（《醫林改錯》）加減。
處方：生地黃15g，紅花5g，桃仁10g，赤芍10g，川牛膝10g，柴胡10g，當歸10g，川芎5g，枳殼10g，桔梗10g，甘草3g，青皮10g，制香附10g，三七粉3g（沖服），茜草10g，細辛2g，白芷10g。7劑。
服法：水煎，每日1劑，分2次溫服。
針刺：①體針：以局部穴為主，配合軀干肢體穴；根據辨證虛實以補瀉手法。主穴選攢竹、太陽、睛明、上睛明、四白、球后、絲竹空等。配穴選風池、完骨、天柱、百會、合谷、肝俞、血海、足三里、三陰交、光明等。每次選取主穴2～3個，配穴3～5個，補法為主，每日1次，30日1個療程。②頭針取視區，兩側均由上向下平刺3～4cm，快速捻轉，使有較強脹、痛、麻等感覺。每日1次。
醫囑：①注意外傷后功能訓練。②飲食宜清淡，忌肥甘油膩之品及煙酒刺激之物。
二診～十診（2014年5月29日～2014年7月24日）原方去細辛，加黃芪15g，以益氣健脾。共服中藥56劑，針刺48次。檢查：視力右眼0.12，左眼0.15；雙眼外觀正常。雙眼視野擴大，呈向心性縮小。雙眼眼底可見視盤色蒼白，邊界清楚，篩板可見，視網膜血管大小比例正常，黃斑部暗，中心凹光反射弱。舌紅，苔薄黃，脈稍細。
按：患者因頭部外傷，脈絡受損，脈道阻塞，氣滯血瘀，不能上輸于目，故見外傷后視力漸喪，視盤色蒼白等眼癥；全身癥狀及舌脈均為氣滯血瘀之候。血府逐瘀湯加減方中藥物活血與行氣相伍，既行血分瘀滯，又解氣分郁結；同時祛瘀與養血同施，則活血而無耗血之慮，行氣又無傷陰之弊；又為升降兼顧，既能升達清陽，又可降泄下行，使氣血和調。合而用之，使血活瘀化氣行。配合針刺治療，則諸癥可愈。（
