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1.瓜蔞命名歷史沿革

“瓜蔞”原本寫作“栝樓”，其作為藥材正名最早載于漢代的《神農本草經》，個別版本以“栝樓根”為正名，別名“地樓”，指原植物在地表攀爬生長時的狀態。同為漢代的《傷寒論》及《金匱要略》可見“栝樓實”與“栝樓根”分列。南北朝《雷公炮炙論》將“栝樓”與“栝樓根”分別收載，并強調了“栝”與“樓”兩者的區別。宋代《本草圖經》開始將“栝樓”與“天花粉”單列，并且將“天花粉”作為正名收載，自此之后“瓜蔞根”就以“天花粉”為主流正名。到了金元時期，因“栝樓”與“瓜蔞”同音而出現兩者混用的現象。現代《中國藥典》將其規范為“瓜蔞”，為葫蘆科植物栝蔞或雙邊栝蔞的干燥成熟果，為了描述方便后文將藥用部位為果實的稱作“瓜蔞實”，而瓜蔞實包括了瓜蔞子及瓜蔞皮。

2.瓜蔞藥用部位及采收加工之歷史沿革

《神農本草經》云：“栝蔞，主治消渴，身熱，煩滿，大熱，補虛，安中，續絕傷。”根據其對瓜蔞主治的描述，可以判斷《本經》是根實不分的。到《傷寒論》及《金匱要略》則將瓜蔞實與瓜蔞根分別入藥。陶弘景則在《名醫別錄》論述了根、果實、莖葉分別入藥。南北朝《雷公炮炙論》認為皮、子、莖、根功效有別，是現在瓜蔞實、瓜蔞皮、瓜蔞子、瓜蔞根分用的源頭。宋代寇宗奭在《本草衍義》提出“栝樓實，九月、十月間取穰，以干葛粉拌，焙干，銀石器中慢火炒熟為末”，特別指出藥用要去皮取瓤，而在此之前瓜蔞均為完整成熟果實入藥，包括《傷寒》與《金匱》。到了明代，個別本草著作曾出現誤以瓜蔞子代替瓜蔞使用的情況，王肯堂就此提出明確反對，認為瓜蔞應連皮連子切細條使用。經過《本草綱目》及時糾正后，主流本草著作中所記載的采收加工和藥用部位與當今基本一致，即瓜蔞以干燥成熟果實入藥，秋季果實成熟時，置通風處陰干，壓扁后切絲或切塊。

3.《傷寒》、《金匱》中根、實分用

前文提到在《傷寒》、《金匱》中瓜蔞實與瓜蔞根分別入藥，其中瓜蔞實的使用頻率少于瓜蔞根。包含瓜蔞實的處方有四個，分別為小陷胸湯、瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯；而使用瓜蔞根的處方有六個，分別為瓜蔞牡蠣散、柴桂干姜湯、牡蠣澤瀉散、瓜蔞桂枝湯、柴胡去半夏加瓜蔞湯、瓜蔞瞿麥丸。本文僅論瓜蔞實在經方中的應用。

4.瓜蔞實之藥象分析

瓜蔞實氣寒，味甘微苦，性降質潤，味厚氣薄，歸肺、胃、大腸經。瓜蔞生于川谷、山陰，喜溫暖潮濕的壞境，其根直下生于黃泉，秉地水之精氣而生，故其性陰寒。瓜蔞六月開花，感盛夏之氣而長，得苦之氣，故其味苦。生時青碧如瓜，九月黃熟如柿，熟時色黃合土之德，合土之性，故其味甘。瓜蔞味微苦，根據易水學派用藥法象理論，苦味厚，味厚者沉而藏，故其性降；《湯液本草》未予瓜蔞實分類，而將瓜蔞根列入“寒沉藏”類藥，因為瓜蔞實與根同味，均為苦寒，故而兩者當屬同列。瓜蔞果瓢粘稠，將種子粘結成塊，故其質潤。瓜蔞實在初秋采摘，稟秋降至金氣，肺應秋主金，胃屬陽明燥金，因此瓜蔞實能降肺胃之氣。

5.瓜蔞實在經方中主治病位在胸及胃

小陷胸湯主治結胸，“小結胸病，正在心下，按之則痛”，癥狀可見胃脘痛，主要與消化系統疾病相關。瓜蔞薤白三方主治胸痹。瓜蔞薤白白酒湯曰“喘息咳唾，胸背痛，短氣”，癥狀可見咳嗽、氣喘、氣短、胸背痛，主要與呼吸系統疾病及心血管疾病相關。瓜蔞薤白半夏曰“心痛徹背”，癥狀類似心絞痛，主要與心血管系統相關。枳實薤白桂枝湯曰“胸痹心中痞，胸滿，脅下逆搶心”，胸悶胸滿、胃滿、氣上撞胸，可涉及心、肺、胃三大系統疾病。

由上可見，以瓜蔞實為主藥的方劑（后文稱瓜蔞實類方）主治的病位在胸中，可連及上腹胃脘部。我們從《傷寒》、《金匱》方后注的加減使用可以了解到仲師對具體某味藥主治癥的認識，可為前論之佐證。小柴胡湯方后注寫到“若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加瓜蔞實一枚”，如果不結合小柴胡湯的病機加以分析，可以單純的認為瓜蔞實主治癥就為胸中煩。《本經》里瓜蔞的主治有一條便為“煩滿”，仲師將其精確定位胸中，結合起來便是“胸部煩滿”。因此我認為瓜蔞實的主治癥可以理解為胸悶，與其他藥配伍則可延伸至胸痛、胃滿、胃痛、燒心等癥。如與半夏、黃連相配可治胸痛、胃痛，與薤白配伍可治胸悶胸痛等。根據解剖學知識，胸中所包含的主要器官有心、肺、縱膈、氣管、食管，主要涉及心血管系統、呼吸系統、消化系統。結合西醫辨病，心血管疾病如冠心病心絞痛、心衰，呼吸系統疾病如感冒、肺炎、支氣管炎、慢阻肺、支氣管哮喘等，消化系統疾病如食道炎、胃反流性食管炎、各種急慢性胃等，如若癥狀病機相符則有使用瓜蔞實類方的機會。殷師在講述陽明生理時，闡明過陽明經界的范圍，其有廣義與狹義之分，廣義陽明經界包括臍上三寸至頭面大片區域，而狹義經界僅局限于臍上三寸至胸膈以下小片區域，殷師認為陽明經界當應以廣義之界為準。因瓜蔞實主治病位為胸中至胃脘，屬于陽明經界，故瓜蔞實可以歸為陽明經用藥。

6.瓜蔞實類方的病機

瓜蔞實類方雖說有四個，但可以簡化為小陷胸湯與瓜蔞薤白白酒湯，其余兩方可以看作后者的加減方。縱觀諸醫家對瓜蔞實類方病機的闡釋，我以為最精妙的非鄒潤安先生莫屬。以下是他在《本經疏證》中的論述，先通過脈象是分析病機，小陷胸湯證脈浮滑，瓜蔞薤白白酒湯脈見“寸口沉遲，關上小緊數”，鄒氏將此二方病機概括為“陰中有陽，且踞于陽位者也”。小陷胸湯證病機為痰飲與火熱互結，痰飲為陰，火熱為陽，故陰中有陽，痰飲則見脈滑。瓜蔞薤白白酒湯證病機為胸陽不足，陰寒上乘；胸陽不足則寸沉遲，陰寒上乘則關上小緊，又原有陽分之熱參其間可見數，故陰中有陽。胸部位于人體上半身，且胸中（膻中）又為陽明之地，諸陽匯合之處，多氣多血，陽盛之極，病邪位于胸中，胸部為陽位，故稱踞于陽位。其次討論癥狀，胸痹與結胸可見胸背痛、按之方痛、咳唾喘息等癥，“此其機總緣氣與飲相阻，寒與熱相糾。熱甚于寒者，其束縛反急而為結；寒甚于熱者，其蔽塞自盛而為痹。是故結胸之病伏，胸痹之病散。”結胸與胸痹出現以上癥狀的機理可歸納為氣飲相阻，寒熱錯雜。結胸為水熱互結，氣機受阻，所以心下痛；胸痹為寒飲上乘，氣機上沖，所以咳唾喘息。結胸為熱重于寒，氣機因邪氣而伏；胸痹為寒重于熱，陽氣因虛弱而散。然后講治法，“伏者宜開，散者宜行，故一則佐以連、夏之逐飲泄熱，一則佐以薤、酒之滑利通陽。栝蔞實之裹無形攢聚有形，使之滑潤而下，則同能使之下”。結胸病氣機因邪氣而伏，所以治法當開閉，連夏以辛開苦降、逐飲泄熱為佐，瓜蔞實以甘寒潤下、清熱滌痰為主，可包裹胸中垢膩郁熱而下。胸痹病陽氣因虛弱而散，治法當通陽，薤、酒以滑利通陽、撥云見日為佐，而瓜蔞實的作用同前，可蕩滌胸中垢膩痰濁而出。接著講變證加減，鄒氏提出瓜蔞實能包裹邪氣下降而出，可若邪氣強盛，則需他藥幫助。如有心痛徹背，那是痰飲停留，需要加半夏以祛痰逐飲；如有胸滿，脅下逆搶心，那是氣結在胸，陰氣上逆，需要加枳、樸行氣，桂枝降逆。最后，鄒氏對瓜蔞實的治療要點做出了總結，是這整段分析的精華所在。“是知栝樓實之治，大旨在火與痰結于陽位，不純乎虛，亦不純乎實者，皆能裹之而下，此其擅長矣。”即是瓜蔞實主治病機要點在于痰熱結于胸中，既不屬純實證，又不屬純虛證者。先說純實證的，如胃火旺盛的心下痞，兼見發熱、目赤、口干等一派實熱之象，此時用甘寒潤下力度稍顯不足，亟需苦寒直折，當用大黃黃連瀉心湯。再如水熱互結實證的大結胸病，影像學甚至能見到胸腔積液，這時則需用苦寒逐飲，如大黃、甘遂、葶藶子等，方可選大陷胸湯丸、葶藶大棗瀉肺湯等。再說一下純虛證的，如胸陽虧虛而無實邪表現者，可以用干姜甘草湯溫壯胸陽，亦可溫中焦以補上焦，此時當加用人參，那便是理中丸，即是《金匱》所云之“胸痹心中痞……人參湯亦主之”，人參湯也就是理中丸。

總結一下，瓜蔞實主治的病機為痰熱寒飲結于胸中，胸中為陽明位，陽明以降為順，治法當以通降；陽明膻中又為君相二火之宅，不宜過于寒涼傷陽。瓜蔞實甘寒而潤，寒以清熱降氣，甘潤則除熱而不傷陽；其又稟秋降之金氣，故肺胃之氣能降，恰中陽明經病之病機。因此如遇上消化系統疾病、呼吸系統疾病、心血管疾病、甚至是乳腺疾病，癥狀發生在胸中至上腹胃脘部這片區域，病機符合可辨為陽明經病者，即可以選擇瓜蔞實類方加減使用。

殷評

即六經生理言，陽明主闔主降，多氣多血。瓜蔞實者，復陽明經氣之佳品也。經氣過闔，以成結胸腹滿，用之開散泄降；經氣散漫，而作胸痹氣短，以之收拾衰陽，其化痰、消飲、止嗽、定喘、消痛、除脹諸功，皆在其中矣。以六經類藥性而立治機，識藥之佳途耳。立足經方，兼及時方，辨證合之辨病，主藥既明，配伍聯解，則藥理大明。徐生所作，可嘉可續。

參考文獻：薛紫鯨，陳光，張丹，郭龍，鄭玉光，詹志來.經典名方中瓜蔞與天花粉的本草考證［J/OL］.中國實驗方劑學雜志：1-18.

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