有益的回憶
江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師江育仁
【作者簡介】江育仁 (1916～)，江蘇常熟人。一九三八年卒業(yè)于上海中國醫(yī)學(xué)院，畢生從事兒科，在理論和臨床方面都有較深的造詣。現(xiàn)任中華全國中醫(yī)學(xué)會(huì)理事、江蘇中醫(yī)分會(huì)副理事長、江蘇省科委科研成果評(píng)定委員會(huì)委員等職。主要著作有《中醫(yī)兒科診療學(xué)》、《中醫(yī)兒科綱要》、《中醫(yī)兒科臨床手冊(cè)》，《中醫(yī)兒科》等。
我從事臨床四十余年，當(dāng)然治愈了不少病人，但不敢自信全屬「得心應(yīng)手」，且治療當(dāng)時(shí)，記錄不詳，時(shí)過境遷，記憶不瓶，即能寫出梗概，亦恐犯科學(xué)之戒律，于己于人，怕無裨益。而對(duì)過去在學(xué)習(xí)治病時(shí)所遇到的教訓(xùn)，雖時(shí)隔已久，其來龍去脈，前因后果，卻能歷歷在目，記憶猶新，確有深切的體會(huì)。經(jīng)驗(yàn)心得，固屬可貴，麗失敗教訓(xùn)，或可資他人借鑒。為此，從求宴出發(fā)，信筆寫柬，僅供后學(xué)參考而已。
從求醫(yī)談起
我十四歲那年的夏秋之交，患了一場大病。據(jù)當(dāng)時(shí)醫(yī)生的診斷是「傷寒癥」。雖一開始就請(qǐng)醫(yī)服藥，但病情卻日益增重。家人三次登門請(qǐng)求某名醫(yī)出診，但那位名醫(yī)不是今天沒空，就是明天不便，拒不應(yīng)邀。那時(shí)，我昏昏沉沉，幾將無望。幸虧我姑父請(qǐng)來了一位專看傷寒的醫(yī)生。他非但精心診治，而且把如何煎藥，如何服藥，連護(hù)理方法也交代得清清楚楚。我當(dāng)晚服藥后，頓覺神消氣爽，就漸漸地好了。當(dāng)時(shí)閹家歡欣，對(duì)那位醫(yī)生感激得「恩同再造」。
這場大病，使我下定決心學(xué)醫(yī)。父親說，你學(xué)醫(yī)可以，但一定要當(dāng)個(gè)好醫(yī)生，光有本事，如果沒有「割股之心」，也是不行的。我提出拜那位「傷寒」名家為師。惜我在十七歲真正開始學(xué)醫(yī)的那年，我心日中的老師，不幸已「遽歸道山」了。還是經(jīng)親友介紹，得以拜李馨山先生為師，遂了我的宿愿。
李馨山是江蘇省常熟縣著名的儒醫(yī)，是晚清的末科秀才，擅內(nèi)、婦，兒科，亦以治「傷寒」名聲遠(yuǎn)播，同屬琴東西石橋世醫(yī)王似山先生的高足(王似山先生即中國科協(xié)副主席、學(xué)部委員，物理學(xué)專家王淦昌博士的尊翁)。李氏訓(xùn)徒，既愛且嚴(yán)。嘗謂：「文墨不通，難作醫(yī)工」；「秀才學(xué)郎中，等于抬根蔥」。比喻學(xué)習(xí)中醫(yī)一定要有古文基礎(chǔ)。所以我們?cè)趯W(xué)習(xí)過程中，老師既訓(xùn)醫(yī)經(jīng)，亦教古文。
李師有一套學(xué)律，三條約法。在第一學(xué)年內(nèi)，要背熟《素問靈樞類纂》、《金匱心典》、《傷寒來蘇集》、《難經(jīng)》等四本書；第二學(xué)年背熟《湯頭歌訣》、《本草從新》，讀熟《溫病條辨》、《吳醫(yī)匯講》、《溫?zé)峤?jīng)緯》，第三學(xué)年閱讀金元四家的學(xué)術(shù)流派，《四家醫(yī)案》，同時(shí)隨師侍診；第四學(xué)年逐步進(jìn)行獨(dú)立應(yīng)診。這就是四年中的一套課程設(shè)置。所謂「三條約法」者，即；書本不熟不得臨證；書法不工不準(zhǔn)寫方；不修禮貌不帶出診。他說：「這是王氏門相傳的學(xué)風(fēng)和學(xué)規(guī)」。由于不能適應(yīng)老師治學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)，在同期的五個(gè)同學(xué)中四年內(nèi)有兩位退了學(xué)。
結(jié)業(yè)后，蔭老師的盛名，就診者一時(shí)不少。那時(shí)有一點(diǎn)初生之犢不怕虎，在處理疑難病癥時(shí)，常常胸中無數(shù)，筆下又欠推敲。尤其是診治變幻多端的小兒科疾病，就更難免不出紕漏了。因此，曾多次發(fā)生醫(yī)療糾紛，加之舊社會(huì)「同行必妒」，聲名一時(shí)驟降。在自愧見聞淺陋，貽誤蒼生的心情下，毅然再作深造，負(fù)笈于上海中國醫(yī)學(xué)院，并有目的、有重點(diǎn)地跟隨上海名醫(yī)徐小圃老師學(xué)習(xí)兒科專業(yè)。此即我學(xué)醫(yī)由內(nèi)科轉(zhuǎn)入兒科經(jīng)歷之大略。
把教訓(xùn)奉為經(jīng)驗(yàn)
古諺云：「寧醫(yī)十男于，莫治一婦人；寧醫(yī)十婦人，奠治一小兒。」反應(yīng)了小兒疾病的變化多端，掌握不易。我之所以棄內(nèi)科而從兒科者，有一點(diǎn)知難而進(jìn)的意思。因?yàn)槲以谶@方面的教訓(xùn)，可謂多矣。
(一)知其常而不達(dá)其變麻疹屬小兒常見傳染病。麻疹減毒疫苗未使用前，基本上每年都有流行，對(duì)小兒健康的危害很大。順證的麻疹易被一般醫(yī)生所掌握，而逆證麻疹多有并發(fā)癥，如不及時(shí)搶治，往往病變倉卒。故麻疹預(yù)后良好與否，關(guān)鍵在于如何正確地掌握透疹的時(shí)機(jī)和透疹的方法。「疹不厭透」，歷來奉為治疹的要訣。但事物總是有兩面性的，如果把它看作絕對(duì)的、不變的，那就會(huì)違反客觀規(guī)律。我就在「疹不厭透」的律法下，險(xiǎn)些誤了大事。每憶及此，不寒而傈。
一兩歲小孩，發(fā)熱咳嗽三天，麻疹見點(diǎn)兩天，突然高熱氣喘，煩躁不寧，睡時(shí)驚惕，大使不結(jié)，小便色黃，皮膚痧點(diǎn)隱伏不透，面白唇紅，舌苔黃、質(zhì)紅。本證屬麻毒化熱化火，火灼肺金，已有入營之兆，雖已屬逆證，證情并不復(fù)雜。此時(shí)治法，理應(yīng)清熱解毒為主，略佐透法。重在甘寒護(hù)陰，嚴(yán)防傷滓耗液、液劫風(fēng)動(dòng)，導(dǎo)致燎原莫制。但我當(dāng)時(shí)審證，心中只有一個(gè)「透」字。認(rèn)為疹點(diǎn)隱約，痧毒未得外泄，此必透發(fā)者一也，見點(diǎn)兩天，正透疹之期，此應(yīng)透之理二也。故大膽給予重劑宣透。患兒眼藥后，煩躁更甚，夜半呼吸更促，口唇焦裂，皮膚灼熱，全身無汗，痧點(diǎn)隱沒，兩目紅赤，不時(shí)上翻，抽風(fēng)兩次，小便涓滴，腹膨肚脹，神識(shí)漸至昏糊，病情重危，家屬十分焦急，次晨另請(qǐng)他人醫(yī)治，兩天后，患兒轉(zhuǎn)危為安。
后經(jīng)了解，那位醫(yī)生認(rèn)為痧毒已經(jīng)入里內(nèi)陷，雖在透疹之期，已非透發(fā)所能引邪外泄。當(dāng)務(wù)之急是毒邪化火，病涉營分，而陰液虧損，出現(xiàn)液劫化燥，肝風(fēng)蠢動(dòng)，非大劑涼營解毒，養(yǎng)陰清熱，難剎其威。處方用的是：鮮生地、淡豆豉、丹皮、鮮石斛、鮮蘆茅根、川連、大黃、山梔、連翹蕊等，并以紫雪丹沖服。據(jù)說，患兒服藥后，大便暢解一次，色褐、氣味臭穢，旋即全身微汗潮潤，疹點(diǎn)亦得外透，從而身熱漸退，氣喘漸平，煩躁轉(zhuǎn)寧，抽風(fēng)止，神志清，病情向愈。
麻疹在出診期應(yīng)用透法，這是誰也不會(huì)否認(rèn)的。但透疹的方法很多，如辛溫宣透，辛涼宣透，益氣透托等等，而未見有用苦寒瀉下者。細(xì)審該證系有毒熱熾盛，痧邪不從外泄，必致內(nèi)陷。毒熱化火，液劫風(fēng)生，「炎」雖在肺，而毒在陽明。清熱解毒，固為常法，但「杯水車薪」，無濟(jì)于事。所以不用「揚(yáng)湯止沸」之法，而用「釜底抽薪」之計(jì)。故事后細(xì)想，我的過失，就在于不能知常達(dá)變。
(二)診病不尚「四診」，豈能辨證小兒腹瀉的主要成因，外為暑濕所感，內(nèi)多乳食中傷，病在脾胃。發(fā)病機(jī)理則為清陽不升，濁陰不降，清濁混淆，升降失司，故見泄利或伴嘔惡。其因偏于暑熱者，多伴發(fā)熱，癥見暴注下迫，濕邪偏盛者，則為洞泄稀水；乳食內(nèi)傷，糞便氣穢，多挾殘?jiān)蝗羲伢w脾虛，中陽不振，則見淡黃溏便，其若出現(xiàn)脾虛術(shù)旺之虛風(fēng)證者，則屬險(xiǎn)候。
一般泄瀉，治有常法，毋庸贅述。而因?yàn)a傷耗胃陰者，必有明顯的煩躁口干等癥象出現(xiàn)，臨床易于防范，對(duì)損脾傷陽，產(chǎn)生慢睥風(fēng)時(shí)，可導(dǎo)致卒然脫變者，則往往措手不及。故對(duì)各類腹瀉之防治，務(wù)必隨時(shí)注意有否傷陽之先兆，及時(shí)護(hù)衛(wèi)脾陽，此對(duì)嬰幼兒腹瀉更為關(guān)鍵。曾冶一患兒，五個(gè)月，因泄瀉三天，干惡不進(jìn)乳食而就診。此時(shí)患兒「安睡」在搖籃里，既不哭，又不鬧，頗似「安靜」，兩目張開，若有「左右盼顧」之狀，微有搖首，額有微汗，前囟不高，舌干，偶有弄舌狀，肌膚干滑，并不灼熱，肢端欠溫，呼吸時(shí)不粗亦不急，偶有嘆氣狀。詢之家長云：前兩天大便如稀水，口夜二十余次，刻已減少，夾有綠色粘液，本有哭鬧煩躁，現(xiàn)已安靜，惟有干惡不食。當(dāng)時(shí)其家長認(rèn)為病情已在好轉(zhuǎn)，再服些藥，可以好得快一些。而我未細(xì)致審察，僅憑家長代訴而處方，不料家屬上街買藥尚未回來，而孩子已經(jīng)死了。第三天消息傳來，外面沸沸揚(yáng)揚(yáng)地對(duì)我評(píng)頭論足：「連快要死的人都看不出來，還醫(yī)得好病?」
我對(duì)這一病例有兩點(diǎn)教訓(xùn)：首先是主觀上的失職，未能按四診的要求去診察病，第二是識(shí)見淺薄，缺乏實(shí)際的臨床經(jīng)驗(yàn)。所以，當(dāng)病兒出現(xiàn)表情淡漠、搖首弄舌的虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，以及額汗肢冷、呼吸深長等慢脾風(fēng)的臨危癥候(現(xiàn)在想來，可能已是失水、酸中毒，伴有循環(huán)障礙的休克癥狀)毫不覺察，焉有不僨事者l
(三)臨證慌張，缺乏沉著果斷有一例患者，病已六日，仍頭裹包巾，擁被怕風(fēng)，面紅耳赤，日干喜涼飲，聲音略有嘶啞，自訴頭痛如裂，心中煩熱，遍身如披杖，轉(zhuǎn)側(cè)不利。近兩天來大便溏泄，按其脈浮而數(shù)，察其舌，苔白上蓋黃色，質(zhì)尖紅，咽部紅腫，見其狀，呼吸氣促，摸其肌膚，灼手無汗，而下肢反覺不溫。病者起病突然，屬外感時(shí)病無疑。其突出的證情為頭痛、骨楚、惡風(fēng)、喜冷飲。屬何證為主，當(dāng)時(shí)頗費(fèi)思索。考仲景有「身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)」與「惡風(fēng)不欲去衣」的條文，似屬「風(fēng)濕相搏」證。但風(fēng)濕方中均有桂枝、附子之大辛大熱，與舌干、渴喜涼飲，藥不符癥。如從煩渴喜冷飲、呼吸氣喘、肌膚灼熱的里熱實(shí)證著手，然苔無老黃，底白不厚，腹軟不按痛，且大便溏泄，則熱邪無入腑之證。雖有大渴，但尚惡風(fēng)無汗，亦非陽明經(jīng)的白虎湯證，因白虎湯有「其表不解，不可與」禁例。若以麻黃湯先解其表，再清其里，閱遍麻黃湯證卻無渴飲提及。同時(shí)咽紅聲嘶，溫?zé)嶂C顯而易見，如投辛溫，則勢(shì)同「抱薪救火」。又思表寒不解，里熱已熾，咳而氣喘，則麻杏甘石湯可謂對(duì)癥矣。思維再三，擬用麻杏甘石湯。《傷寒論》中有兩條明文，一為下后，一為汗后，即「汗出而喘，無大熱」者，明確指出了該方的適應(yīng)癥在于表證已罷之時(shí)。此例患者麻杏甘石亦非對(duì)癥之方，似用大青龍湯較為合拍。由于認(rèn)識(shí)不清，識(shí)見淺陋，拿不定主見，重劑怕?lián)L(fēng)險(xiǎn)，更怕騰譏醫(yī)壇，肇事生變，乃以一般辛涼解表之穩(wěn)妥輕趔與之。究因藥不對(duì)癥，病情有增無減，乃改延前輩老醫(yī)兩劑藥而痊愈。窺其方果然是大青龍湯。
考大青龍條文所敘，十之八九為麻黃湯之脈證，所增者惟「煩躁」兩字而已。原文中又有「不汗出而煩躁者」，說明煩躁的由來為不汗出。大青龍湯之所以獲效，系解其表寒又清里熱，有其癥用其方。
竊思該病之所以日益鷗張者，乃起病之初，未能及時(shí)投以麻黃湯。因寒邪郁表，病在太陽，應(yīng)汗不汗，郁而生熱，從當(dāng)初之微熱口渴，繼則轉(zhuǎn)為渴飲涼水，咽喉略痛，進(jìn)為咽喉紅腫，聲音嘶啞。腠理閉塞，內(nèi)生之熱，更無外泄之門路。因此，炎肺則喘，下趨則便泄，種種見證，概括為「表寒里熱」四字而已。事后羞愧倍至，自慚讀其書麗不究其義，臨證慌張，無沉著審辨膽大心細(xì)的果斷精神，兼之心懷私念，豈醫(yī)道之所能容忍。
學(xué)人之長斷以己律
書本上的經(jīng)驗(yàn)，固然要學(xué)，而老師朋輩中的實(shí)踐心得，更為可貴。故凡有「一事長己者，不遠(yuǎn)千里，服膺取決」。治學(xué)精神，貴在不恥下問，才能真正學(xué)到別人「刀口」上的經(jīng)驗(yàn)。
(一)片言只語，都有「零金碎玉」曾治一例失眠患者，顴紅升火，徹夜煩躁不寧。多次投以平肝潛陽，養(yǎng)心寧神之劑，連服十多天，藥沉大海，并無寸效。老師就在我原方中加入豬膽汁、龍膽草雙重苦昧藥，僅服三劑，即能安然入睡，霍然病愈。老師謂：「虛火宜潛，實(shí)火宜泄。該病有顴紅升火，煩躁不寧者，即肝膽有實(shí)火也。」
又一例女童尿潴留，長期導(dǎo)屎，引起下陰嚴(yán)重感染，外陰部紅腫潰破，迭經(jīng)中西藥物并治，小便仍滑滴不下，痛苦萬分，邀我診治。認(rèn)證濕火下注，經(jīng)治一周，病情未見改善，反而增加肢體浮腫，呼吸氣粗，惡風(fēng)發(fā)熱。乃請(qǐng)同窗老友會(huì)診，他詳詢病情，反復(fù)檢閱所有處理方法，思考再三，若有所悟，告余日：「此實(shí)『提壺揭蓋』之證也。」即疏生黃芪20克，桔梗18克，升麻、生甘草各9克，濃煎代茶，少量多次口服，并以生銀花、生甘草煎湯熏洗下陰，每日二至三次。三至四滅后，小便已能自剎，取出導(dǎo)尿管，嗣后陰部腫脹潰破處亦得逐漸消退愈合。
「提壺揭蓋」法，為癃閉少尿癥中屬于氣虛下陷者，理法并非陌生，而下陰部紅腫潰破，明為溫火證，加之小便涓消，似與證情有違。孰知肺主一身之氣化，肺氣不足，氣化豈能下達(dá)州都。生黃芪配伍升麻、桔梗，既益其氣，又舉其陷。且黃芪托毒消腫，對(duì)久潰不斂之瘡瘍有生肌收口作用，為外科之要藥。醫(yī)學(xué)是至精至微一門學(xué)問，由于讀書不十分仔細(xì)，不求甚解，圓圈脊棗，就會(huì)成為頭痛醫(yī)頭、腳病治腳的庸醫(yī)。
(二)點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)，實(shí)包含著普遍性規(guī)律在內(nèi)「痢無止法」是一個(gè)普遍性規(guī)律，但并非所有的痢疾病人，都不能用止和補(bǔ)的方法。「暴痢屬實(shí)」，「久痢多虛」，也是基本的規(guī)律，但亦不能奉為一成不變的定律。
憶隨師診治一痢疾患者，纏綿病榻已三月余，形瘦骨立。夏秋患病，已值隆冬，痢仍不止，赤白夾雜，兀行無度，量少不爽，腹痛后重，納食則惡，胃氣索然，面色萎黃，精神極為疲弱，舌苔干而呆白，質(zhì)淡紅，邊有碎腐。遍閱前方，皆為補(bǔ)澀止痢，亦有溫運(yùn)脾胃者。當(dāng)時(shí)認(rèn)證：中氣已虛，邪毒內(nèi)踞，鴇陰耗傷，脾陽已困。欲導(dǎo)其積，正氣益?zhèn)瑴刂袆t耗劫胃陰，滋陰則脾陽益困，治療上大有顧此失彼之慮。老師撓首尋思，毅然投以溫通并用，藥僅大黃、肉桂二昧，不用煎煮，而以泡浸，取其氣味，藥后下宿積膿血便甚暢，臭穢不堪，證情逐漸好轉(zhuǎn)而愈。
按此證乃由失治而來，使邪積留于大腸屈曲之間，因病致虛，非因虛為病，故雖見大贏但有大實(shí)。
攻補(bǔ)，而以溫通之法者，恐參、術(shù)礙脾之運(yùn)，且阻大黃通下之功。肉桂性溫理氣，監(jiān)制大黃之苦寒，得脾陽之鼓舞，而助大黃推蕩之力，達(dá)到相輔相成的協(xié)同作用。當(dāng)時(shí)還恐一瀉而脫，在床邊置以糯米稀粥一蠡，得瀉后即溫取飲下。法頗可取，考慮亦極周詳。后來我把該方改為粉劑，使用于小兒的遷延性菌痢以及急性菌痢中經(jīng)抗菌素治療效果不佳的病例，常獲得較為滿意的療效。
．(三)學(xué)習(xí)「刀口」上的經(jīng)驗(yàn)，貴在「活」用所謂「刀口」上的經(jīng)驗(yàn)，就是說在學(xué)術(shù)上具有獨(dú)特的見解，在臨床上經(jīng)得起重復(fù)，能解決「關(guān)鍵」性的問題。這種經(jīng)驗(yàn)的寶貴之處，在于通過長期實(shí)踐而總結(jié)出來的。
昔年從上海徐小圃氏學(xué)習(xí)兒科。他以擅長使用溫?zé)崴幎跁r(shí)，常在小兒急性熱病的重危病例、特別是麻疹合并肺炎時(shí)運(yùn)用溫藥。當(dāng)時(shí)我很不理解：①麻疹為溫?zé)岵。瑴夭≡跄苡脺厮幹委?②小兒純陽之體，為什么不禁忌溫藥?③溫藥與寒涼藥同時(shí)并用時(shí)，其作用和意義何在?我真正弄通這些問題，化了好幾年的過程。第一，徐老所治的急性熱病中的麻疹肺炎，基本上屬于麻疹中的壞證和變證，臨床具有面色灰滯，精神淡漠，脈細(xì)數(shù)無力之氣陽不足證。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看，多數(shù)是肺炎并發(fā)心力衰竭、呼吸和循環(huán)障礙等虛證，故病不在邪盛，而在正虛。及時(shí)應(yīng)用溫陽救逆法，以防其脫變。如待脫象畢露，則已晚矣。徐老之所以善用溫藥的經(jīng)驗(yàn)，關(guān)鍵在于抓得早，抓得準(zhǔn)。第二，關(guān)于小兒生理「體稟純陽」的問題，雖有不同的理解，但在病理上的「易虛易實(shí)」，「易寒易熱」是客觀存在的。因此，溫?zé)岵≈惺褂脺厮幉⒎浅７ǎ侵纹渥儭５谌瑴厍宀⒂茫乓延兄m非徐氏所創(chuàng)，但徐老對(duì)溫清并用確有獨(dú)特之處。尤其對(duì)一些急性熱病中出現(xiàn)邪毒盛而正氣不支的重危病例，在溫陽救逆法中參與苦寒解毒之晶，確能起到良好的作用。過去，我們?cè)谑罩巍嘎檎畈l(fā)肺炎」時(shí)，對(duì)合并腺病毒感染或金黃色葡萄球菌感染的病例，通過中西醫(yī)兩法長期治療無效時(shí)，在正不勝邪的情況下，使用上述方法而獲效者，亦屢見不鮮。我們還對(duì)某些合并化膿性病灶的病例，在未見正氣衰敗時(shí)，重用生大黃通腑解毒，效果也是可喜的。
求古訓(xùn)走新路
作為一個(gè)年資較高的中醫(yī)，身負(fù)著承前啟后的雙重任務(wù)，肩挑著醫(yī)療、教學(xué)、科研幾付擔(dān)子，責(zé)任是重大的。事物在發(fā)展，形勢(shì)在前進(jìn)，應(yīng)當(dāng)活到老，學(xué)到老，不斷實(shí)踐，不斷探索，向新的水平前進(jìn)。近年來，我是這樣做的：
(一)對(duì)待不同的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，要立足手實(shí)踐關(guān)于小兒時(shí)期的生理體質(zhì)特點(diǎn)，歷代的兒科學(xué)者，長期以來就持有「純陽之體」和「稚陰稚陽」的不同觀點(diǎn)，對(duì)后世的影響很大。持「純陽」立論者，認(rèn)為小兒體稟純陽，罹病之后，易以化熱化火。所以在治療上要重視寒涼藥物的應(yīng)用，力避辛溫之品，困溫藥能助熱化火，列為禁忌。而持「稚陰稚陽」論者，則認(rèn)為幼兒時(shí)期，生機(jī)蓬勃，正在向完善、成熟方面發(fā)展。在發(fā)育的過程中，依陽以生，賴陰而長，然而陽既不足，陰又未盛，所以在治療上要注意衛(wèi)護(hù)陽氣。為了進(jìn)一步學(xué)習(xí)這一不同的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，我們從三百例住院病例中的六十一例危重病兒中，作了偏于傷陰和偏于傷陽的初步比較。六十一例中二歲以內(nèi)的有四十一例，二至六歲的十二例，十歲左右的八倒。病種方面，以急性病為主，其中以小兒肺炎、中毒性消化不良、傷寒等占多數(shù)。入院時(shí)病情都較嚴(yán)重，且有十九例已伴有心力衰竭和循環(huán)障礙。我們根據(jù)病情記錄及用藥法度來探索其「稚陰稚陽」在疾病過程中的臨床現(xiàn)象及其實(shí)際意義。
1．顏面望診。以青灰觥白為多，占總病鍘的50％以上。年齡愈小，其出現(xiàn)的機(jī)會(huì)愈多。
2．精神狀態(tài)。多見者為萎靡淡漠，日光無神。幼、嬰兒表現(xiàn)更明顯。
3．舌苔與舌質(zhì)。光苔滑白、舌質(zhì)淡紅、淡白者占總數(shù)57％，黃苔、荻苔、白苔、舌質(zhì)紅者占總數(shù)43％。其舌質(zhì)舌苔的表現(xiàn)與患兒的臨床體征是一致的。
4．脈象。較大兒童的脈象以沉細(xì)，細(xì)數(shù)的偏多。
在六十一例重危病僦的治療記錄中，有二十六倒是完全使用了以參、附為主的回陽救逆法，十二例是陰陽并傷，以生脈散加附子、龍骨、牡蠣等；單純甩養(yǎng)陰清熱、苦寒解毒方法的為十三例，且均為年齡較大的兒童。
通過初步觀察，認(rèn)為小兒生理具有「稚陰稚陽」的特點(diǎn)，基本上是符合實(shí)際情況的。同時(shí)，小兒在病理上所表現(xiàn)韻易虛易實(shí)、易寒易熱，也是隨著年齡增長而轉(zhuǎn)歸的。傷陰與傷陽亦互有轉(zhuǎn)化，多見者如腹瀉病例中的中毒性消化不良癥，它可先傷胃陰，繼傷脾陽，又能在胃朋耗損的同時(shí)，既出現(xiàn)口干舌緣、皮膚干燥皺癟的癥狀，又有面觥無神，肢厥脈微的脾陽阿憊證，具體反映了「稚陰稚陽」的臨床征象。對(duì)陰陽兩傷的處理問題，往往采取扶其陽而救其陰的方法，但必須審察孰者為主。蓋陰與陽雖是不同的屬性，但又是互根的。所以陰之滋生，必須賴陽氣之濡化，陽可以統(tǒng)陰，而陰則不能統(tǒng)陽。這使我進(jìn)一步體會(huì)到，對(duì)待不同的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，只有通過反復(fù)實(shí)踐，才能有較深刻的理解。
例如小兒的指紋診，過去有些兒科書籍中，把它講得神乎其神，而且在群眾中影響極為深刻，認(rèn)為兒科醫(yī)生就是依靠指紋來診斷疾病的。我們對(duì)此也做了一些調(diào)查研究，觀察了三歲以內(nèi)的正常兒和不同病證的小兒五百例。看到指紋的三關(guān)顏色，在各種疾病中，似未見有明顯的特異性診斷依據(jù)。有些正常兒的指紋，也有直透三關(guān)的。對(duì)病情的發(fā)生和發(fā)展也未發(fā)現(xiàn)有一定的規(guī)律可循。故初步認(rèn)為，指紋充盈度的變化，可能與靜脈壓有關(guān)。臨床上見到一些心力衰竭的肺炎患兒，其指紋可向命關(guān)伸展。指皺的色澤在某些程度上可反映體內(nèi)缺氧的程度，即缺氧愈甚，指紋的青紫色也就愈見明顯，這似有一定的參考價(jià)值。當(dāng)然，由于觀察的例數(shù)不多，方法上是否符合科學(xué)性，還有待進(jìn)一步研究。
(二)總結(jié)規(guī)律，使來自實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)更加科學(xué)化過去，由于歷史條件的限制，有些疾病的診斷概念比較模糊，對(duì)臨床缺乏普遍的指導(dǎo)意義。因此，在實(shí)踐的基礎(chǔ)上，進(jìn)行整理和總結(jié)，對(duì)于提高醫(yī)療、教學(xué)的質(zhì)量，可能會(huì)起到較好的作用。
例如，疳癥是兒科四大證之一，其涉及的范圍頗為廣泛：它不僅是營養(yǎng)不良的一種現(xiàn)象，而且是多種疾病的綜合反映。不但病因復(fù)雜，且命名繁多。歷代以來，仁者見仁，智者見智，概念亦不夠清楚，分類方法更無統(tǒng)一標(biāo)志。有的以臟腑分類，如心、肝、脾、肺，腎的五臟疳；有的以癥狀分類，如疳渴、疳腫等》有的則以病位分類，如眼疳、鼻疳、牙疳等也有的以病因分類，如蚵疳、哺乳疳等等。從臨床實(shí)踐中，看到的疳癥癥狀是錯(cuò)綜復(fù)雜的，很少以獨(dú)立的癥狀出現(xiàn)。為此，我們做了五百三十三例各類疳癥的臨床觀察，并從病因調(diào)查、癥候分類，診斷依據(jù)、治療法則以及合并癥的產(chǎn)生等幾個(gè)方面，進(jìn)行了分析。在五百三十三例中，屬于喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)挠腥倭阄謇?7％(其中包括過多的營養(yǎng))；由于病后失調(diào)的有一百七十一例，占32．1％；屬于先天不足，后天失調(diào)的五十七倒，占10．7％。說明古代醫(yī)家指出的「諾疳皆脾胃為病」的論點(diǎn)，是符合實(shí)際的。我們將各類癥候的表現(xiàn)和不同疳癥的名稱，根據(jù)「有諸內(nèi)必形諸外」的理論，結(jié)合患兒的臨床特征，把疳癥列為三大類證：一為形體比正常兒消瘦，食欲不振，大便欠調(diào)者，本組中有一百九十六例，占總數(shù)36．89，6，屬疳之初期，稱為「疳氣」癥，其病機(jī)一為脾胃失調(diào)，二為能食不充形骸，肚腹膨大，甚則青筋暴露，形如橄欖，多有合并腸寄生蟲者，有二百五十六例，占48％，名為「疳積」癥，其病機(jī)屬脾虛夾積，虛中夾實(shí)三為極度消瘦，狀如皮包骨頭者，有八十一例，占15．2％，乃疳癥之晚期，診為「干疳」，病機(jī)為氣血津液虧耗。在治療上，「疳氣」以和為主，「疳積」消補(bǔ)并施，「干疳」則以補(bǔ)為主。合并癥屬本病的兼證，不作病名分類。如口疳為心脾積熱，服疳為肝陰不足，疳腫脹為脾虛氣弱、水濕滯留等等。雖然還很不成熟，但對(duì)臨床醫(yī)療總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，尚有一定指導(dǎo)意義。
又如流行性乙型腦炎的治療，各地均積累了不少的經(jīng)驗(yàn)。在病因方面，中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為屬于溫病學(xué)說的「暑溫」范疇。按溫病的傳變規(guī)律，一般均由衛(wèi)及氣，由氣入營入血。而本病特別是重癥病例，發(fā)病急驟，往往起病即見昏迷、抽風(fēng)等營血癥狀，如沿用衛(wèi)氣營血辨證，則難以合拍。且急性期與恢復(fù)期、后造癥期的病因機(jī)理，亦無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。因此，對(duì)本病的病因機(jī)理，形成了階段之間的割裂，對(duì)醫(yī)療教學(xué)亦帶來困難。為進(jìn)一步探索本病的發(fā)病機(jī)理及其辨證治療規(guī)律，有意識(shí)、有目的地對(duì)一百二十一例「乙腦」急性期及一百三十五例恢復(fù)期和后遺癥期的病例進(jìn)行了全面觀察。根據(jù)「乙腦」急性期所出現(xiàn)的高熱、昏迷、抽風(fēng)三太主癥，恢復(fù)期、后遺癥期的不規(guī)則發(fā)熱、意識(shí)障礙、吞咽困難，失語阻及強(qiáng)直性癱瘓，震顫樣抽動(dòng)等癥狀，均具體表現(xiàn)了熱(發(fā)熱)、痰(意識(shí)障礙和顱神經(jīng)癥狀)、風(fēng)(抽風(fēng))等三大癥候。而熱、痰、風(fēng)三者又互有聯(lián)系、互為因果。如熱極可以生風(fēng)，風(fēng)動(dòng)生痰，痰盛生驚，它既是癥候，又屬病機(jī)。雖然三者之間可以同時(shí)存在，但必有主要的一個(gè)方面。不過，急性期的熱、痰、風(fēng)證，實(shí)者為主；恢復(fù)期，后遺癥期的熱、痰、風(fēng)證，則以虛者為主，或虛中夾實(shí)。
為了進(jìn)一步明確辨證，又將急性期熱證，按其不同的屬性，分為溫、熱、火三個(gè)類別，痰證為意識(shí)障礙，其狂躁不寧者為痰火，深度昏迷者為痰濁。風(fēng)證中頭痛項(xiàng)強(qiáng)，有表證者灼熱無汗為外風(fēng)，驚厥反復(fù)發(fā)作，持續(xù)不止而有汗者為邪硝心包、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之內(nèi)風(fēng)。恢復(fù)期及后遺癥發(fā)熱，有陰虛和陽虛兩點(diǎn)(感染性發(fā)熱例外)，強(qiáng)直性癱瘓為風(fēng)竄絡(luò)道，震顫樣不自主動(dòng)作的抽風(fēng)為虛風(fēng)。對(duì)吞咽用難、失語、癡呆者均列入痰濁癥。通過多年的宴踐證明，運(yùn)用熱，痰、風(fēng)理論，指導(dǎo)「乙腦」的辨證施治，似有一定的規(guī)律性。對(duì)今后進(jìn)一步探索其機(jī)理，也提供了初步的參考數(shù)據(jù)。
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