直腸無力性便秘中醫診治策略與思路
直腸無力性便秘是出口梗阻型便秘中的一個類 型，臨床包括直腸前突、直腸黏膜內脫垂、會陰下 降等，以直腸壁松弛、張力下降為主要病理特 征 ［1 ］ 。臨床特點為排便費力、肛門及會陰區墜脹、 排便不盡感甚或需手助排便。直腸無力性便秘是中 老年婦女慢性便秘中的常見類型，是一類多因素、 復雜性病癥，具有纏綿難愈、反復發作的特點，嚴 重影響患者的生活質量和社會生活，還可能引發心 理和精神問題 ［2 ］ 。筆者臨床應用中醫藥治療直腸 無力性便秘，現將治療思路與方法闡述如下。
1 病因病機
直腸無力性便秘癥狀與中醫學 “大便難” “后 不利”所描述相近，屬于虛秘的范疇 ［3 ］ ，多見于 中老年人，尤其是中老年婦女。其形成與衰老有著 密切的關系 。《素問·陰陽應象大論》曰 : “年四 十，而陰氣自半也，起居衰矣 ” “年六十陰痿氣大 衰，九竅不利，下虛上實” 。衰老主要體現在陽氣 的逐漸衰微，隨著年齡的增長，陽氣漸衰，孤陰不 生，孤陽不長，陽化氣，陰成形，陽氣不足，陰液 也必然隨之虧少。陽氣主要體現在中陽和腎氣。中 陽即中焦脾胃之陽，中陽之氣具有升舉固托內臟的 功能，中陽之氣充足則內臟能夠維持相對恒定位置 而不下移。中陽不足，則五臟之氣虛，難以保持位 置恒定 。 《諸病源候論》云 : “肛門，大腸候也， 大腸虛冷，其氣下沖者，肛門反出也，亦有因產用 力努偃，氣沖其肛，亦會反出也” ［4 ］ 。大腸傳導排 泄糟粕，全賴陽氣的推動，而大腸陽氣根源于腎 陽。腎藏真陰真陽，司二便。腎中精氣充足，氣化 功能正常，則魄門開闔有度，反之則關門不利。腎 氣虛二陰不固，加之中陽虛陷，則易導致直腸壁薄 弱松弛，直腸黏膜松弛下移，表現為大便艱難，腰 膝酸軟，小便不暢或失禁。總之，直腸無力性便秘 的核心病機為中陽虛陷、腎氣不固。
2 證候分型
直腸無力性便秘主要證型有氣陰兩虛和陽氣虧 虛兩型。氣陰兩虛型以中陽虛陷為主，同時兼有腎 氣不固; 陽氣虧虛型則以腎氣不固為主，同時兼有 中陽虛陷。氣陰兩虛證在臨床上更為多見，尤其是 中年人群，主要表現為大便干或不干，大便間隔時 間延長，蹲廁時間延長，有便意但欲便不能，排出 困難，努則汗出，肛門下墜，伴口渴，乏力，倦怠 懶言，手足欠溫，腰膝酸軟，舌胖，少津，苔少或 燥，脈沉細無力。在此證型辨證時要抓住排便無 力，欲便不能的特點，綜合兼癥和舌脈，準確進行 辨證。陽氣虧虛證在臨床上相對少見，常見于老年 患者，尤其是女性患者，主要表現為便意頻繁，大 便不干，排出不暢，大便不盡感，伴有口渴不欲 飲，或口不渴，畏寒肢冷，尤以下肢為甚，不喜冷 飲，腰膝酸軟，有時大便會不自主少量排出。女性 患者或伴有張力性尿失禁。舌暗，苔厚膩而白，脈沉細，或澀，或結代。肛腸專科檢查均可見直腸前 壁向前膨出、直腸黏膜松弛在腸腔內堆積，但氣陰 兩虛型多肛門舒縮功能正常，黏膜顏色正常; 而陽 氣虧虛型多肛門松弛，閉合不嚴，嚴重者可見肛門 洞口狀，可以直接看到腸腔內積存的糞便，但仍難 以自行排出。腸鏡下觀察，黏膜色暗或色淡無華。 氣陰兩虛型常全身狀況相對較好，而陽氣虛虧型全 身狀況較差，病情較重。
3 中醫策略與思路
3. 1 五臟相關，重視脾腎
《素問·靈蘭秘典論》云 “大腸者，傳導之 官，變化出焉，大腸具有傳導腸內容物和使腸內容 物變化成糞便的功能，是在五臟的滋養、氣化、協 調、推動下完成的，只有五臟運行如常，排出才能 夠順利進行。在診治直腸無力性便秘時，五臟的整 體觀念非常重要。心血不足，腸失濡養; 肺失肅 降，氣機不利; 脾虛不升，中氣虛陷; 肝郁氣滯， 大腸郁阻; 腎氣不固，開闔失度，均能導致大便困 難的發生，可以是一臟所為，也可以同時影響多 臟 ［5 ］ 。就直腸無力性便秘而言，多臟同時不和最 為多見，臨床治療時常需要根據辨證結果，針對臟 腑存在的問題進行全面調治。心血不足治以養血潤 腸，藥如當歸、柏子仁等; 肺氣不和治以宣肺下氣， 藥如苦杏仁、桔梗等; 脾氣虛陷治以益氣升提，藥 如黃芪、升麻等; 肝郁氣滯治以疏肝理氣，藥如柴 胡、川楝子等; 腎氣不固治以溫補腎氣，藥如鎖陽、 肉蓯蓉等。調和臟腑治療直腸無力性便秘應注意抓 住主要矛盾，針對核心病機。五臟之中，直腸無力 性便秘與脾、腎關系最為密切，重視脾腎是提高直 腸無力性便秘臨床療效、減少病情反復的關鍵。因 此，臨床選方用藥多著眼于脾、腎二臟。調和臟腑 治療直腸無力性便秘還應注意陰陽平衡，溫陽不傷 陰，滋陰不礙陽，臨床需根據辨證靈活把握。
3. 2 暢舟通便，四步助力
直腸無力性便秘的重要特點是大便不暢，多數 情況下是大便并不干結，而無力排出，糞便在直腸 內形成堆積。中醫在治療便秘上有 “增液行舟” 的理論，對直腸無力性便秘的治療同樣有指導作 用。在理解和運用增液行舟理論時，不能狹隘理解 為僅僅是強調應用滋陰生津藥，而應從暢舟通便的 高度去認識 ［6 ］ 。舟之所以能在江河中暢游，取決 于四個方面的因素: 一是看舟之動力是否強勁; 二 是看水流是否充沛; 三是看舟行之河道有無暗礁阻 隔; 四是看舟之形態是否滑利。以此寓意排便，一 是看腸蠕動是否有力; 二是看腸道津液是否充足; 三是看腸道管腔是否存在器質性病變; 四是看糞便 是否過于干硬。治療也應由此四個方面考慮，一是 要增強腸道的蠕動功能，增強腸道的傳輸能力，補 益中氣，溫補腎氣，寬腸理氣是重要治法; 二是要 增加腸道的滑潤度，養陰潤燥，養血潤腸是重要輔 助; 三是要排除腸道管腔本身的器質性病變，如通 過中藥硬化劑注射或中醫結扎方法，消除直腸前壁 膨出的囊袋，上提腸腔內堆積的松弛黏膜等; 四是 通過糾正不良飲食習慣改變大便質地。
3. 3 以升促降，以升促通
“六腑以通為用，以降為順”是中醫治療便秘 等腸胃病的大法，也是治療直腸無力性便秘的基本 原則 。“通”生理上是指腑氣連續貫通，傳導輸送 功能; 病理上強調腑氣不通，傳導輸送功能障礙， 甚至不降反逆; 治療上在于恢復腑氣的傳導輸送能 力，主要指恢復腸道自身的排泄功能 。“降”在生 理上是指與升清相對應的降濁功能，降與升相輔相 成; 在病理上，無升則無降，無降則無升，升清功 能異常必將導致降濁功能異常，反之亦然; 在治療 中以升促降，以升促通。臨床用藥切不可將 “通” 和 “降”簡單地理解為 “瀉”和 “下” 。 3. 4 綜合治療，內外結合
直腸無力性便秘常常是盆底松弛綜合征的一部 分，可以有多種病理改變同時存在，這也是其治療 難度大、容易反復發作的原因之一 ［1 ］ 。首先，直 腸無力性便秘的治療要辨證與辨病相結合，治療應 建立在全面規范的檢查基礎之上，避免誤診和漏 診。其次，直腸無力性便秘應采用綜合手段治療， 中西醫結合、內外治結合、藥物與非藥物結合、多 種術式結合、多靶點結合。針對應用中藥口服效果 較差、局部病理改變較嚴重的病例，臨床采用多種 手術方法治療可取得良好的療效。主要的手術方法 是消痔靈硬化劑直腸黏膜下注射術加中醫結扎法。 硬化劑注射術重點在于由黏膜松弛的起始點開始， 多數在直腸與乙狀結腸交接部位，借助特制的長約 15cm 的直腸鏡，由高位向低位，逐層逐點的進行 黏膜下注射，一般由高到低分 3 ～ 4 個層面，每個 層面注射3 ～4 點，每個點注射3 ～4ml 消痔靈注射 液 ( 1 ∶ 1 濃度) 。結扎法的要點在于，對直腸前 壁采用縱行縫合結扎，通過形成縱行瘢痕支持帶， 達到重建直腸前壁，消滅直腸前突的效果。除口服 藥物和手術方法治療外，針對直腸無力性便秘還有針灸、臍療、耳穴壓豆、保留灌腸、氣功導引、心 理治療等方法。
4 小結
中醫學認為，直腸無力性便秘是內因外因共同 作用的結果，與先天稟賦、后天養成均有密切關 系。臨床以本虛為主，但同時存在著腑氣不通、氣 血不暢的標實一面; 治療既要固護本虛，也要兼顧 標實。直腸無力性便秘多數情況都是以本虛為主要 矛盾，益氣升陽、溫陽補腎是治療中的主線。臨床 辨治要辨證與辨病結合、內治與外治結合，緊緊抓 住核心病機，從臟腑辨治入手，調整陰陽平衡，方 能取得持久療效。
來源：中醫雜志 作者：賈小強
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