近期，《醫學界》有幸邀請到中國人民解放軍總醫院葉平教授進行專訪，就頸動脈斑塊相關的重要研究和ASCVD防治理念等內容分享精彩觀點。
來源｜醫學界心血管頻道
隨著頸動脈超聲在健康體檢中被廣泛應用，不少患者或健康體檢者被發現頸動脈內中膜厚度（CIMT）增加或頸動脈斑塊。由于動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）具有高死亡率、高致殘率，嚴重威脅人民健康和生命，而頸動脈斑塊是窺視全身動脈粥樣硬化的一個窗口，發現頸動脈斑塊后應如何進行合理干預治療，成為臨床中備受矚目的焦點問題。
葉平教授指出，頸動脈斑塊患者的心血管事件發生率較高，通過頸動脈血管超聲等檢查手段觀察CIMT和斑塊及其狹窄程度，對患者的心血管事件發生率具有一定的預測價值。而且頸動脈是相對表淺的大中動脈，采用無創方法即可進行檢測，以此推測其他部位血管病變的可能性，對具有心血管危險因素人群的ASCVD防治意義重大。
但目前我國頸動脈斑塊檢測存在過度使用的情況，葉平教授認為，頸動脈斑塊檢測不應作為全民健康篩查的指標，而是對ASCVD患者以及存在高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、肥胖、吸煙、年齡＞55歲等ASCVD高危人群進行風險評估，有利于為選擇合理的治療方案提供依據。
臨床實踐中，頸動脈血管超聲和頸動脈核磁等影像學方法可檢測CIMT、評價血流動力學情況，了解斑塊的位置、形態、體積、狹窄程度，并有助于分析斑塊成分等，但怎樣結合這些檢查結果評估患者心血管事件發生風險，并選擇下一步的診療方案在臨床中尚存爭議。
在病理學定義中，易損斑塊具有斑塊內活動性炎癥、薄纖維帽及大脂質核心、內皮細胞脫落伴表層血小板聚集、裂隙斑塊與受損斑塊、嚴重狹窄等特點，其易損性主要由斑塊的大小和成分決定。目前頸動脈血管超聲和頸動脈核磁成像可通過影像學的特點評估斑塊是否為易損斑塊。
葉平教授認為，超聲或核磁技術檢測發現頸動脈斑塊中脂質成分相對含量較多時，即使狹窄程度＜50%，也應及早進行干預。目前，國內外專家多認為心血管事件的發生不僅與血管狹窄程度等有關，更重要的是與斑塊的性質密切相關。所以在評估患者心血管事件發生風險時，我們應重視對斑塊成分的了解，重視對易損斑塊的判定，提高心血管不良事件預測的準確率，并對高危人群進行合理的早期干預，及時穩定和逆轉斑塊進展，更好地預防心血管事件的發生。
低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是斑塊形成與發生不良心血管事件的重要致病性因素。中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）推薦存在頸動脈斑塊，而不是僅僅為CIMT的心腦血管事件高危人群盡早積極啟動他汀治療，早期將LDL-C控制在較低水平，其長期獲益可遠超后期（尤其是心血管疾病發病后）再啟用他汀類藥物進行治療的獲益。
作為防治ASCVD的基石治療藥物，大量循證證據表明他汀類藥物通過降低LDL-C水平可減少斑塊脂質成分，并可能縮小其體積，促使易損斑塊轉化為穩定斑塊。葉平教授強調，斑塊的穩定和逆轉是防治心腦血管事件最重要的一環，并向我們分享了相關研究及其臨床啟示。
由葉平教授牽頭開展的REACH研究是一項開放標簽的前瞻性自身對照研究，通過高分辨MRI分析斑塊變化情況，評估了瑞舒伐他汀治療我國頸動脈粥樣硬化斑塊患者的療效與安全性。研究入選標準包括頸動脈斑塊鈣化成分＜50%、狹窄程度＜70％、既往未使用過他汀治療等。
其結果顯示，瑞舒伐他汀治療后患者LDL-C水平降低47％、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）升高10％，斑塊中富含脂質的壞死核心顯著縮小，纖維帽增厚，纖維成分增加，斑塊逐漸趨于穩定；同時可減少斑塊處血管外膜和斑塊內血管新生，阻斷或延緩斑塊的進一步發展。
所以，他汀治療的目的就是大幅度降低血LDL-C水平，通過減少血管內膜下膽固醇沉積與氧化，延緩或阻止斑塊中脂質壞死核心的發生和發展，最終實現斑塊的穩定逆轉，從而防治不良心血管事件發生。
專家簡介
葉平教授
中國人民解放軍總醫院老年心內科主任醫師、博士生導師。一直從事脂質代謝異常，以及脂代謝異常與動脈粥樣硬化的基礎和臨床科學研究。曾經承擔國家級科研課題10項，省部級科研課題3項，以第一作者或通訊作者在國內統計源期刊發表學術論著300余篇，其中77篇SCI收錄論著，最高影響因子9.0；主編專著6部。獲得軍隊醫療成果一等獎1項，北京市科技進步二等獎1項，軍隊科技進步二等獎3項，三等獎2項。
