他汀類藥物藥物和依折麥布都能降低膽固醇，...
他汀類藥物藥物和依折麥布都能降低膽固醇，他們之間有什么差別？為什么依折麥布必須和他汀類藥物藥聯合使用？
除腦組織和成熟紅細胞外，幾乎全身各組織均可合成膽固醇，肝臟的合成能力最強，占總量的3/4以上。
他汀類藥物的作用是降低膽固醇的合成使其降低。
膽固醇的合成過程復雜，有近30步酶促反應，乙酰CoA是起始原料，調節膽固醇合成的關鍵酶是HMG- CoA還原酶。他汀類藥物主要的作用機制是選擇性的競爭性抑制HMG-CoA還原酶，降低膽固醇合成的同時還可以增加肝臟表面的低密度脂蛋白受體的數量，從而輔助降低膽固醇。
第一、二個他汀類藥物均為從曲菌代謝產物中提取后人工合成：洛伐他汀40mg和普伐他汀40mg是由日本和美國共同研發成功后于1987年上市。后陸續上市了辛伐他汀20毫克、阿托伐他汀10mg、氟伐他汀40mg、瑞舒伐他汀5mg、匹伐他汀1、2、4mg。這個質量是通過十幾年的研發過程中，從藥理學、藥物動力學、藥物代謝學、藥物毒理學長期研究中得出的最佳治療劑量（療效和安全性），可將低密度脂蛋白膽固醇下降，31%-39%。盡管他并未藥物去死，質量加倍，也只能使膽固醇下降增加6%。現在應用他汀類藥物的劑量來看，那都是很小的，也很少有人在用這樣的劑量治療病人。
為什么？他汀類藥物應用的質量越來越大，這是近40年來，隨著介入治療的廣泛開展，越來越多的“臨床研究”發現增加他汀類藥物劑量可以使低密度脂蛋白膽固醇降得更低，從而可進一步降低心血管事件，這當然是心血管醫生從降低心血管疾病的角度去考慮，于是膽固醇降得越低越好經成為心血管生的固有思維，很少有么血管醫生會考慮到膽固醇降得過低所帶來的危害性。
盡管膽固醇是構成人體細胞膜的主要成分，也是大腦中傳遞各種信息神經介質的重要成分，也為神經元的活動提供能量、更是合成各種激素必不可少的原料、也是合成膽汁酸邦助腸道中脂肪吸收的主要成份。但是膽固醇過高和占總膽固醇60%-70%的低密度脂蛋白膽固醇確實是導致動脈粥樣斑塊形成的罪魁禍首，因此低密度脂蛋白膽固醇過高必然會使動脈粥樣硬化導致的心血管疾病和心血管疾病的死亡率增加。因此，從心血管疾病發生率和死亡率的角度來講他汀類藥物確實是能最有效地降低動脈粥樣硬化產生心腦血管事件的藥物。
那么依折麥布究竟有什么作用也能降低血膽固醇呢？
以肝臟為主合成的膽固醇，除了提供人體各種需要之外，多余的部分仍會高密度脂蛋白膽固醇運送回肝臟代謝。多余的膽固醇會由肝臟通過膽汁排泄到腸中，而小腸粘膜上有許多膽固醇轉運蛋白受體，可以和膽汁排出膽固醇中50%結合，也包括食物中的膽固醇，通過轉運蛋白重新回吸收到血液中。而依折麥布益適純是第一個也是唯一一個膽固醇吸收抑制劑，通過選擇性抑制小腸膽固醇轉運蛋白，有效減少腸道內膽固醇吸收，降低血漿膽固醇水平以及肝臟膽固醇儲量。該藥毐副作用甚小，其副作用的總體發生率與安慰劑相似，聯合他汀既達到LDL達標目的又減少大劑量他汀帶來的副作用。
單用依折麥布可以使低密度脂蛋白膽固醇下降18%-20%，當然根據心血管疾病的危險因素多少將LDL分層達標可能對大部分人來說是不夠的。應此很少用單用依折麥布來降低密度脂蛋白膽固醇，往往用一個目前上市用的各種劑量的他汀如阿托伐他汀20mg或瑞舒伐他汀10mg本身可使LDL下降40-45%+依折麥布10mg再使LDL下降20%就可以使LDL下降60-65%。因此基礎LDL5.0的可以降到1.75-2.0mmol/L，其實將LDL降低50%也算達標。同時還能使甘油三脂下降30%左右，并使HDL升高25%-35%。
當然基礎低密度脂蛋白膽固醇不是很高（這在中國心血管患者中占比很高）可用半量他汀聯合依折麥布5-10mg，分層達標就是目的，不必發現斑塊就要求LDL都要降到1.8mmol/L以下。記住：1）他汀類藥物劑量加倍只能增效下降膽固醇6%。2）LDL絕不是越低越好，總膽固醇過低指小于3mmol/L全因死亡率會超過心血管疾病的死亡率。
2021.2.6
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