甲狀腺功能減低癥概述
先天性甲狀腺功能減低癥是由于甲狀腺激素合成不足造成，以往稱為呆小病或克汀病。甲狀腺功能減低癥描述
甲狀腺功能減低癥簡稱甲低，是由于各種不同的疾病累積下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能，抑制甲狀腺素缺乏，或是由于甲狀腺素受體缺陷所造成的臨床綜合征。按病變涉及的位置可分為：①原發(fā)性甲低，是由于甲狀腺本身疾病所致，②繼發(fā)性甲低，其病變位于垂體或下丘腦、又稱為中樞性甲低，多數(shù)與其他下丘腦-垂體軸功能缺陷同時存在。兒科患者絕大多數(shù)為原發(fā)性甲低，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制的不同和起病年齡又可分為先天性和獲得性兩類，獲得性甲低在兒科主要由慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，即橋本甲狀腺炎所引起。本節(jié)主要介紹先天性甲低。
先天性甲狀腺功能減低癥是由甲狀腺激素合成不足所造成的一種疾病。根據(jù)病因的不同可分為兩類：①散發(fā)性系先天性甲狀腺發(fā)育不良，異位或甲狀腺激素合成途徑中酶缺陷所造成，發(fā)生率為14—20/10萬，②地方性多見于甲狀腺腫流行的山區(qū)，是由于該地區(qū)水、土和食物中碘缺乏所致，隨著我國碘化食鹽的廣泛應(yīng)用，其發(fā)病率明顯下降。
甲狀腺功能減低癥癥狀體征
甲狀腺功能減低癥的癥狀出現(xiàn)的早晚及輕重程度與殘留甲狀腺組織的多少及甲狀腺功能地下的程度有關(guān)。先天性無甲狀腺或酶缺陷患兒在嬰兒早期即可出現(xiàn)癥狀，甲狀腺發(fā)育不良者常常再生生后3—6個月時出現(xiàn)癥狀，偶有數(shù)年之后才出現(xiàn)癥狀，其主要特點(diǎn)有三：智能落后、生長發(fā)育遲緩、生理功能低下。新生兒期
患兒常為過期產(chǎn)，出生體重常大于第90百分位，身長和頭圍可正常，前、后囟大、胎便排出延遲，生后常常有關(guān)腹脹、便秘、臍疝、易被誤診為先天性巨結(jié)腸，生理性黃疸期延長（>2周），患兒常處于睡眠狀態(tài)對外界反應(yīng)低下，肌張力低，吮奶差，呼吸慢、哭聲低且少，體溫低，常<35℃。四肢冷、末梢循環(huán)差，皮膚出現(xiàn)斑紋或有硬腫現(xiàn)象等。典型癥狀
多數(shù)先天性價裝先功能減低癥患兒常在出生半年后出現(xiàn)典型癥狀：（1）特殊面容和體態(tài)
頭大、頸短、皮膚粗糙、面色蒼黃、毛發(fā)稀疏、無光澤、面部黏液水腫、眼瞼浮腫、眼距寬、鼻梁低平、唇厚、舌大而寬厚、常伸出口外。患兒身材矮小，軀干長而四肢短小，上部量/下部量>1.5，腹部膨隆、常有臍疝。
（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
智能發(fā)育低下，表情呆板、淡漠、神經(jīng)反射遲鈍，運(yùn)動發(fā)育障礙，如會翻身、坐、立、走的時間都延遲。
（3）生理功能低下
精神差、安靜少動、對周圍事物反應(yīng)少、嗜睡、納差、聲音低啞，體溫低而怕冷，脈搏、呼吸緩慢、心音低鈍，肌張力低，腸蠕動慢、腹脹、便秘。可伴心包積液，心電圖呈低電壓，P-R間期延長，T波平坦等改變。
地方性甲狀腺功能減低癥
因在胎兒幾碘缺乏而不能合成足量甲狀腺激素，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，臨床表現(xiàn)為兩種不同的類型，但可相互交叉重疊。（1）神經(jīng)性綜合征
主要表現(xiàn)為：共濟(jì)失調(diào)、痙攣性癱瘓、聾啞、智力低下，但身材正常，甲狀腺功能正常或輕度減低。
（2）黏液水腫性綜合征
臨床上有顯著的生長發(fā)育和性發(fā)育落后、智力低下、黏液性水腫等，血清T4降低，TSH增高，約25%患兒有甲狀腺腫大。
TSH和TRH分泌不足
患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，因此臨床癥狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的癥狀如低血糖（ACTH缺乏）、小陰莖（Gn缺乏）、尿崩癥（AVP缺乏）等。成人甲減癥狀
1、成人輕度甲減：成人臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)具備有不同程度的臨床表現(xiàn)和血清T3、T4的降低，特別是血清T4、FT4的降低，應(yīng)作為成人臨床型甲減的一項(xiàng)客觀實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)。2、 成人型亞臨床甲減：臨床表現(xiàn)多不明顯，癥狀也不典型，實(shí)驗(yàn)室檢測，血清T3正常，T4正常或輕度降低，TSH升高，TRH試驗(yàn)陽性，故臨床上需要根據(jù)TSH測定和TRH試驗(yàn)明確診斷。
3、 成人嚴(yán)重甲減(黏液性水腫)：起病隱匿，病情發(fā)展緩慢，可長達(dá)數(shù)年甚至十余年，才發(fā)生黏液性水腫。多以40—60歲的患者多見，男女患者之比約1：4.5。病因不明患者，病變多呈完全性表現(xiàn)；而繼發(fā)性患者，病變則呈不完全性表現(xiàn)，而放射和手術(shù)治療引起者，起病多不隱匿，病情發(fā)展也快。最早的癥狀表現(xiàn)為出汗減少，畏冷，動作遲緩，易疲勞，智力減退，食少納差，大便秘結(jié)，體重增加等。
表現(xiàn)有以下幾種
（1）基礎(chǔ)代謝率低癥群：疲勞，感覺遲鈍，動作緩慢，智力減退，記憶力嚴(yán)重下降，嗜睡，注意力不集中，發(fā)涼，怕冷，毛發(fā)干枯脫落，男性胡須生長慢，無汗及體溫低于正常。（2）黏液性水腫面容：顏面浮腫，眼瞼松腫，鼻，唇增厚，表情淡漠，“呆板”“呆滯”呈“假面具樣”無精打采，舌大聲嘶，吐詞不清，言語含糊，少數(shù)病人有突眼。
（3）肌膚蒼白及甲狀腺激素缺乏，導(dǎo)致皮下胡蘿卜素轉(zhuǎn)化為維生素A以及維生素A生成視黃醛的功能減弱。出現(xiàn)血漿胡蘿卜素開高，又因貧血，膚色蒼白，因此，膚色蠟黃色，又粗糙少光澤，干厚，冷的皮膚又多鱗屑和角化，尤以手、臂、大腿為明顯，少數(shù)患者體重增加。指甲生長緩慢，厚脆，表現(xiàn)出現(xiàn)裂紋。 （4）女病人可有月經(jīng)過多，閉經(jīng)，有時閉經(jīng)含并乳溢，男性乳房發(fā)育，泌乳，女病人月經(jīng)初潮早等表現(xiàn)。
（5）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為脈搏緩慢，心動過緩，心音減弱，心界擴(kuò)大，心排血量明顯減少，常為正常的一半，有的伴心包積液，血壓偏高，特別是舒張期血壓升高多見，心電圖呈低電壓T波倒置，QRS波增寬，P-R間期延長，久病者易發(fā)生冠心病，心絞痛，心律失常。
（6）精神神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)精神倦怠，反應(yīng)遲鈍，理解力和記憶力減退。視力、聽力、觸覺，嗅覺亦遲鈍。伴有頭昏、頭暈、耳鳴。手足麻木，痛覺異常。腱反射的收縮期往往敏捷，活潑，而腱反射的松弛期延緩，跟腱反射減退。膝反射多正常。
（7）肌肉與骨骼：肌肉松弛無力，主要累及肩，背部肌肉，有的患者暫時強(qiáng)址，痙攣或出現(xiàn)齒輪樣動作。腹背肌與腓腸肌有痙攣性疼痛，關(guān)節(jié)也常疼痛，骨質(zhì)密度可增高
（8）呼吸系統(tǒng)：因黏液性水腫，肥胖，充血，胸腔積液以及循環(huán)系統(tǒng)功能減退等綜合因素相起呼吸急促，胸悶氣短，肺泡中二氧化碳彌散能力降低，從而產(chǎn)生咽癢，咳嗽，咳痰等呼吸道癥狀，甚至出現(xiàn)二氧化碳麻醉現(xiàn)象。
（9）消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為食不納差，納食不香，厭食、腹脹、便秘、腸鳴、鼓腸、甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，不少患者出現(xiàn)胃酸缺乏，甚至無胃酸；肝功中LDH，CPK，以及SGOT有可能增高。
（10）內(nèi)分泌系統(tǒng)：一般來講，腎上腺皮質(zhì)功能比正常低，雖無明顯腎上腺皮質(zhì)功能減退的臨床表現(xiàn)，但可表現(xiàn)ACTH分泌正常或降低ACTH興奮試驗(yàn)延遲，血和尿皮質(zhì)醇降低。
（11）血液系統(tǒng)：甲減時，因甲狀腺激素不足而造血功能減退，紅細(xì)胞生成數(shù)減少，胃酸缺乏導(dǎo)致鐵和維生素B12吸收不良，若系女士月經(jīng)量多，則可使患者中多數(shù)有輕、中度的正常色素和低色素小紅細(xì)胞型貧血，少數(shù)有惡性貧血。血沉亦增快，Ⅷ Ⅸ，因子缺乏造成凝血機(jī)制減弱，易發(fā)生出血現(xiàn)象。
（12）泌尿系統(tǒng)及水電解質(zhì)代謝：甲減時，腎臟血流量多減少。腎小球的基底膜增厚可出現(xiàn)少量的蛋白尿。腎臟排泄功能受損，以致組織水潴留。Na交換增加而出現(xiàn)低血鈉，然K的交換多正常。血清Mg增高，但交換的Mg排出率降低。
（13）昏迷：是甲減患者出現(xiàn)黏液性水腫最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，一般見于老年，長期來正規(guī)治療，常在寒冷的冬季發(fā)病，感染和受涼是常見的誘因。
甲狀腺功能減低癥病因
散發(fā)性先天性甲低
1、甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位是造成先天性甲低最主要的原因，約占90%，亦稱原發(fā)性甲低，多見于女孩，女：男=2：1，其中1/3病例為甲狀腺完全缺如。其余為發(fā)育不全或在下移過程中停留在異常部位形成易位甲狀腺，部分或完全喪失其功能。造成甲狀腺發(fā)育異常的原因尚未闡明，可能與遺傳素質(zhì)與免疫介導(dǎo)機(jī)制有關(guān)。
2、甲狀腺激素合成障礙
是導(dǎo)致甲狀腺素功能低下的第二位常見原因，亦稱家族性甲狀腺激素生長障礙。多見于甲狀腺激素合成和分泌過程中酶（過氧化物酶、偶聯(lián)酶、脫碘酶及甲狀腺球蛋白合成酶等）的缺陷，造成甲狀腺素不足，多為常染色體隱性遺傳病。
3、促甲狀腺激素（TSH）缺乏
亦稱下丘腦—垂體性甲低或中樞性甲低。是因垂體分泌TSH障礙而引起的，常見于特發(fā)性垂體功能低下或下丘腦、垂體發(fā)育缺陷，其中因下丘腦TRH不足所致較多見，TSH單一缺乏者甚為少見，常與GH、催乳素（PRL）、黃體生成素（LH）等其他垂體激素缺乏并存，是由于位于3p11的Pit—1基因（垂體特異性轉(zhuǎn)錄因子）突變所引起，臨床上稱為多垂體激素缺乏綜合征（CPHD）
4、甲狀腺或靶器官反應(yīng)低下
前者是由于甲狀腺細(xì)胞質(zhì)膜上的GSα蛋白缺陷，使cAMP生成障礙，從而對TSH無反應(yīng)，后者是末梢組織β—甲狀腺受體缺陷，從而對T3、T4不反應(yīng)，均為罕見病。
5、母親因素
母親服用抗甲狀腺藥物或母親患自身免疫性疾病，抗甲狀腺抗體，均可通過胎盤、影響胎兒，造成甲低，亦稱暫時性甲低，通常3個月內(nèi)消失。
地方性先天性甲低
多因孕婦飲食缺碘，致使胎兒在胚胎期即因碘缺乏而導(dǎo)致甲狀腺功能低下。編輯本段甲狀腺功能減低癥診斷檢查
由于先天性甲低發(fā)病率高，在生命早期對神經(jīng)系統(tǒng)功能損害重且其治療容易、療效佳，因此早期診斷、早期治療至為重要。1、新生兒篩查
我國1995年6月頒布的母嬰保健法已將本病列入篩查的疾病之一。目前多采用出生后2~3天的新生兒干血滴紙片檢測TSH濃度作為初篩，結(jié)果大于20mU/L時，再檢測血清T4、TSH以確診，該法采集標(biāo)本簡便，假陽性和假陰性率較低，故為患兒早期確診、避免神經(jīng)精神發(fā)育嚴(yán)重缺陷，減輕家庭和國家負(fù)擔(dān)的極佳防治措施。
2、血清T4、T3、TSH測定
任何新生兒篩查結(jié)果可疑或臨床可疑的小兒都應(yīng)檢測血清T4、TSH濃度，如T4降低TSH明顯升高即可確診，血清T3濃度可降低或正常。
3、TRH刺激試驗(yàn)
若血清T4、TSH均低，則疑TRH、TSH分泌不足，應(yīng)進(jìn)一步作TRH刺激試驗(yàn)，靜注TRH7μg/kg，正常者在注射20~30分鐘內(nèi)出現(xiàn)TSH峰值，90分鐘后回至基礎(chǔ)值，若未出現(xiàn)高峰，應(yīng)考慮垂體病變，若TSH峰值出現(xiàn)時間延長，則提示下丘腦病變。
4、X線檢查
作左手和腕部X線片，評定患兒的骨齡。患兒骨齡常明顯落后于實(shí)際年齡。
5、核素檢查
采用靜脈注射99m—Tc后以單光子發(fā)射極算計體層攝影術(shù)（SPECT）檢測患兒甲狀腺發(fā)育情況及甲狀腺的大小，形狀和位置。
如果出生后3個月內(nèi)開始治療，預(yù)后較佳，智能絕大多數(shù)可達(dá)到正常，如果未能及早診斷而在6個月后才開始治療，雖然給予甲狀腺素可以改善生長，但是智能仍會受到嚴(yán)重?fù)p害。
編輯本段甲狀腺功能減低癥治療方案
本病應(yīng)早期確診，盡早治療，以減少對腦發(fā)育的損害一旦診斷確立，應(yīng)終身服用甲狀腺制劑，不能中斷，否則前功盡棄。飲食中應(yīng)富含蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)。甲狀腺制劑有兩種：
①L—甲狀腺素鈉：100μg/片或50μg/片，含T4，半衰期為一周，每日僅僅有T4濃度的小量變動，血清濃度較穩(wěn)定，每日服一次即可。嬰兒用量為每日8—14μg/kg，兒童為每日4μg/kg。
②干甲狀腺片：40mg/片，是從動物中提取出來的，含T3、T4，若長期服用，可使T3升高，使用時應(yīng)予以注意。
干甲狀腺片60mg相當(dāng)于L—甲狀腺素鈉100μg。開始量應(yīng)從小至大，間隔1—2周加量一次，直至臨床癥狀改善，血清T4、TSH正常，即可作為維持量使用，藥量過小，會影響智力及體格發(fā)育。用藥量可根據(jù)甲狀腺功能及臨床表現(xiàn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，應(yīng)使①TSH濃度正常，血T4正常或偏高值，以備部分T4轉(zhuǎn)變成T3，②臨床表現(xiàn)：每日一次正常大便，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹消失，心率維持在兒童110次/分，嬰兒140次/分，智能進(jìn)步。藥物過量可出現(xiàn)煩躁、多汗、消瘦、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等，因此在治療過程中應(yīng)注意隨訪，治療開始時，每2周隨訪1次，血清TSH和T4正常后，每3個月1次，服藥1—2年后，每6個月1次。在隨訪過程中應(yīng)注意觀察生長發(fā)育情況及血清T4、TSH無濃度，隨時調(diào)整劑量。
編輯本段甲減的日常飲食要點(diǎn)
一、甲減患者缺乏甲狀腺激素，碘是制造甲狀腺激素的主要原料，因此，在飲食中要適當(dāng)補(bǔ)充碘，可以多吃一點(diǎn)海產(chǎn)品如海帶等。二、甲減病人小腸粘膜更新速度慢，消化液分泌腺體受影響，酶活性下降，導(dǎo)致一般蛋白量下降，因此甲減患者應(yīng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，進(jìn)食高熱量、容易消化的食物，利于病情恢復(fù)，同時甲減病人常有高脂血癥，應(yīng)限制脂肪和膽固醇攝入。
三、卷心菜、大白菜、蘿卜等蔬菜中均檢測出含有致甲狀腺腫的物質(zhì)，因此甲減的飲食上要避免食用此類食物，同時也應(yīng)避免食用民間俗稱的“發(fā)物”如小公雞、老鵝等。
四、甲減患者由于粘液性水腫會導(dǎo)致手足腫脹，嚴(yán)重的全身均會出現(xiàn)水腫。過咸的食物會導(dǎo)致水鈉潴留加重水腫情況，因此甲減患者飲食上宜清淡為主，少食腌制的咸菜。
五、甲減患者應(yīng)該適時補(bǔ)充營養(yǎng)素，可依照醫(yī)囑補(bǔ)充酪胺酸，維生素，海帶片等，有貧血的甲減患者應(yīng)補(bǔ)充富含鐵質(zhì)的飲食。
日常做好甲減的飲食和護(hù)理工作，對甲減的控制有著十分重要的作用，可以有效的輔助藥物對甲減進(jìn)行控制。[1]
編輯本段預(yù)防
呆小癥的病因預(yù)防：地方性的呆小癥，胚胎時期孕婦缺碘是發(fā)病的關(guān)鍵。散發(fā)性的呆小癥，多由孕婦患的某些自身免疫性甲狀腺疾病引起。明確病因進(jìn)行預(yù)防。母體妊娠期服用抗甲狀腺藥物盡量避免劑量過大。防止病情惡化：早期診斷，早期及時有效的治療，是防止甲減病情惡化的關(guān)鍵。早期采用中醫(yī)藥治療可有效的預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。注意生活調(diào)理避免加重病情因素的刺激。
防止愈后復(fù)發(fā)：甲減病愈后機(jī)體尚處于調(diào)理陰陽。此時的飲食、精神、藥膳、鍛煉、藥物等綜合調(diào)理，增強(qiáng)體質(zhì)，提高御病能力，是病后防止復(fù)發(fā)的重要措施。
編輯本段輔助檢查
典型甲減患者，憑臨床癥狀和病征即可明確診斷。對于不典型或病情比較復(fù)雜的患者，則需通過實(shí)驗(yàn)室檢查方可作出明確診斷。甲減患者的檢查項(xiàng)目很多，每項(xiàng)檢查都有一定的臨床意義。根據(jù)每位患者不同情況，針對性選擇一些項(xiàng)目進(jìn)行檢查是非常重要的。甲減的檢查項(xiàng)目
（1）了解機(jī)體代謝狀態(tài)的項(xiàng)目：
基礎(chǔ)代謝率（BMR）測定；血膽固醇、甘油三酯及尿肌酸測定。
（2）了解血清甲狀腺激素高低的項(xiàng)目：
血清總T3（TT3）測定，血清總T4（TT4）測定，血清游離T3（FT3）測定，血清游離T4（FT4）測定，血清反T3（rT3）測定。
（3）了解垂體--甲狀腺軸調(diào)節(jié)的項(xiàng)目：
甲狀腺吸131碘率及甲狀腺抑制試驗(yàn)（包括T3抑制試驗(yàn)和甲狀腺片抑制試驗(yàn)），血清超敏促甲狀腺激素測定（S－TSH），促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn)（TRH興奮試驗(yàn)）。
（4）了解甲狀腺腫大情況的項(xiàng)目：
甲狀腺B型超聲檢查，甲狀腺放射性核素顯影檢查等。
（5）甲狀腺免疫學(xué)檢查：
促甲狀腺受體抗體的測定，如甲狀腺刺激性免疫球蛋白測定（TRAb）等；甲狀腺球蛋白抗體測定（TGAb）；甲狀腺微粒體抗體（TMAb）或抗甲狀腺過氧化物抗體（TPOAb）測定。
（6）了解甲狀腺病變性質(zhì)的項(xiàng)目
（7）檢查電解質(zhì)情況
