在心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，血壓持續(xù)增高是一個(gè)最重要的原因。研究顯示，收縮壓每增高5毫米汞柱，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)就升高46%，心肌梗死事件的發(fā)生幾率則會(huì)上升14%。
器官損害的程度與血壓水平及血壓波動(dòng)直接相關(guān)。通過對(duì)東、西方人群流行病學(xué)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血壓水平不論是收縮壓還是舒張壓，都在相當(dāng)大的測(cè)值范圍內(nèi)與中風(fēng)的危險(xiǎn)性呈連續(xù)的正相關(guān)。在中年人為主的人群中，舒張壓長(zhǎng)期降低5毫米汞柱，可使中風(fēng)的危險(xiǎn)性降低35%～40%；研究顯示，舒張壓降低至83毫米汞柱，心腦血管風(fēng)險(xiǎn)可以降低31%，且不存在舒張壓的低限水平。但隨著年齡的增高，收縮血壓的水平與腦出血和腦梗死都呈正相關(guān)。
器官損害與高血壓患者不同的血壓類型相關(guān)。隱性高血壓、非勺型高血壓以及凌晨高血壓具有發(fā)生心血管事件更多的風(fēng)險(xiǎn)。很多研究提示，夜間血壓增高有更多左室肥厚的發(fā)生，凌晨升高更容易發(fā)生心肌缺血、心肌梗死及腦卒中。高血壓的診斷應(yīng)當(dāng)將診室血壓與動(dòng)態(tài)血壓結(jié)合，這樣才不至于遺漏一些高危高血壓患者的診斷。
平穩(wěn)降壓可減少腦卒中。WHO／ISH高血壓治療指南提出：收縮壓下降10毫米汞柱、舒張壓下降5毫米汞柱，10年內(nèi)對(duì)于極高危的高血壓患者可使心腦血管事件的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降10個(gè)百分點(diǎn)。在5個(gè)老年抗高血壓的薈萃分析中，對(duì)124843名老年高血壓患者進(jìn)行降壓治療，隨訪5年，發(fā)現(xiàn)收縮壓降低12～14毫米汞柱，舒張壓下降5～6毫米汞柱，可使腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)下降34%。
降壓藥物聯(lián)合的原則應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)協(xié)同降壓，使降壓幅度增加；同時(shí)聯(lián)合降壓的不良反應(yīng)不增加或者減少，這稱之為合理的降壓聯(lián)合。而聯(lián)合后降壓作用增加但不良反應(yīng)也上升，這種聯(lián)合會(huì)使高血壓患者的依從性下降。目前，中國(guó)高血壓指南提出了降壓藥物的聯(lián)合方案，即ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）或ARB（血管緊張素受體阻斷劑）＋利尿劑，CCB（二氫吡啶鈣離子拮抗劑）＋ACEI或ARB，CCB＋β受體阻滯劑＋α受體阻滯劑＋CCB。以上的聯(lián)合方案體現(xiàn)了協(xié)同降壓及副作用少的原則。
綜上所述，臨床使用抗高血壓藥物減少腦卒中的建議如下：一、對(duì)有危險(xiǎn)因素的高血壓患者應(yīng)當(dāng)平穩(wěn)降壓，選擇初始降壓藥物時(shí)，應(yīng)關(guān)注血壓下降的平穩(wěn)性及有效性，此藥不應(yīng)當(dāng)增加危險(xiǎn)因素。二、對(duì)已有靶器官損害的高血壓患者，選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)考慮此藥物可以逆轉(zhuǎn)靶器官的損害。三、對(duì)已有相關(guān)的臨床疾病的高血壓患者，降壓藥物的選擇應(yīng)具有可以改善相關(guān)臨床疾病的適應(yīng)癥。四、降壓藥物不僅具有血壓控制的特點(diǎn)，還有降壓以外的可能器官的保護(hù)作用，但應(yīng)當(dāng)充分考慮血壓的達(dá)標(biāo)及減少血壓波動(dòng)的特點(diǎn)。五、降壓藥物合理的優(yōu)化聯(lián)合應(yīng)用既可以使血壓達(dá)到靶目標(biāo)水平，又能更好地改善危險(xiǎn)因素、逆轉(zhuǎn)器官損害，最終達(dá)到總死亡率下降的目的。
摘自《健康報(bào)》 2012.09.28 孫寧玲／文
