陳有信 中國醫學科學院眼科研究中心北京協和醫院眼科副主任、主任醫師
目前，有關年齡相關性黃斑變性的治療方法可謂百花齊放，本文重點介紹年齡相關性黃斑變性的藥物治療進展。主要是針對濕性amd的治療。
光動力療法（pdt）
pdt治療脈絡膜新生血管（cnv）的原理是通過靜脈注入光敏藥物，繼而采用特定波長的非熱能激光照射cnv病灶，將光敏藥物活化。在氧存在的條件下，發生光化學反應，產生單線態氧和氧自由基，繼而引起免疫反應和cnv內皮細胞破壞，最終發生cnv內血栓形成并阻塞新生血管，從而達到治療cnv的目的。目前作為光敏藥物的主要有維替泊芬（verteporfin）、維速達爾（visudyne）。
用pdt治療cnv，突破了傳統激光光凝的“禁區”，使得治療中心凹下的cnv有了可能。但是，pdt對amd并發的cnv的治療，主要是穩定或降低濕性amd視力下降的風險，并非對因治療，不能阻止復發的可能。因此，一般需要多次治療。需要注意的是，pdt治療后要注意避光48小時，以免發生光敏反應，造成皮膚灼傷。
抗新生血管藥物
無論cnv如何形成，血管生長因子肯定參與其中，其與抑制因子的失衡才會導致新生血管的產生。血管內皮生長因子（vegf）是眼部新生血管主要的血管生長因子。關注阻斷vegf表達或中和已經表達的vegf，是當前cnv治療研究的焦點。目前上市的針對vegf的藥物有三種：
哌加他尼鈉（pegaptanib，商品名macugen）：2004年12月經美國fda批準用于治療cnv。研究認為，它具有與pdt相當的視功能保護作用。
蘭尼單抗（ranibizumab，商品名lucentis）：2006年6月經美國fda批準用于治療cnv 。該藥使用方法為玻璃體腔注射，每4周1次，單用可以治療所有類型中心凹下cnv，且患者視力提高不受病灶大小的影響。
貝伐單抗（bevacizumab，商品名avastin）：這是美國fda批準用于治療結腸直腸癌的藥物。用該藥1.25毫克在玻璃體腔注射來治療amd引起的cnv，視網膜厚度明顯減低，注射2個月后平均視力由0.1提高到0.25，沒有明顯的眼內并發癥的發生。但該藥用于治療cnv存在是否合法性的問題。另外其長期應用的安全性和療效尚有待進一步觀察。很多研究報告了amd合并隱匿性cnv的患者用avastin注射后發生了rpe的撕裂。
其他圍繞vegf這個軸心的藥物還有很多。如角鯊胺(squalamine) ，是一種稱為氨基固醇的天然來源藥理活性小分子，它是一種較強的抗血管生成藥，具有獨特的多靶作用機理，阻斷一系列血管生長因子的作用，它具有抑制vegf、細胞骨架形成等作用，從而導致內皮細胞凋亡和血管退行。該藥正在ⅲ期臨床評價中。vegf-trap是另外一種很有希望的藥物，它的作用就像一個vegf分子的受體陷阱，可以有效地阻斷新生血管形成，有關其治療cnv的臨床實驗正在進行中。其他還有小干擾rna療法，正在進行臨床試驗的產品有sirna-027和cand-5。另外還有色素上皮衍生生長因子（pedf）等也都處于臨床試驗早期。
糖皮質激素
激素治療cnv的主要機制為抗炎, 次要機制為抗血管生成作用。尤其在光動力療法治療后，糖皮質激素的使用可以減少光動力療法引起的炎癥反應。目前文獻報道的主要有曲安奈德和乙酸阿奈可他。
曲安奈德（ta） ta治療cnv的給藥方法為玻璃體內注射，劑量多為 4毫克，也有報道使用25毫克或其他劑量。文獻報道，玻璃體內注射1~2次，在治療后3、6和12個月時能增進視力。玻璃體腔內1次注射曲安奈德后，在3個月時有明顯的抗血管生成作用，但在隨診1年時并沒有明顯減少嚴重視力下降的風險。但是，一定要密切關注ta治療的并發癥，如激素性青光眼、并發性白內障和少量眼內感染的發生，尤其是激素性青光眼的發生率很高，目前的研究結果提示眼內注射ta不適合單獨應用于cnv的治療，而在cnv的聯合療法中廣泛應用，可以發揮更好的療效。
乙酸阿奈可他（anecortave acetate，商品名retaane）也是皮質類固醇的藥物，該藥是在眼球后部通過特殊的專用套管給藥，在后鞏膜旁釋放，每6個月1次。這種方法由于為眼球外注射，因此避免了眼內感染和眼內結構損傷的可能。臨床前試驗顯示，它能通過阻滯細胞分裂等過程抑制vegf等血管生長因子誘導的新生血管形成。但在臨床試驗中，retaane并沒有顯示出超過pdt的療效。
聯合治療
目前，在濕性amd的治療中最被推崇的療法為“聯合療法”。這是針對pdt治療后同時有組織水腫和vegf導致的血管新生，所以用pdt聯合抗vegf藥物或/和抗炎藥物，就可以提高療效，減少cnv的復發、pdt治療次數和pdt治療的并發癥，也減少玻璃體腔注藥的風險。有研究者報告了用三聯療法，即pdt聯合ta、macugen玻璃體腔注藥，較pdt聯合ta能更好地改善視力。還有人報告所謂“四重療法”，即pdt聯合部分玻璃體切除、抗vegf藥物和糖皮質激素玻璃體腔內注射。但是，也有人報告用pdt聯合ranibizumab治療并沒有對視力改善有更多益處，反而降低了ranibizumab的療效，益處只是降低了pdt的治療次數。有關聯合治療的很多臨床研究正在進行之中，其結果值得我們期待。
干性amd的藥物治療
目前對干性amd尚無明確有效的治療方法。研究表明，營養干預，如抗氧化劑和微量元素鋅等的補充對防止干性amd向濕性amd發展有用。這種抗氧化劑的配方中的主要成分是葉黃素、維生素c、e以及硒等。同時建議干性amd患者多吃新鮮蔬菜、水果，戶外活動時若陽光強烈則要戴墨鏡。
總之，amd尤其是濕性amd的治療，目前有了很多突破，只要根據患者的病情，將各種方法組合應用得當，治療的效果是完全可以預期的。
專家簡介
陳有信 醫學博士，中華醫學會眼科學分會秘書,中華眼科學會青年委員，中國醫師協會眼科醫師分會委員、副總干事兼秘書。在脈絡膜血管造影及疑難眼底病的診治和手術治療方面積累了豐富經驗。2004年獲得中華眼科學會獎，2008年獲得亞太眼科學會杰出服務獎。
斑鳩明目湯可輔治黃斑變性
斑鳩1只，枸杞子15克，覆盆子15克，五味子10克。斑鳩宰殺，去毛洗凈切塊。加水，納入枸杞子、覆盆子，五味子，加精鹽少許熬湯，熟后，喝湯吃肉。
功能補肝明目，滋腎強骨。適用于老年性黃斑變性以及年老體虧所出現的眼目昏花，視力減退，少氣乏力，筋骨不健等。
方中枸杞子為養肝明目之要藥，覆盆子亦能補肝明目，五味子滋腎水而補虛明目，斑鳩肉味甘性平明目補虛，古人多用之。其諸藥相伍，其補肝益腎明目之功尤著。
