——彭永德教授專訪
編者按：
2015胰島素早相分泌論壇于7月15日在蘇州順利召開。“以患者為中心”是本次論壇的主題，專家們就如何更好地實現這一理念而展開了熱烈的討論。在會議現場，《國際糖尿病》就相關問題采訪了上海交通大學附屬第一人民醫院彭永德教授。彭教授從 2型糖尿病的病理生理機制出發，層層深入，詳細闡述了胰島素促泌劑瑞格列奈的作用特點，對瑞格列奈在降糖治療中的多重優勢提出了權威解釋。
早相胰島素分泌缺陷導致多重危害
2型糖尿病患者的β細胞功能損傷是一個慢性的過程，發病初期常表現為早相胰島素分泌缺陷。早相胰島素分泌缺陷首先可帶來餐后血糖水平增高，其次可誘導血脂，尤其是甘油三酯水平增高。而血糖、血脂水平的波動又促發了氧化應激反應及炎癥反應。這一系列反應的結果一方面可能進一步加重了β細胞功能的損傷，另一方面也對內皮細胞造成了一定的損害，從而開啟了糖尿病動脈硬化的過程。
瑞格列奈快速恢復早相胰島素分泌
目前，臨床上使用的胰島素促泌劑分為磺脲類和格列奈類。格列奈類藥物半衰期短，有利于盡早恢復早相胰島素的分泌，有效控制餐后血糖。而格列奈中的瑞格列奈除了控制餐后血糖作用顯著，對降低空腹血糖的療效也同樣獲得肯定，可全面改善糖尿病患者的血糖水平，療效與傳統的磺脲類藥物相當。
瑞格列奈遵從以患者為中心的治療原則
近年來，糖尿病學界一致認可“以患者為中心”進行糖尿病管理。瑞格列奈具有非常獨特的藥物作用，符合“以患者為中心”的治療原則。所謂以患者為中心是指降糖方案的選擇需做到患者利益最大化，并可全面降糖。
瑞格列奈首先是一個強效的口服降糖藥物，能有效控制血糖，促進患者血糖水平達標。
其次，在安全性方面，低血糖是降糖治療中最為常見的不良反應。既往研究證實，瑞格列奈所帶來的低血糖發生風險較小，極少發生嚴重低血糖事件，因此在減少低血糖發生方面，瑞格列奈具有明顯優勢。
第三，瑞格列奈降糖同時不增加糖尿病患者的體重。體重是影響糖尿病患者的預后的一個重要因素，BMI每增加1 kg/m2，患者的心血管風險增加13%。 Landgraf R等的研究發現，接受瑞格列奈治療的各級體重人群的血糖降低明顯，而體重沒有很大變化，很多患者還有減輕的表現。研究結果還顯示，基線體重越高，研究期間體重降低的幅度越大。
第四，瑞格列奈還具有良好的腎臟安全性。糖尿病患者合并腎病的比例較高，其此類患者往往年齡較大，需長期服用藥物，此時要求降糖藥物具有較好的腎臟安全性。而瑞格列奈被證實是目前口服降糖藥物中腎臟安全性最好的藥物之一。
此外，瑞格列奈屬于餐前服藥，不易漏服，可培養患者較好的治療依從性。由于具有療效好，安全，不增加體重等優勢，瑞格列奈可為患者帶來良好的藥物經濟學效益。
綜上所述，瑞格列奈完全能夠滿足“以患者為中心”的治療理念。
瑞格列奈保證患者腎臟安全
降糖藥物的選擇應兼顧腎臟安全。目前臨床常用的評估腎臟功能的指標是估算的腎小球濾過率（eGFR）。根據eGFR的不同水平，對慢性腎臟病（CKD）患者進行分期，以決定不同降糖藥物的選擇。大多數降糖藥在不同程度上受到腎功能不全的使用限制。以二甲雙胍為例，雖然它是2型糖尿病的一線治療藥物，可有效降低患者心血管風險，但由于顧慮其可能導致乳酸酸中毒而在重度CKD患者中禁用。而某些磺脲類藥物經腎排泄，因而在CKD多個階段需減量或禁用。近年來國內外指南/共識，例如2013年加拿大糖尿病學會指南以及2013年中國《2型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應用原則專家共識》均推薦，瑞格列奈是可在CKD全程使用且無需調整劑量的口服降糖藥，肯定了瑞格列奈的腎臟安全作用。
但在實際臨床中，受各種因素的影響，醫生在制定糖尿病合并CKD患者的降糖方案時可能并沒有完全遵循指南推薦。例如，指南建議二甲雙胍和一些磺脲類降糖藥禁用于CKD3b-5期的患者。而事實上二甲雙胍和磺脲類藥物的實際使用比例可能遠超指南推薦。臨床醫生需要意識到的是，指南的推薦源于大量醫學循證證據的積累，遵循指南建議的確非常重要，可給患者帶來更大獲益。
（來源：《國際糖尿病》編輯部）
