病例簡(jiǎn)介
主訴：74歲老年女性，因“心悸伴胸悶5天”入院。
5天前患者因
肺癌行左肺上葉切除術(shù)后開始出現(xiàn)心悸，伴胸悶，呈陣發(fā)性，術(shù)后凌晨2：00-7：00心電監(jiān)護(hù)示心率波動(dòng)于40-150bpm之間，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予輸液等治療（具體不詳）。
住院期間最慢心率32 bpm，最快心率207 bpm，心電圖最長(zhǎng)間歇7 s，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院置入臨時(shí)起搏器治療后轉(zhuǎn)入我院。既往有
糖尿病病史、
肺癌切除術(shù)病史。
入院查體示：血壓119/64 mmHg，心率85 bpm，心律齊，左上肺呼吸音低，未見其他異常體征。輔助檢查：入院心電圖顯示竇性心律，心率74 bpm。入院Holter顯示竇性心律不齊，偶發(fā)房性早搏，偶見成對(duì)出現(xiàn)。
心臟彩超顯示：舒張末內(nèi)徑42 mm，收縮末內(nèi)徑27 mm，射血分?jǐn)?shù)66%；室間隔及左室壁厚度正常，各階段運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，收縮幅度及增厚率正常。
初步
診斷：心律失常（長(zhǎng)R-R間歇、陣發(fā)性心
房顫動(dòng)、臨時(shí)起搏器植入狀態(tài)），2型
糖尿病，
肺癌術(shù)后。
看完病例，有三個(gè)疑問(wèn)：1. 肺癌切除術(shù)后心律變化的原因是什么？2. 該心律失常是快慢綜合征還是病態(tài)竇房結(jié)綜合征呢？3. 下一步如何治療？
一. 肺切除術(shù)后心律失常
病因多樣且不清
心律失常是肺切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，最常發(fā)生于術(shù)后3天；據(jù)報(bào)道心律失常發(fā)生率為10%-70%，心律失常中以竇性心動(dòng)過(guò)速為主要表現(xiàn)，約10%-20%的患者術(shù)后可發(fā)生
房顫。
肺切除術(shù)后心律失常類型有竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、房性或室性期前收縮、竇性心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯等，偶有室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)。大多數(shù)患者只出現(xiàn)一種心律失常，以前三種為主。
肺切除術(shù)后并發(fā)心律失常的直接原因尚不清楚，可能是多種因素作用的結(jié)果。有研究顯示，肺葉或全肺切除術(shù)后，健側(cè)肺血流驟增，毛細(xì)
血管壓力升高，引起肺水腫；由于術(shù)后呼吸面積減小，導(dǎo)致肺通氣功能下降，通氣/血流比值下降，造成低氧血癥和肺淤血，加重心臟負(fù)荷；另外，開胸后胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，回心血量減少，導(dǎo)致心肌供血減少；肺切除術(shù)后胸腔內(nèi)壓力發(fā)生改變，產(chǎn)生跨壁壓，也影響心臟的舒縮功能；如果術(shù)后缺氧、水電解質(zhì)失衡、手術(shù)創(chuàng)傷、胸腔引流管位置不當(dāng)?shù)染墒箖翰璺影丰尫旁黾樱瑥亩黾有呐K的自律性、應(yīng)激性和傳導(dǎo)性，引起心律失常的發(fā)生。
除上述因素外，術(shù)中迷走神經(jīng)和心包損傷、患者心肺基礎(chǔ)病變、高齡、術(shù)后其他并發(fā)癥等因素也可能是術(shù)后心律失常的誘發(fā)因素。
通常，全肺切除術(shù)后并發(fā)的心律失常多是一過(guò)性的，經(jīng)過(guò)及時(shí)正確的處理可以治愈。但這例患者情況較麻煩，在沒用藥時(shí)就出現(xiàn)長(zhǎng)間歇，之后又有長(zhǎng)時(shí)間的心臟逸搏和竇停，若此時(shí)用藥會(huì)使心率更慢，危及生命。
后果嚴(yán)重
肺切除術(shù)后心房顫動(dòng)通常為快速型心房顫動(dòng)，由于全肺或肺葉切除已經(jīng)極大改變了患者的心肺循環(huán)，術(shù)后心房顫動(dòng)的發(fā)生會(huì)加重這一過(guò)程，除出現(xiàn)心悸、呼吸困難、低血壓外，極有可能出現(xiàn)暈厥、余肺急性肺水腫、心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)將嚴(yán)重影響患者康復(fù)。
且持續(xù)性心房顫動(dòng)的患者會(huì)增加其腦
卒中及其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，從而增加病死率，必須引起重視。
二、快慢綜合征和病態(tài)竇房結(jié)綜合征
快慢綜合征（TBA）是指平素心律及竇房結(jié)功能正常者在快速心律失常終止、恢復(fù)竇性心律之前出現(xiàn)嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、竇性停搏等緩慢性心律失常，引起急性腦缺血發(fā)作，
臨床表現(xiàn)為頭暈、胸悶、黑曚、暈厥，甚至猝死。快持續(xù)性心房顫動(dòng)的患者會(huì)增加其腦卒中以及其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，從而增加病死率，必須引起重視。
病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS），竇房結(jié)及其周圍組織的器質(zhì)性改變，導(dǎo)致起搏和（或）傳出功能障礙，引起各種緩慢心律失常，并伴有腦、心、腎等臟器供血不足的一組綜合征。
分析這位患者，老年（74歲），R-R長(zhǎng)間歇特點(diǎn)是：房顫心律轉(zhuǎn)為竇性心律時(shí)出現(xiàn)RR長(zhǎng)間歇，最長(zhǎng)達(dá)4s，患者已感覺明顯不適，并且房顫心律轉(zhuǎn)為竇性心律的轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間長(zhǎng)或轉(zhuǎn)為竇性心律后不久再次恢復(fù)房顫心律。
通常肺切除術(shù)后造成心動(dòng)過(guò)緩的比率還是較低的，于是追問(wèn)病史，患者稱曾有過(guò)間斷心悸癥狀，自行終止，但無(wú)頭暈、暈厥、黑曚等表現(xiàn)。說(shuō)明術(shù)前不除外有房顫，故予口服胺碘酮抗心律失常藥，
預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。這項(xiàng)治療的前提是患者竇房結(jié)良好，且安裝有起搏器，于是又將臨時(shí)起搏器更換為永久起搏器。
三、接下來(lái)的治療
做出治療（置入永久起搏器，口服胺碘酮）的考慮是：首先，患者房顫可能并非完全由肺切除術(shù)引起；第二，不能保證患者房顫不再發(fā)作，也很難保證發(fā)作后不出現(xiàn)長(zhǎng)間歇；第三，心臟彩超顯示左房不大，患者又很瘦小，且剛進(jìn)行完外科手術(shù)，這類患者用射頻消融治療，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)將很大。
四、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
心律失常是肺切除術(shù)后常見并發(fā)癥，常見于術(shù)后3天內(nèi)，主要為竇速、房顫等快速性心律失常，其中房顫快速心室率和
血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)可危及生命。肺切除術(shù)后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩較少見，因此應(yīng)仔細(xì)鑒別原因，據(jù)此制定合適的治療方案。
從此病例看出，肺切除術(shù)后心律失常大部分為一過(guò)性，但也不能忽略患者本已存在的心律失常。該患者追溯病史有過(guò)間斷心悸癥狀，不除外既往房顫病史，需繼續(xù)隨訪觀察。
