慢性痛風性關節炎又稱痛風石性關節炎，皮下出現可見的痛風石是慢性期的標志，常于痛風首次發作10年以后出現。血尿酸持續升高，急性痛風性關節炎反復發作，關節腔內尿酸鹽晶體在滑膜、軟骨、骨骺表面形成，并沉積于軟骨下基質，引起骨質破壞、囊性改變，甚至穿鑿樣損害，致使關節結構破壞、關節畸形及關節功能障礙，受累關節腫痛等癥狀持續不能緩解。結合受累關節影像學檢查及在關節滑液或皮下腫物抽吸物中發現尿酸鹽晶體，可以確診。此期應與下列疾病進行鑒別。
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類風濕關節炎
慢性痛風性關節炎可表現為關節畸形，而類風濕關節炎患者由于滑膜炎、軟骨破壞以及周圍組織的牽拉可引起關節畸形、半脫位或脫位，故慢性痛風性關節炎需與類風濕關節炎相鑒別。類風濕關節炎多為對稱性、持續性關節腫脹疼痛，伴雙手晨僵，晨僵時間大于1h，以近端指間關節、掌指關節、腕和足趾小關節受累最多見，晚期出現關節周圍肌肉萎縮、關節強直、掌指關節尺側半脫位、近端指間關節梭形腫脹、手指天鵝頸及紐扣花樣畸形、肘、膝、踝關節強直等，實驗室檢查可有ESR、CRP及類風濕因子增高，常有抗環瓜氨酸肽抗體，雙手X線早期表現為關節周圍軟組織腫脹及關節附近骨質疏松，隨病情進展可出現關節面破壞、關節間隙狹窄、關節融合或脫位。
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強直性脊柱炎
強直性脊柱炎是一種慢性免疫炎性疾病，主要侵犯骶髂關節、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節，嚴重者發生脊柱畸形和強直。本病多見于青壯年男性，外周關節受累以非對稱性的下肢大關節炎為主，小關節很少受累，需與痛風性關節炎相鑒別。強直性脊柱炎發病隱襲，臨床表現為腰背部或骶髂部疼痛和晨僵，常有半夜痛醒，翻身困難，晨起或久坐起立時晨僵明顯，活動后減輕，可有陽性家族史，90%以上人類白細胞抗原(HLA)-B27陽性，血清類風濕因子陰性，血尿酸正常，骶髂關節X線可見骶髂關節炎，椎體因炎癥和增生呈方形變，上下椎體之間連成骨橋，形成“竹節樣改變”，椎體活動度減低。
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銀屑病關節炎
銀屑病關節炎是一種與銀屑病相關的炎性關節病，臨床上常分為五型，即少關節炎或寡關節炎型、遠端指間關節炎型、殘毀性關節炎型、對稱性多關節炎型及脊柱關節炎型。除脊柱關節炎型之外，其他類型均可與慢性痛風性關節炎的表現相類似，且化驗也可以有血尿酸的升高。但是銀屑病關節炎除有受累關節腫脹疼痛、晨僵和功能障礙的表現外，其具有特征性的銀屑病皮膚改變及指甲改變，從放射學改變來看，慢性痛風性關節炎是穿鑿樣改變，而銀屑病關節炎則是關節糜爛，伴近端指骨變尖和遠端指骨增生，形成鉛筆帽樣畸形；受累指間關節間隙變窄、融合、強直和畸形。
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骨關節炎
骨關節炎是以關節軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征的慢性關節病，本病的發生與衰老、肥胖、炎癥、創傷、關節過度使用、代謝障礙及遺傳等因素有關，中年以后多發，女性多于男性。關節疼痛程度較輕，主要累及負重關節，如膝、髖關節。本病累及手指關節時可出現指間關節背面內、外側有骨樣腫大結節，位于遠端指間關節者稱Heberden結節，位于近端指間關節者稱Bouchard結節，第一腕掌關節受累時可出現方形手。本病患者晨僵時間一般不超過半小時，ESR多正常，少數可增快，類風濕因子陰性，化驗血尿酸正常，影像學檢查有助于診斷。但痛風性關節炎和骨關節炎可合并發生。
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骨腫瘤
由于痛風時尿酸鈉鹽在骨內沉積，多處骨質穿鑿破壞以致骨折，加之痛風結節腫脹畸形，因此易誤診為骨腫瘤。骨腫瘤病程持續，無發作性紅腫劇痛及高尿酸血癥，活檢組織檢查無尿酸鹽結晶，關節影像學檢查有助于鑒別診斷。
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結核性風濕癥
結核性風濕癥，又稱 Poncet 綜合征，是由結核桿菌毒素引起的細胞介導的過敏性免疫反應。臨床上多表現為發熱、游走性多關節炎、結節性紅斑等，常有原發結核病灶，關節癥狀常反復發作，但不出現關節變形和肌肉萎縮，可出現 ESR增快，類風濕因子陰性，結核菌素試驗陽性，抗結核治療有效。
綜上所述，高尿酸血癥及痛風的診斷一般并不困難，但擬診后，首先應區分原發性或繼發性高尿酸血癥及痛風 ；對于急性、慢性痛風性關節炎，特別是臨床表現不典型者，應參照痛風的分類標準，并進行嚴格認真的鑒別，排除相似疾病后確立診斷。這樣有利于今后長期規范的治療，改善患者預后。
作者：張舸1，閆冰1，伍滬生2 1北京大學第三醫院海淀院區北京市海淀醫院；2北京積水潭醫院
