醫案摘奇卷一 清·傅松元著
漏下
余初習醫時，偶赴表姊丈陳桂堂續膠喜筵，見簾內一婦人，面色如金黃，乃詢桂堂，此婦為貴府何人，似有大病，何不為醫治？桂堂云：“此我二姊也，嫁湖州唐氏，其病絕奇，恐非人力所能施治。”余知其有隱怪也，以言餂之，始曰：“病已三月余，白晝了如常人，入夜即昏瞀，而帶下赤白。近來更甚，日將落即神昏，日光絕則帶頻下而不自知。至黎明心漸清楚，身尚不能動，東方白，手足方能舉。日出乃起，如無病矣，故臥床常墊大灰褥以滲之。君現習醫學，曾聞有此奇癥乎？”余曰：“有，莫問病名，先試醫法可乎？”答曰：“可。”遂為疏生脈散一方，三味各重二錢，加桂圓肉十枚。暮飲其湯，晨服其滓，十劑后再商別治。后五日遇桂堂，謂：“五劑而病已大愈，是否須再服五劑。但方中用五味子至二錢之多，酸味實難下咽，肆中為我分三次用之，然已酸極矣。”余曰：“病者，不平也；醫者，平其不平而已。今病已平，當然改轍。”遂囑日服高麗參三錢，十日而病根悉除。蓋其病晝明而夜昏，是陽氣之衰殘。赤沃漏下，是病名也。婦人屬陰體，有邪魅之慿，采其陰中之陽精，陽神無主，故昏。陽氣無制，故亂。精血之陽不守，故漏。緣夢與鬼交之故，與男子夢遺同，是以大劑酸甘法滋斂之，更以獨參扶其陽而育其陰，故能有效。后見方書，五味子只用三分，是初學之誤。但此癥必遵古方，恐無如是之速效也。
盛雪仁加按曰：此癥虛甚也，亦實甚也。此虛來之傷腎，后之所言由夢與鬼交，正緣此也。鬼者，陰屬；婦人，陰體。以陰遇陰，大傷陽氣。此陽者，真陽也，先天元也，故謂之傷腎。腎傷，則失納攝，而沖任督帶不固矣，此紊亂之所由也。腎傷而木必敗，相火、雷火、一切傷人之火，必借木之橫逆而起，是以初見而面金黃，此陽郁越在上也。腎為胃關，腎傷則關門不利。胃者，燥土也，精血下流，故胃燥已極，而于酉時日將落而神昏。入夜，胃陽、膽中相火皆郁冒而上，中下二焦寒冷板結。脾胃者，主肌肉四末，胃土板結則四肢不利。然此癥由腎傷，寒濕下流，肝脾下陷而起，當先治其陷也，而以生脈先治其上，何為也？此正標本之權也。急則治其標，故以生脈先酸收其陽郁，后以高麗參獨舉其下陷以治其本，標本先后，權治調理，井然有則也。然此癥既有其上焦之陽郁，經言：“火郁則發之。”，而此則收之，豈不大違經旨乎？余曰：“不然。”，此正合經旨。緣此上實由下虛而來也，經言：“無虛虛，無實實。”，當其虛實夾雜，不得獨用辛散，而宜權宜消息之。又傷寒有言，脈尺中虛者，不得發汗，以其營血虛也。故此癥之來，由虛而起，且下元虛憊，辛散在所當戒。| 本帖最后由 盛雪仁 于 2012-6-15 17:14 編輯 痰厥 同治六年之秋，余二十二歲，正攻醫術。時本城錢厚甫表叔，適娶九曲沈懷翁之女。結婚之翌日，沈少君至錢宅會親，其夕大設喜筵，賓朋滿座，余亦預焉。詎意席未舉箸，沈宅急足來報云：“老太太卒然跌仆，不省人事，速請小主人回。”于是全堂大驚，沈少君含淚欲行，厚甫曰：“不妨，此間有名醫在，馳往診治，保無虞也。”余正四顧孰為名醫，忽厚甫與沈少君力邀余往診，并以四人輿余，飛馳而去。瞬息之間，已入沈宅中庭，沈太翁趨輿前躬迎，導至房中，見病者面赤目閉，噤口握拳，喉中有痰聲，脈弦急而遲滑。眾人問：“可救否？”余曰：“諒可治也。”急用黃連、枳實、天竺黃、石菖蒲、陳膽星、半夏、郁金、厚樸、翹仁一劑，加竹瀝下牛黃清心丸，囑其徐灌入。如二鼓可以服畢，則四鼓可望開口，口開即無事矣。乃乘輿仍返錢宅，群詢沈太君病況，余曰：“怒火載痰，蒙閉清竅，證勢雖重，余以清泄滌其痰，四更可望開口矣。”眾皆稱善，少頃席散，余留錢宅，與錢左齋、錢元甫、黃伯厚、三表兄同室臥，三人均謂余所斷沈太君病，殊乏轉變余地，萬一不幸，未免有損名譽，余乃怦然心動，躊躇不寐。黎明聞叩門聲甚急，聆得沈太君果于四更時清醒開口，并邀早餐后往覆診，始悉前方有效，從此得寐。覺來日已過午，待去轉方，而病已若失矣。席設田家橋錢氏宗祠 盛雪仁加按：此病，惟脈象殊不可解，其人脈弦急而遲滑，弦遲者，寒也；急滑者，熱也。弦急者，木郁有不可耐之勢；遲滑者，痰阻有不可通之情。乃是寒熱格阻之象。上熱之不降，下寒之不奠，痰阻氣逆，其厥難已。而此病之機，關在痰阻。其痰漸消，其氣則通，而水火既濟矣。然弦而可帶急、帶滑、帶遲，而遲與滑兼，往往令人費解，此亦鄙人之不解處。然此不解之由來，愚細思之，乃澀脈亂疑也。平常之人，往往易將澀與遲相混，然滑澀之相對，亦未必不可兼出也。如此思之，則釋然也。兼出者何，部位力道之殊次也，此兩案，其要皆在升降。嘻！升降其義亦溥哉！ 大頭瘟 同治七年三月，余二十三歲，友人沈云章囑余至渠鄉定期設診。余從其請，甫至之日，即有開茶肆之龔某謂余曰：“西村有沈嫗年六十八，面生一疔，外科某先生連診兩次，第一日開三刀，第二日開四十刀，昨已辭謝不治。今且待斃，此間諸人，意欲懇先生一盡義務，可邀俯允否？”余曰：“可。”旋一人曰：“今日先生初期，未曾開診，恐去而沈嫗已死，奈何？”曰：“無妨，昔余先曾祖在田公初至劉河，即愈一已死之奴。設今遽去，或未死也。”遂與眾俱往，至則親朋數十人，悉為之料理后事。察其病，則頭大如斗，又敷末藥，幾乎五官不辨。診其脈，浮而細數，捫其膚，燥而灼熱。問諸旁人，則云六七日不食。身熱無汗，昏不知人。又問前醫云何，曰：“據稱疔瘡走黃，昨進犀角地黃湯一劑，費錢一千七百文，服之而無效，癥既不治，故為之預備后事也。”余曰：“盍再費數十文藥資，為之一治何如？”眾曰：“茍能挽救，雖千錢亦不惜，況數十文乎！”余遂投以普濟消毒飲，去升麻、柴胡、連翹、甘草，加荊芥、防風、蟬蛻等味，告以服后身得汗，而面起泡者，便有轉機，并囑洗去敷藥。翌日果有人來馳報云：“汗出泡起，癥勢已松，先生真神手也，請往覆診。”于是改小其制，囑連服兩劑，并在面上刺泡去水，而以染坊之靛青水敷之，又三日，霍然而愈矣。 盛雪仁加按：普濟消毒飲由黃連、黃芩、陳皮、甘草、玄參、柴胡、桔梗、連翹、板藍根、馬勃、牛蒡子、薄荷、僵蠶、升麻組成，此人頭大如斗，頭者諸陽之會，手足六陽并足厥陰皆能到此，而脈象浮細數，浮數則風熱，細則陰傷而邪戀不出，總以解表為主。普濟消毒飲瀉火之力足而祛邪之力不足，加之陰虛邪戀，故去柴胡、升麻，免其劫提真陰，益以荊芥、防風、蟬蛻則辛涼表散其邪，伍黃連、黃芩、玄參、板藍根、薄荷、僵蠶外熄其風，內消其火，馬勃、牛蒡子利咽而兼導火下行。去連翹者，以有二黃、板藍根、玄參之屬，避其寒涼太過，反成閉邪，且連翹多用于瘡家，故于此去之。又《內經》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，頭大如斗，其腫可知，亦且脈浮，中氣不固也。中焦聚濕，則陽明燥熱，故以陳皮、桔梗開太陰之路，去太陰之濕，使中焦燥濕相宜，則中氣固守而胃氣復也。然病人值壯火之際，經言“壯火食氣”，故而七八日不食，且神昏，當于此際亦不可多用中焦之藥，不然亦將中焦填實也，非胃氣不復，亦且助火也，故當去甘草，以其性善壅滯也。由此可知，此癥肺胃火盛而陰傷，表氣郁閉，太陰主開，少陰主樞，厥陰主合，開合樞不利，則濕阻火閉而陰傷。然此案陰虛濕阻而邪戀，總當扶正以解表，亦即滋陰解表，合以逐濕，則正復邪去而病愈也。此案之要，總在解表。然結束時敷靛青水，與外敷京墨取意相類，皆求其寒涼去火，散其余威也。另靛青是否有收口生肌之功，亦不可知。水腫鄰人馮在邦婦，胎前子腫甚大。產后腫益甚，臥床人如大字式。一足在內，一足在外。一被不能覆一足，詢其故，陰門如五升斗。時產后八日，大方脈女科五六輩，老醫皆束手無法。獨周易堂尚未辭絕，然服其方亦不效，而喘促之狀欲絕。余初學醫，日三四往診，脈形氣色，皆無敗證。每思一方，諸醫皆用過，然殊不應。乃考方書至二更后，神倦和目，室中別無人，忽聞云“文蛤散”，不知聲從何來，既而解衣就寢。才合目，又聞呼“文蛤散”。余奇其聲，驚而起，伏思此方出于《金匱》，乃披衣起檢查。《金匱》云：“渴不喜飲，文蛤散主之。”惟思此方與水腫不合，更與產后水腫無關，乃熄燈安臥。臥未幾，突聞大聲言端的（太倉土音到底）文蛤散。余遂大醒，再三忖度，忽聞撾門聲甚急，即披衣拖履下樓，至門啟關，馮在邦在焉，則云病勢極危，求賜一方，望勿卻。余即書文蛤散三錢，淡姜湯調和分三服，頻頻徐進。余不過聊為塞責，不意天才明在邦報云：“已大效矣！”余詢其故，在邦云：“三更第一服，四更第二服，聞腥即作惡，遂欲瀉，扶而上桶，竟大瀉如注。少頃欲起又瀉，至天明已瀉至四十下。現在腫已十去七，但第三服，腥穢之氣不能近口，奈何？”余思文蛤是蛤殼耳，何至腥穢如是？乃再往診，腫果退，改用四君子合五皮飲，加附桂車前等，調治半月而愈，后至采芝堂藥店，談及文蛤，一李叟（南京人）云：“文蛤有二種，一蛤殼之邊有紋者，一五倍子，又名川文蛤是也。”余問：“前半夜，向寶號買文蛤散三錢者，寶號以何物與之？”李叟曰：“我親手煅研川文蛤三錢付之。”余曰：“奇矣，余之所書文蛤散，是蜃炭也。君所發者，為五倍子，所以腥穢之氣，難以入口。奇哉！奇哉！”為述往事釋其疑，后每以此事告人。及遇蔣子藍世叔，子藍云：“此令先祖之傳方也，家大父村時，曾患酒臌，服藥無效。至蘇松各處，求諸名醫，亦復無功。回劉后，小溲點滴不通者已二日，我家伯曰鴻者棋國手也，與令先祖振聲公為棋友亦道友，嘗同研治臌之術，鴻伯曰溲涓滴不通，恐無法矣。令先祖曰法則有之，恐君未必信，乃書生脈散一方。云取何意？曰凡治臌之方，必向下攻，攻之即極，猶碓粉之不能上泛，瘀垢之濁，凝于膀胱下口，欲出而無路可通，且如羽禽無肺者則無溺，故溺與肺攸關。肺布葉舉，則通調水道，下輸膀胱，今膀胱之閉塞，宜舉肺葉而展布之，必欲用五味子之酸，以酸可收提也。遂試之，果漸通，通后溺果黑而濁，棄溺于坑，積垢至半。今五倍子之澀，與五味子之酸同，豈非令先祖之妙法乎？”雖然酒積之為害如此，可縱飲耶！ 盛雪仁加按：此案怎一個奇字了得，不愧《醫案摘奇》之稱號，然吾輩學醫不得因一奇字而匆匆掠過。五倍子去水腫，之前于王幸福《杏林薪傳:一位中醫師的不傳之秘》中亦曾有見，論其淵源得無源乎此也！然論此人之癥，胎前子腫，產后益腫，且陰門腫如五升斗，病機十九條有兩條暗合，其一“諸濕腫滿，皆屬于脾”，其二“諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火”。然此病未見疼酸驚駭之舉，且無胸腹之脹滿，是二條有合而不皆合也。經言：“寒傷形，熱傷氣。氣傷痛，形傷腫……風盛則動，熱盛則腫……”，是腫有寒、濕、熱諸因。且胎前氣血本亂，加之產后氣血益虛，復又久病雜藥，脾胃益虛，脾胃為一身氣血化源，化源敗則寒濕內生。又肺主氣，脾統血，肝藏血，腎藏精，女子以血為本，氣為守，肝腎同為先天，脾胃同為后天，后天傷必累及先天，本傷而氣散，則肺失清肅收斂之性，精血內枯，肝脾失陷，沖任失守。五臟內寒，則六腑燥熱。腸燥則結，膽燥則逆，胃燥則干，腸胃干結則水濕不行而內閉，膽燥則逆，相火失守，故發為喘促。然肝膽者厥陰少陽之氣，足厥陰肝經繞陰器，其氣易逆易陷，觀其證侯，肝氣失陷則下逆陰門，而陰門腫如斗大。故用五倍子酸澀收斂升提之，使逆者得降，陷者稍升，熱回而寒濕得化。然余又有疑也，既熱回而寒濕化，何以反致泄瀉如注耶？以熱回則肺氣清肅，肺氣清肅則魄門開，前以肝氣失陷，攜濕火將腸道擁堵，今則魄門開而水熱借腸道而走也。后繼用四君子合五皮飲加桂附車前，暖補脾腎而分利水濕終愈也。然既是濕熱之病，何以不用清熱利濕之品，反用四君子、五皮飲、桂附車前之屬也？以患者本以虛體，大病暫緩，當急守氣中焦胃氣，且此病以熱為標，寒濕為本，熱去而獨剩其寒，故用燥土暖水之法。若用清熱利濕之品收尾，反易致病情加重。何也？因虛熱非實熱，虛熱愈清愈熱，反致水濕不化寒之更寒而不愈也。此一般清熱利濕之品，反不消腫之一因也，吾輩故不得不深思也。如表實之證者，不得用此法，用之則固表愈甚，水亦不易消也。此案關鍵在酸澀收提，真乃一亮點也，亦補藥物理論與臨床應用之一缺。藥用至此，亦通神哉！
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