得了糖尿病，有些糖友并不當回事，他們沒有感覺到什么不舒服，生活沒有任何改變。有些糖友很憂郁，常常念叨這是“不死的癌癥”。
兩種態度都不好。
在與糖尿病的持久戰中，有一句話非常適用：
戰略上藐視敵人，
戰術上重視敵人，
講究斗爭藝術。
今天，給大家講講關于糖尿病腎病的八個問題。愿糖友與我們的醫療團隊一起，對于糖尿病能夠做到：知己知彼，百戰百勝。
一、您的腎臟一定會壞掉嗎？
不一定。
評估腎臟是否壞掉，看幾方面的指標，包括：尿的化驗，腎臟的組織學或結構方面的改變，以及腎臟功能改變。
通常在發生組織、結構或功能的改變之前，先會出現尿的改變。
尿中白蛋白增多，是糖尿病腎臟損害的一種表現。
在大概30年前，開始了一項對新診斷2型糖尿病患者的非常有名的研究，叫“UKPDS”研究，對研究中的人群觀察了15年后發現，大概有40%的患者出現了微量白蛋白尿。
通俗點，放到您的身上來說這件事，就是：如果您剛剛被診斷2型糖尿病，過15年，您有40%的可能有微量白蛋白尿，有60%的可能沒有微量白蛋白尿。
有些糖友可能會問：需要這么久嗎？我已經有微量白蛋白尿了呢！
這是個很好的問題。
有了微量白蛋白尿，不一定是發生了糖尿病腎臟病。
下面一些情況也可以導致微量白蛋白尿，在醫院進行檢查后，您可以比對著思考自己是否有這些情況存在：
①24小時內的劇烈運動
②長時間站立
③感染(尤其是泌尿系統感染)
④發熱
⑤懷孕
⑥慢性心力衰竭
⑦血糖過高
⑧血壓過高
⑨血脂過高等
但其實，也許根本都不需要15年那么久，就會出現腎臟的損害了。
還是這個鼎鼎大名的UKPDS研究告訴我們，在發生了腎臟病變的患者中，大概有一半的人之前并沒有白蛋白尿！
二、要怎樣監測尿白蛋白？
剛才我們提到了這個神秘的名詞：微量白蛋白尿。
正常人的尿液中，也可以檢測到白蛋白，因為數量比較少，所以叫“正常白蛋白尿”不叫“微量白蛋白尿”。
微量白蛋白尿，是早期腎臟出現問題的一個提示，一旦進入大量蛋白尿期，腎臟破壞和進展到終末期腎病的速度就變得非常快，是其他腎臟病變進展速度的14倍。
尿白蛋白的排泄異常，有幾種評定方法：①留取任意時間點的尿液，測定尿白蛋白和尿肌酐的比值（ACR）；②留取24小時尿液，測24小時尿白蛋白的量；③留取一段時間內的尿液，測尿白蛋白排泄率（UAE）。
如果出現下面幾種情況，就都需要提高警惕了：
單次尿白蛋白肌酐比值（ACR）超過30（mg/g）
或24小時尿白蛋白超過30（mg）
或某次尿白蛋白排泄率超過20（ug/分）
三、除了尿白蛋白，還可以怎樣判斷腎臟的問題？
臨床上，糖尿病腎臟病以持續性白蛋白尿和(或)腎小球濾過率(GFR)進行性下降為主要特征,可進展為終末期腎損害。
如果腎臟結構或功能異常持續超過3個月，就可以診斷慢性腎臟病了。
腎小球濾過率（GFR）是評價腎功能的重要指標之一，主要根據年齡、性別、血肌酐水平使用公司計算。如果腎小球濾過率（GFR）低于60（ml/min·1.73m2），很多藥物需要酌情減量或停用。
四、尿或者血液化驗有問題，就一定是糖尿病腎臟病嗎？
糖尿病合并慢性腎臟病時,腎臟損害的病因可能是糖尿病腎臟病、非糖尿病腎臟病、糖尿病腎臟病合并非糖尿病腎臟病。其中, 糖尿病患者中非糖尿病腎臟病的患病率為16%～83%、糖尿病腎臟病合并非糖尿病腎臟病的患病率為3%～46%。
能否肯定高血糖與慢性腎臟病 的因果關系或者高血糖為慢性腎臟病 的起始病因:需結合患者病程、血糖控制情況、腎臟損害和腎臟功能下降程度、是否合并其他糖尿病微血管病變等情況進行綜合評估。
出現以下情況之一的應考慮是由其他原因引起的腎臟病：
①病程較短(1型糖尿病<10年)或未合并糖尿病視網膜病變；
② GFR 較低或下降過快；
③尿蛋白迅速增加或出現腎病綜合征；
④頑固性高血壓；
⑤出現活動性尿沉渣；
⑥其他系統性疾病的癥狀或體征；
⑦給予血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI) 或血管緊張素受體拮抗劑(ARB) 治療后2～3 個月內腎小球濾過率（GFR）下降大于30%；
⑧腎臟超聲發現異常。
對于糖尿病腎病的診斷，中國專家共識強調白蛋白尿是必要依據，但不能忽略腎小球濾過率（GFR）和糖尿病視網膜病變在診斷中的價值，避免遺漏那些白蛋白尿正常但腎小球濾過率（GFR）下降的糖尿病腎病。
五、為了早期發現腎臟病變，需要如何定期檢查？
所有糖尿病患者首次就診時都應篩查慢性腎臟病,如：尿沉渣、腎小球濾過率（GFR）、尿白蛋白與肌酐比值(ACR)與腎臟超聲檢查。
糖尿病腎臟病的篩查分為腎小球病變的篩查、腎小管病變的篩查和腎臟血管受累的篩查。
1. 腎小球受累的早期篩查：
(1)初始篩查時機：1 型糖尿病患者病程≥5年；2 型糖尿病患者確診時。無慢性腎臟病者每年1次篩查。
(2)篩查指標：任意時點的尿標本(清晨首次尿最佳)檢測尿白蛋白肌酐比值（ACR）；測量血肌酐值,并計算估算的腎小球濾過率（eGFR）。
2. 腎小管受累的早期篩查：
推薦對尿白蛋白陰性的糖尿病腎臟病患者進行腎小管受累的篩查。
篩查指標可以為：任意時點(清晨首次尿最佳)尿標本測定α1微球蛋白，還可以查β2微球蛋白、視黃醇結合蛋白(RBP)、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)及遠端腎小管損害標志物心臟型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)等。24小時尿尿酸、鉀、鈉、氯、鈣及磷也有參考價值。
注意事項：排除影響因素,依據2～3次結果判定。
3. 腎臟血管受累的早期篩查：
可使用彩色多普勒超聲評估腎內血流動力學變化情況。
六、已經有了腎臟病變，檢查頻率和指標會不一樣嗎？
如果尿檢查有異常，需要在３個月內重復檢測，以明確診斷。
如果三次尿白蛋白肌酐比值（ACR）中有2次升高，排除感染等其他因素，可以診斷為微量白蛋白尿。
當腎小球濾過率（GFR）＜60 （ml／min-1·(1. 73m2)）時,評估指標、評估時機、監測頻率詳見下表：
七、如何防治糖尿病腎臟病變？
糖尿病腎臟病的發生與遺傳因素、年齡、得糖尿病時間長短、是否合并高血壓、血糖控制狀況、血脂、胰島素抵抗、細胞因子、氧化應激等因素等都有關系，
嚴格控制血糖水平、血壓、血脂可以顯著減少糖尿病腎病的發生和進展，應用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物是糖尿病腎臟病的標準化治療，根據藥代動力學和腎臟功能狀況調整藥物的劑量或終止使用是必要的考慮。在有效防治糖尿病腎臟病的方法中，無論中西醫都有被循證醫學證明有效的治療。
具體來說，糖尿病腎臟病的治療原則如下：
①改變生活方式，合理控制體重，調整飲食，戒煙，適當運動。
②低蛋白飲食：
目前認為慢性腎臟病患者蛋白質攝入過多會增加腎臟負擔，加速腎小球濾過率（GFR）的下降，但也需要關注蛋白質的能力消耗狀態，保證攝入足夠的熱量，一般為30～35千卡/公斤體重/天，適量補充必須氨基酸或α-酮酸。
腎功能正常的患者飲食中蛋白質的攝入量為0.8克/公斤體重/天，腎小球濾過率（GFR）下降后，蛋白質攝入量需要降低到0.6～0.8克/公斤體重/天。
③控制血糖：
優先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥物，嚴重腎功能不全患者應使用胰島素治療，并且選用短效胰島素，以減少低血糖的發生。
④控制血壓：
血壓控制目標：糖尿病患者的血壓控制目標為140/90mmHg，對年輕患者或合并。腎病者的血壓控制目標為130/80 mmHg。
降壓藥物的選擇：血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)在糖尿病腎病中有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進展的作用，臨床證據最多，被推薦作為治療糖尿病腎病的一線藥物。
糖尿病腎病或糖尿病合并高血壓的患者首選使用其中一種，不能耐受時以另一種替代，使用期間應監測血清肌酐及血鉀水平。血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)降壓效果不理想時，可聯合使用鈣通道阻滯劑(CCB)、噻嗪類或袢利尿劑、B受體阻滯劑等降壓藥物。
使用后的1～2周內應檢測血肌酐和血鉀的變化，血肌酐無變化或輕度升高（升高幅度<30%）可以繼續使用。血肌酐>256umol/L時，應謹慎使用。
⑤糾正血脂紊亂（略）
⑥控制蛋白尿：
血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)能減少尿蛋白。
⑦透析治療和移植：
對糖尿病腎病腎衰竭患者需透析或移植治療時，應盡早開始。一般腎小球濾過率（GFR）降低至15～20（ml／min-1·(1. 73m2)）或血肌酐超過442（umol/L）時，應積極準備透析治療。
⑧如果已經發生了慢性腎衰竭，還需要注意防治并發癥：
包括糾正酸中毒，糾正貧血，糾正礦物質和骨代謝異常，防治心血管疾病，防治水鈉代謝紊亂，防治高鉀血癥。
慢性腎衰竭的早期，全段甲狀旁腺素的目標值是35～70ng/L，血鈣2.1～2.55mmol/L，血磷0.87～1.48mmol/L。
磷的攝入一般應<600~800毫克/天，對于嚴重高磷血癥者，還需要給予磷結合劑。在腎小球濾過率（GFR）＜25（ml/min-1·(1.73m2)）的時候，要限制鉀的攝入，避免使用含鉀高或減少尿鉀排泄的藥物（包括中藥），避免使用庫存血。
⑨其他藥物的應用：
微循環擴張劑：胰激肽原酶腸溶片：有改善微循環作用。主要用于微循環障礙性疾病，如糖尿病引起的腎病、周圍神經病、視網膜病變。腦出血及其他出血性疾病的急性期禁用。羥苯磺酸鈣：可用于糖尿病性微血管病變，如視網膜病變及腎小球硬化癥，嚴重腎功能不全需透析的患者應減量。
中藥和中西醫結合治療糖尿病腎病：近些年，有一些國家級課題研究，是國內知名的中醫專家聯合西醫專家共同開展的，探討了辯證使用的中藥方劑在控制蛋白尿中的作用，研究發現，有些辯證使用的中藥方劑控制蛋白尿的效果甚至優于氯沙坦或厄貝沙坦。目前此方面正在積累更多的循證醫學依據。
⑨注意常用藥物的減量或停用：
糖尿病常用口服藥如下表所示，根據腎功能分期，需要酌情減量或停用。綠色標記為可以原量使用、藍色標記為需要減量使用、黃色標記為限制使用的。
八、有多少糖尿病患者腎臟有問題呢？
糖尿病患者發生慢性腎臟病的風險較非糖尿病患者增加了2.6倍，糖友們都需要重視對腎臟病變的篩查、預防和管理。
既往對糖尿病腎臟病的病程進展有一些總結，比較令人悲觀（如下圖所示），好像糖尿病腎臟病變是一條不歸路。但其實在各方面指標都獲得良好控制的情況下，情況并不會這么糟糕，并且并非每個糖尿病患者都會這樣進展下去。
對于我國患有2型糖尿病的人群調查發現，在社區糖尿病患者中，10%～50%有糖尿病腎臟病，在住院糖尿病患者中，有40%左右有糖尿病腎臟病。
無論您已經發生了糖尿病腎臟病（在這個百分比里面），還是還好好的（沒在上面的百分比里），您知道您不是孤單一個人就好，有很多人在跟您一起努力。
安醫生提前給大家拜個年：
祝糖友們新春快樂！
吃的飽，血糖好！
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本文的參考文獻：中國2型糖尿病防治指南；糖尿病腎病防治專家共識；中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識；糖尿病腎病的現狀及對策；慢性腎衰竭中西醫結合診療指南；部分其他文獻略過。
