? 想要健康，該怎么吃？圖片來自perder-peso-copacabana.com.br
健康是一個恒久的話題。吃什么，怎么吃，我們不斷地尋找著更加適合自己、更為科學的飲食指南。但是，如果突然有一則研究或新聞跳出來告訴你“蔬果吃得多并無好處”、“多吃脂肪不得病”，你會摒棄舊有的認知接受它，還是會停下來一探究竟？
撰文 | 李 娟 甘 蔚
責編 | 葉水送
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8月29號，國際頂尖雜志《柳葉刀》同期發表了兩篇論文，因其“顛覆性”結論引發了媒體的大量關注和報道。但參與制定《美國膳食指南》、《中國居民膳食指南》的多位營養學及流行病學專家在接受《知識分子》訪談時，對這兩項研究提出了質疑，并擔憂有關報道引述相關不合理的結論，給出錯誤的飲食建議誤導公眾，帶來潛在的健康風險。
? 各大媒體和社交網絡熱情地關注這兩篇論文
兩篇論文均基于'前瞻性城鄉流行病學'（PURE）的隊列研究的數據，調查對象涉及18個國家約13萬5千名參與者，側重于中東、南美、非洲和東南亞地區（包括中國）的人群。
? 這篇文章報道了蔬菜、水果和豆類（大豆，鷹嘴豆，扁豆等）的攝入與心腦血管疾病、非心腦血管疾病和死亡率的關聯關系，圖片截自thelancet.com
? 這篇文章報道了三大宏量營養素（碳水化合物、蛋白質和脂肪）的供能百分比差異與心腦血管疾病、非心腦血管疾病以及死亡率的關聯關系。圖片截自thelancet.com
這兩篇文章的主要結論如下：
結論 #1： “每天約吃3~4份（每份約125-150克）的蔬果豆”即可獲得最大的健康效益，超過3-4份的食用量不會更多地改善健康結果。
結論 #2：在參與調查的不同國家的人群中，攝入的碳水化合物占總熱量的百分比越高，非心血管疾病和死亡率越高；而攝入的脂肪占總熱量的百分比越高，中風和死亡率越低。
“這項研究所使用的數據和分析方法，以及對數據的解釋都存在很大問題。隨后，缺乏專業知識的媒體為搶頭條而掛出的標題黨新聞，將會誤導我國居民的飲食選擇和損害公眾的健康，無疑會進一步助推已如井噴式增長的肥胖、2型糖尿病和心腦血管疾病的發生和疾病相關的死亡率。”中科院上海營養科學研究所林旭教授對《知識分子》評論說。
問題1：多吃果蔬無益？答案沒那么簡單
在這項研究中，有約9000名參與者吃得蔬果豆最少，但同時他們攝入的總熱量、淀粉和肉類攝入量也是最低的，這提示他們可能只是單純缺乏食物，或正忍受著饑餓和營養不良的貧困群體。相比而言，在約11000名蔬果豆攝入量最高的個體中，他們攝入的總熱量比蔬果豆攝入最低組高出近2倍。
不難發現，兩組人的飲食結構是有很大差別的，而飲食結構，相較于絕對食物攝入總量，才是健康飲食的關鍵。
實際上不僅如此，那些蔬果豆攝入最低組有很大比例的人生活在偏遠的鄉村、僅有高中以下學歷、缺乏體育鍛煉，而且有抽煙習慣。而每天超過8份蔬果豆的最高攝入組的參加者則生活條件更優越且有更多選擇，他們的健康也同時受益于其他生活方式，比如吸煙少、運動多、教育水平高并擁有更好的工作等。論文研究者通過多變量統計分析方法，把這些因素都納入評估體系，由此來判斷較低的死亡率或疾病發病率是否能夠歸因于單一因素。
納入這些社會經濟因素之前，數據所顯示的“蔬果豆越多越好”，在納入后沒有那么顯著了。也就是說，當調查對象生活較優越時，蔬果豆本身的健康效應就沒那么突出了。
顯然，一個人的健康狀況受到多種因素影響，在研究中也不可能把它們完全分開來單獨考慮并得出結論，尤其是涉及人群較多和飲食習慣較復雜的情況下。某些媒體宣傳的“多食蔬果豆并沒有太大好處”這一點顯然是不恰當的。
問題2：對三大營養素的研究過于粗糙，忽略調查人群的飲食特點
《柳葉刀》的這項隊列研究“驚喜地發現”：在研究期間，脂肪攝入最多的人群的總死亡率比那些脂肪攝入低的人要低23%。兩組人群的各種心血管疾病的發病率基本相當，甚至吃脂肪多的人群中風幾率還更小。
需要指出的是，調查對象攝入脂肪的供能比（10%-35%）遠低于美國和歐洲大部分地區目前的平均攝入量。而且該研究中，脂肪攝入高的人群同時也有較高的蛋白質攝入。脂肪攝入低的人群，同時也是碳水化合物攝入較多、蛋白質攝入較少。這就提示了這部分人群其實難以獲得足夠的食物果腹，更遑論食物的多樣性了。
就飽和脂肪來說，在不同國家人群的攝入比重大約在6％-11％不等，這個范圍雖然非常接近世界衛生組織和《2015美國膳食指南》的推薦水平，但仍然都低于美國和歐洲大部分地區的實際攝入水平。而那些無視地區差異、盲目建議已經攝入過多的人群補充更多飽和脂肪的報道是非常不負責任的。
而且，這兩項研究的研究者并沒有仔細分析調查人群的基礎健康狀況，通常有心腦血管疾病或相對風險較高的人群（患有高血壓、高血脂或脂肪肝等疾病），他們的脂肪攝入都會減少，這就會給研究結果帶來重大偏移。
那么“攝入高比例的碳水化合物與較高的死亡率有關”的結論又是如何得出的呢？
研究者并沒有將碳水化合物像脂肪那樣進行細分，而是把它作為一大類影響因素來研究。這使研究數據產生了很明顯的矛盾：隨著增加蔬果豆攝入量的增加，疾病和死亡率下降；而隨著碳水化合物攝入的增加，疾病和死亡率則上升。“研究者并沒有區分考慮蔬果豆里的碳水化合物，把蔬果中的碳水化合物與精米面中的碳水化合物混在一起分析的方法缺乏嚴謹性。”林旭教授說。
需要注意的是，這項研究中絲毫沒有提及所調查地區的醫療情況。在能獲得更多膳食蛋白質或更多飽和脂肪（動物性食品）的地區，是否人們更容易得到醫療救助呢？“窮困地區很多人因缺醫少藥更容易死于急性傳染疾病，然而本研究缺乏相關的數據。研究營養與疾病及死亡率的關系必須考慮到這一點。”哈佛大學公共衛生學院營養系主任Frank Hu對《知識分子》說。
仔細看一下論文就會發現，那些吃不飽或營養不良的人群，其攝入的碳水化合物比例是很高的，這種相關關系非常密切。因此，該文的發現實際上只是表明了一個事實：那些居住在缺醫少藥的窮困地區且創傷和感染性疾病致死風險最高的人群，其碳水化合物攝入的比例最高。而結論只能是：相比吃得豐富又看得起病的富人，沒得吃的窮人易得病死亡。當然這并沒多大的報道價值。
問題3：兩項研究的方法和數據分析，都不靠譜
從研究方法上來說，兩篇文章對膳食攝入量的計算，僅僅通過對基線調查時收集的過去一年的食物頻率問卷數據進行的分析。雖然研究者曾在少量樣本通過24小時膳食回顧法收集了食物攝入信息，但與食物頻率問卷的相關性很低，用來計算膳食攝入量，是相當不準確的。
“營養學的研究非常復雜，從研究方法、實驗設計、數據分析，到最后提出結論，需要從多方面論證。這些研究結果還需要其他人群和營養干預等研究方法驗證，否則草率得出結論數據的可信度較低。”林旭表示。
牛津大學醫學院人群健康系研究員杜懷東說：“在研究人群的選擇上，只是剔除了有心血管病史者，而那些有非心血管病的病人（比如癌癥，慢阻肺等）則包括其中，所以在非心血管病死亡率方面的研究結果并不能確定是‘因’在前而‘果’在后。在隨訪時間上，也是長短不一。根據文章介紹，基線調查始于2013年終止于2017年，也就是說部分人群的隨訪時間只有4年，而研究人員沒有進行更細致的分析來探究隨訪時間長短對結果的影響。”
通常情況下，觀察性研究只是用于提出假設，而干預試驗（尤其是隨機對照試驗）則用于檢驗假設。觀察性研究在先，提出可能的相關性，之后需要通過干預研究來驗證和建立因果關系。而研究者試圖用單個基于觀察性研究的相關性結果來質疑國際上已有的多個大型隨機對照干預研究的結論。
牛津大學醫學院人群健康系陳錚鳴教授表示：“這項研究涉及人群點很多，每個點樣本人數又不大，但生活方式、飲食習慣及死亡率差別較大，得出的結果很可能是群體關聯而非個體化病因學聯系。”
問題4： 關于中國人群的數據，引用不準確
該研究也使用了中國人群的數據，脂肪和碳水化合物攝入的供能比分別為17.7%和67%。“這與中國營養調查的數據有很大出入。盡管他們也采用了2002年全國營養調查相同的膳食問卷。”林旭說，“2002年我國城鄉居民膳食的脂肪供能比分別達到35.4%和27.2%，碳水化合物供能比分別為47.4%和60.7%。2012年的數據則顯示，我國居民攝入的碳水化合物、脂肪和蛋白質的供能比分別為55％、33％和12％。”
此外，令人驚訝的是，“在該研究中，中國人群的脂肪攝入中食用油并不是主要來源，甚至低于雞蛋，葵花籽，牛奶等食物，”華中科技大學公共衛生學院潘安教授對《知識分子》說，“食用油是中國居民膳食脂肪的主要貢獻者，可能占總脂肪攝入量的40％以上。另外，用食物頻率問卷來詢問食用油的用量是非常不準確的。該研究的中方合作者應該公開他們的數據以確保原始數據的準確性。”
林旭認為，“中國的情況比較特殊，根據‘中國居民健康與營養調查’，我國居民的飲食結構在1991-2011這20年間的主要變化為：粗糧攝入減少，食用油和動物來源性食品攝入增加，水果、蔬菜和粗糧消費大幅下降，而快餐和軟飲料消費量增加。我國城鄉居民平均每日能量攝入量、碳水化合物攝入量和其占總能量的比例均呈下降趨勢；而脂肪攝入量和供能比逐年上升。與此同時，我國成人超重率和肥胖率、成人2型糖尿病患病率也在迅速上升”。
據世界衛生組織統計，我國在2000-2012年慢性疾病死亡率遠高于全球平均和英美等發達國家的比例。中國疾控中心的數據顯示：膳食因素已成為我國腫瘤、心腦血管疾病和糖尿病疾病負擔中最重要的貢獻因素。
“在這樣的情況下，PURE研究把中國與那些營養缺乏的發展中國家和地區的人群的數據混為一談，而中國人群的樣本量在其中又占了很大比例，最后給出的結論會有很大的問題。”林旭最后強調說。
“即使是中國的數據，不同省市的地方差異也不容忽視。”陳錚鳴補充說，“中國的數據涉及十幾個城鄉的人群（如新疆、青海、北京和江蘇等），研究者并未進一步細分，這很可能造成‘生態謬誤’（ecological fallacy）的現象。”
結論：權威膳食指南的建議更可信
“僅僅憑借一項研究不足以質疑或推翻權威膳食指南的建議，也沒必要成為多大的新聞。何況這只是一次觀察性的研究。目前，國際上的趨勢是以多個大樣本的隊列追蹤和干預研究的系統分析為基礎建立相應的膳食推薦，而不是根據單一的研究，如2015年發布的美國膳食指南。”潘安表示。
“事實上，無論是我國的膳食指南，還是美國或世界衛生組織的膳食指南和推薦，都是基于國內外研究的綜合數據，并隨著研究跟進而不斷更新修訂。”林旭認為，“日常生活中，我們可以相信并參考這些信息，畢竟指南的制定是參考了多項可靠研究的數據和結論，并遵循了嚴格的科學論證過程”。
一項對超過13萬上海居民進行了長達12年的追蹤研究發現：遵照《中國居民膳食指南》（中國膳食寶塔）的人群，其心腦血管疾病、癌癥、糖尿病等慢性病導致的死亡率比飲食不健康的人群低15%-30%。指南建議包括“谷類為主，粗細搭配”，“多吃蔬菜水果和薯類”，“常吃適量的魚、禽、蛋和瘦肉”等。通過對指南進行逐條分析，研究發現有效降低死亡率的推薦包括：每日攝入蔬菜 >400克，水果 >100克，豆類及堅果 >30克，魚及其它水產 >50克等。
另一方面，越來越多的證據表明，“膳食脂肪對健康的影響取決于攝入總量和質量”， Frank Hu教授說。最近他和同事在《新英格蘭醫學雜志》發表了“改變膳食質量與總死亡率和特定原因死亡率之間的關系”的文章。
他們發現在12年中遵循任意一種健康飲食模式（美式健康飲食模式、地中海飲食模式和防治高血壓飲食模式）均能降低全因死亡率9%-14%。健康膳食模式包括盡可能多地攝入全谷類食物、水果、蔬菜、堅果、低脂或脫脂奶類、豆類和魚類，多吃富含不飽和脂肪酸的食物，限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸攝入量，盡量限制或控制加工肉類、紅肉、含糖飲料和高精制谷類食物的攝入，并且適當控制鹽的攝入量。
雖然目前在中國人群中開展的隊列研究較少，而上海女性健康隊列研究和男性健康隊列研究通過分析9年隨訪數據也發現：女性長鏈n-3脂肪酸攝入量最高組比最低組的2型糖尿病風險降低16%，而增加海鮮攝入量能顯著降低男女性2型糖尿病發病風險。
林旭教授與Frank Hu教授通過多個在中國人群中開展的隨機干預研究中發現：富含健康脂肪和膳食纖維等有效成分的亞麻子和核桃，能顯著地改善代謝綜合征個體的向心性肥胖和血糖和血脂異常；而運用糙米（全谷物）替代白米能顯著改善2型糖尿病患者的血脂和血壓。
最近，杜懷東研究員從事的“中國慢性病前瞻性研究”通過對中國10個省（區）共計51萬余人的追蹤發現，堅持每天吃水果的健康人患糖尿病的風險降低了12%，每天攝入100克新鮮水果的人群其心腦血管疾病的死亡風險降低了約三分之一。
在采訪中，多位科學家一致表示，現在很多媒體存在將科學發現泛娛樂化的傾向。飲食健康決定著我們日常生活的質量，營養科學家、相關政策制定者以及媒體從業者的責任尤其重大。畢竟吃飯是人生第一要事，不僅影響個人身體健康和整個社會的醫療體系，還影響著人類賴以生存的生態地球環境。
注：感謝Yuanlu對本文寫作的建議和幫助。
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David Katz. Dietand Health: Puzzling Past Paradox to PURE Understanding (or: what the PURE study really means...).經作者授權，本文部分段落譯自這篇評論文章。David Katz是耶魯大學預防研究中心的建立者，是True Health Initiative（http://www.truehealthinitiative.org/）機構的建立者，同時是多家機構的資深醫學顧問。
制版編輯： 常春藤｜
