椎體成形術治療疼痛性骨質疏松性椎體壓縮性骨折（painful Osteoporotic Vertebral Compression Fracture,OVCFs）的手術時機一直是應用該技術爭論的焦點，部分學者推薦在椎體壓縮性骨折的急性期，即發病起6周內進行積極的介入治療，這部分作者的觀點認為早期介入治療有助于患者疼痛癥狀緩解從而避免臥床相關的并發癥，并且早期介入治療，可以避免骨折椎體進一步骨折加重，而椎體骨折加重在后期行椎體成形術可能造成骨折椎體的骨水泥滲漏機會加大；而部分學者則推薦在保守治療至少2個月后無效后再行PVP介入治療，他們的理由是因OVCFs發生疼痛的病人約70%-80%會自行好轉。
尋找一個適當的時間點，在保守治療和介入治療取得平衡，使得患者獲得最大的治療收益顯得比較迫切，而目前關于介入治療時間點的相關報道較少，其確切的介入時間點目前尚不明確。為了進一步明確椎體成形術的治療效果和治療時間點之間的關系，來自leiden大學的學者對在該大學附屬醫院PVP治療的相關病例進行了總結，結論近期發表在Spine雜志上。
研究者選取2002年8月至2010年1月間在研究者所在的醫院進行PVP治療的病例共217例，除外惡性腫瘤54例，椎體血管瘤5例，高能量損傷13例，有神經癥狀的10例，剩余135例均為OVCF，其中115例符合研究納入標準（表1）。115例病人共216個椎體，平均每個病人1.9個骨折椎體。
表1 研究人群的人口學數據
所有椎體骨折均結合病史及影像學表現明確診斷，椎體骨折發生時間以患者有背部疼痛癥狀開始計算。在行介入治療前所有病人均接受至少2個月的保守治療，如使用腰圍或胸圍等。所有病人癥狀持續時間約6月。患者在局麻下接受椎體成形術治療。其中單側椎弓根131例，雙側椎弓根85例，平均骨水泥注射劑量4.4ml。
對術前和術后患者的平均腰背部疼痛，最嚴重時的腰背部疼痛，病人滿意度，SF-36生活質量系列問卷等進行評分，并記錄術后的相關并發癥，評分時間點分別為術前，術后7天，1月，3月，12月，各隨訪時間點獲得的隨訪率在90%以上。在術后6周、術后1年或者懷疑有新發的OVCF時行正側位X線片檢查。
統計結果顯示：患者術前和術后的疼痛比較，兩者有顯著差異，并且隨著時間點的推移，患者平均疼痛評分較前有逐步下降趨勢；而生活質量評分逐漸提高，并且術前和術后比有顯著的差異。
在并發癥方面，較多見的有兩個：其一是新發椎體骨折，在治療的這些病人中有60個新發的OVCFs，其中35個為鄰近節段，新發骨折平均出現時間在術后4.4月；其二是骨水泥滲漏，術后發現骨水泥滲漏的比例高達71.7%，其中B型20.4%，S型25.0%，C型45.5%（B型：椎基底靜脈滲漏；S型：節段靜脈滲漏；C型：骨皮質缺損滲漏）；其他少見的并發癥有非癥狀性肺栓塞（2例），鄰近節段的椎間盤感染（1例），穿刺針斷裂（1例）。
而術前患者的癥狀持續時間和患者術后的預后沒有明顯的差異性（表2）。
表2：病人術后疼痛等情況的平均差異（95%可信區間）/月。
術前患者癥狀持續時間越長，其術前生活質量評分越高（表3）。
表3：病人術前疼痛和術前的生活質量評分平均差異（95%可信區間）/月
術前椎體塌陷角度并不會隨著癥狀持續的時間延長而加重（表4）。
表4：病人術前椎體壓縮的楔形角度平均差異（95%可信區間）/月
椎體成形術治療椎體骨折時的骨水泥滲漏并不會因為時間的延長而呈現概率增高情況（表5）。
表5：多因素方差分析OR值（95%可信區間）計算骨水泥滲漏和時間的關系
作者由此認為椎體成形術治療OVCF的手術效果，術后并發癥等和癥狀持續時間沒有必然的聯系，癥狀持續2月或12月，患者術后的功能預后，如疼痛緩解，生活質量的提高及相關并發癥，如骨水泥滲漏，脊柱角度畸形，肺栓塞的發生無明顯的差異。
編者按：椎體成形術治療OVCF效果較為確切，即使2009年在權威醫學雜志NEJ上連續發表了兩篇RCT臨床研究結果（分別為A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Engl J Med 2009;361:557–568及A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med 2009;361:569–579），其結論均提示椎體成形術治療椎體骨質疏松性壓縮性骨折的臨床收益較保守治療在各個隨訪時間點并無明顯的不同。但事實上我們在臨床實踐中發現僅就疼痛一項而言，患者在PVP/PKP術前和術后其差異較為明顯，這點目前在臨床上已經較為肯定，目前臨床報道也較多見，結論應當是肯定的。但關于其臨床應用時機每個醫生觀點不一。本文的觀點認為在癥狀發生后2月到12月內形PVP治療均可，不會明顯的改變患者預后，作者的潛在觀點是可以考慮保守治療2個月無效后行PVP治療。
我們臨床工作中PVP的使用在新鮮的OVCF中較為常見，但慢性的OCVF也有較多病例。但新鮮骨折是否真的需要進行PVP治療，我個人觀點認為老年病人，無論椎體壓縮的程度如何，在經濟條件可以承受，而一般情況可以耐受的情況下是建議積極的介入治療。一般發生OCVF的病人，其年齡一般較大，OCVF發生后，保守治療要求患者絕對臥床休息至少1個半月到2個月，但事實上很多病人都堅持不了這么長的時間，我們碰到的慢性OCVF病人，大部分是因為沒有遵循醫囑，提早下床活動，有些甚至根本沒有臥床保守治療，長期不斷脊柱關節運動的結果可以造成椎體骨折部分的微動，致使骨折不愈合而轉變為慢性OVCF。而注射骨水泥后患者鄰近節段椎體再發骨折的概率和保守治療治愈后再發的概率是類似的，這個亦有文獻報道。而長期絕對臥床仍存在較多的問題，生活質量下降，肌肉萎縮，肺部感染，下肢靜脈血栓，從這些角度來講，其實病人潛在的總體花費可能并不比行PVP來的低。
編輯： orthop010
