直立性低血壓（Orthostatic hypotension，OH）是一種常見的心血管功能紊亂，合并或者不合并潛在的神經系統退行性變。直立性低血壓的診斷應該滿足從臥位或蹲位突然起立時血壓明顯下降，收縮壓/舒張壓持續下降超過 20/10 mmHg 等條件。
直立性低血壓的發病率和年齡有關，<50 歲發生率約為 5%，>70 歲發生率約為 30%。OH 可能是高血壓、心衰、冠心病的伴隨癥狀，可導致殘疾、暈倒、外傷等，顯著影響生活質量。盡管癥狀輕微或者無癥狀，OH 也可能增加心梗、卒中、心衰和房顫的發生率。
直立性低血壓是自主神經功能紊亂的主要表現，尤其見于直立時心血管系統調節異常。反映了交感神經系統結構或者功能的退化，或者交感傳出異常。OH 是暈厥的第二大病因，占所有暈厥患者的 15%。主要影響老年人和神經退行性病變、糖尿病、或者高血壓患者。
目前直立性低血壓常常被誤診，也是心血管疾病死亡率和全因死亡率增加的原因。OH 的治療包括藥物治療和非藥物治療。但是目前均療效不佳且并發癥較多。近期 Fabrizio Ricci 博士等系統闡釋了 OH 的病因、診斷和治療等，文章發表在 JACC 上。
血壓的調節
心血管系統的血壓調節主要是依靠血壓緩沖和阻止心血管重構等代償性調節。血壓調節是一個復雜的過程，涉及到心血管、腎臟、和內分泌系等。外周血壓主要是調節組織血壓，通過外周分泌調節因子，包括花生四稀酸、一氧化氮、內皮素、組織纖溶酶原激活物等來維持外周血流和代謝。中心血壓主要通過改變心輸出量和血管張力來維持直立血壓。
這些過程都通過自主神經系統（包括交感和副交感）來調節。交感神經系統在維持動脈血壓水平和心輸出量方面起關鍵作用。盡管有些血管床的舒張受到膽堿能調節，但是相較于心臟方面，副交感神經系統對血管的調節幾乎可以忽略。
調節方式包括短時調節和長期調節。短時調節是一種反饋機制，血壓剛開始下降時，即能迅速刺激頸動脈竇和主動脈弓的壓力感受器，使這些區域發放到血管運動中樞的抑制性沖動的頻率和速率減少，反射性地使腎上腺素能交感神經興奮性增高，釋放到血液中的去甲腎上腺素量增多，作用于周圍血管和心臟，導致小動脈收縮和心率增快，從而導致血壓升高。長期調節涉及其他方面，主要是腎臟分泌一些激素，包括腎素、血管緊張素等。
直立姿勢的病理生理
人體直立時受重力影響，約有 500 ml 的血液淤積橫膈以下，回心血量減少。導致中心血壓快速下降，隨之心室負荷、每搏輸出量、平均血壓下降。血管系統方面，壓力和姿勢無關，起調節作用的是靜脈流體壓參考點（HIP）。
人體內，靜脈 HIP 大約位于橫膈水平，而動脈 HIP 位于接近于左心室水平。靜脈 HIP 是動態的，受靜脈容受性和肌肉活動的影響顯著。
站立時下肢肌肉收縮，在靜脈瓣的共同作用下，產生單向間斷血流，此時靜脈 HIP 向右心房移動。呼吸也會增加靜脈回流。
因為深吸氣會導致胸腔壓力下降、腹壓升高，這降低了由于壓縮導致的迫髂、股靜脈逆流。站立時迅速激活神經調節系統，保證重要器官的灌注。交感神經系統主要由機械感受器調節，較少受化學感受器調節。
動脈壓力感受器（高壓感受器）位于頸動脈竇和主動脈弓，壓力感受器感受沖動，頸動脈竇的壓力感受器將沖動沿著舌咽神經傳遞至延髓舒縮中樞；主動脈弓的壓力感受器將沖動沿著迷走神經傳入腦干舒縮中樞，后者主要位于孤束核。
在心臟方面，血管舒縮中樞反饋回來的信號沿著迷走神經傳遞至竇房結，竇房結受到相應刺激后發生相應改變。舒縮中樞然后將部分信號傳遞至下丘腦，下丘腦產生相應信號再經脊髓傳遞，經過交感節前神經纖維傳遞至心肌。血管方面，沿脊神經下傳的信號經過交感節后神經纖維傳遞至血管，血管張力發生相應轉變。見圖 1 。
圖 1 ：血流變化的心腦反射通路，主要通過心率和血管張力來實現代償
心肺壓力感受器（其實是一種容量感受器）主要位于大靜脈和心腔內，維持中心大靜脈的血壓水平，但是對直立性血壓的調節作用不大。 還有局部其他反射：站立時，小動靜脈之間的軸突反射導致供應肌肉，皮膚，脂肪組織的動脈收縮，從而使四肢血管阻力增加一半。
這樣直立時心排血量和中心血容量減少了約 15%-20%。站立 30 分鐘以上，毛細血管間的滲透也會導致血容量減少 10%。持續站立也會導致神經內分泌的變化，例如會激活 RAAS 系統，當然個體之間的存在顯著差異。
當然上述最重要的是頸動脈竇壓力感受器, 導致外周血管阻力增加。所有這些變化會導致機體難以維持一定水平的血壓，以至于血壓過低，導致腦部組織灌注不足。
直立不耐受綜合征
直立不耐受綜合征指的是直立狀態下出現不同程度的自主神經紊亂。歐洲 2011 年的指南把這種不耐受分為 3 類：1）直立性低血壓；2）神經介導性暈厥（反射性暈厥）；3）體位性心動過速綜合征。
直立性低血壓的病因
直立性低血壓一般被分為原發性和繼發性，還可以進一步分為急性或者慢性，見圖 2。考慮病理生理過程，可分為結構性（神經性）或者功能性（非神經性）原因造成的自主神經功能紊亂。
神經源性 OH 是原發性神經退行性病變例如單純性自主神經衰竭、多器官萎縮、帕金森疾病，或者繼發性性神經病變例如糖尿病神經病變、淀粉樣變、急進性腎衰竭的主要表現。
圖 2：直立性低血壓的原發性和繼發性病因
對自主神經系統造成功能性損害的其他因素包括使用血管舒張藥物、三環抗抑郁藥物、利尿劑、化療藥物，導致循環血量的相對或者絕對減少，靜脈瘀滯，心力衰竭。
OH 的臨床表現
可能會引發腦供血不足的癥狀和體征，包括惡心、疲勞、頭暈、眩暈、衣領緊縮感、視覺模糊，最嚴重導致暈厥。患者是否有癥狀取決于血壓下降的程度和速率。
大部分 OH 患者無癥狀，或者僅有某些非特異性癥狀，導致大部分病人難以明確診斷。OH 患者也可能表現為直立位血壓升高，血壓波動大、或者因為一些藥物或者體位變化出現異常表現。
早晨醒來癥狀明顯或者較重, 誘發加重的因素通常包括靜脈瘀滯和脫水、發熱、飲酒、排尿、運動后等。同時, 自主神經衰竭的患者更容易餐后低血壓, 特別是暴飲暴食富含碳水化合物的食物之后, 胃擴張導致血管活性腸肽釋放，血液瘀滯于內臟血池。
夜間多尿患者，因為夜間平臥后外周血液流向中心，加快了尿鈉的排泄。因此，一夜之后患者容易出現血容量減少，導致清晨出現低血壓。
OH 的臨床分類
根據 OH 特點分為三類：經典 OH，延遲 OH，和即刻 OH。
1. 經典 OH
經典 OH（見圖 3A）定義為直立或者至少 60 度的體位改變實驗， 30-180 秒內收縮壓下降至少 20 mmHg 和/或舒張壓下降至少 10 mmHg。對于仰臥位高血壓患者，直立或者至少 60 度的體位改變實驗后，收縮壓下降至少 30 mmHg 更能說明問題。
盡管和神經源性 OH 類似，但是經典 OH 的癥狀一般和自主神經衰竭不同，對經典 OH 患者行嚴格的神經系統評估，近 1/3 的患者沒有明確病因。
圖 3A：上圖表示血壓變化，下圖表示心率變化。紅色箭頭值得是發生暈厥的時間。本例患者是 52 歲中年女性，患者在人體直立實驗（HUT）后出現經典 OH 和反射性暈厥。
不能明確結構性病變時，我們考慮為特發性 OH。最近的研究發現，自身免疫性活動可能通過對抗腎上腺和毒蕈堿受體加重血管收縮，加重 OH 患者癥狀，這一結果尚需進一步驗證。經典 OH 主要表現為交感神經衰竭，導致直立位早期的血管反應。
2. 延遲 OH
延遲 OH（見圖 3B）指得是直立位時代償機制逐漸被損害，導致動脈壓在 3-45 分鐘內緩慢進行性下降（血壓下降超過 20/10 mmHg 或者高血壓患者血壓下降超過 30/15 mmHg）。
一般和交感腎上腺素功能異常有關，代償反射的損害程度和年齡相關，通常見于老年患者。表明延遲 OH 的損害比早期自主神經衰竭較輕。 和神經反射性暈厥相比，延遲性 OH 缺乏心動過緩或者停搏癥狀，但是臨床上常常遇到兩病同時存在的情況。
圖 3B：圖 3B 表示血壓變化，下圖表示心率變化。紅色箭頭指的是發生暈厥的時間。本例患者是 74 歲老年女性，患者在人體直立實驗（HUT）后出遲 OH 和暈現延厥。
3. 即刻 OH
和經典型 OH 與延遲 OH 相比，即刻 OH 指得是直立 30 秒內短暫的血壓下降（收縮壓下降超過 40 mmHg 和/或舒張壓下降超過 20 mmHg）。即刻 OH 也可能會引發暈厥，且這種暈厥和治理后血壓短暫迅速下降有關，也可和突然站立有關。
而慢慢站立時造成的血壓下降幅度和速度都比較小，通常這種情況下都不會產生癥狀。即刻 OH 和靜脈回流立即減少造成神經性代償擴張靜脈有關。即刻 OH 的診斷比較困難，且必須經過人體直立實驗和持續血壓監測才能確診。
流行病學和預后
OH 一般和神經退行性變有關，常見于老年患者和慢性心衰患者。但是高血壓和糖尿病患者也經常發生。既往研究顯示患病率處于 6%-35% 之間。和年齡，合并癥相關，和血壓升高的程度強烈相關。腎衰、自身免疫性疾病患者中 OH 的發病率比一般人群高很多。
越來越多的證據表明姿勢相關血壓比動態血壓更能預測全因死亡率和心血管事件。現有數據表明，OH 會增加主要心腦血管事件發生率。有研究指出 65 歲以下 OH 患者和心腦血管事件發生率強相關。
ASIC 研究組的結果也支持這一結論，但是這種相關性隨著年齡增加而下降。瑞典 Malmo 預防工程的研究結果表明 42 歲以下 OH 患者的心血管死亡率是普通人的兩倍。
OH 患者出現的血壓變異和直立位高血壓，可能會使后負荷增加，導致持續的器官損害，例如心室肥大、腎功能下降，導致左室收縮功能下降以及其他事件。還有研究表明，睡眠呼吸暫停和高血壓會導致房顫發生率增加，這樣心血管栓塞導致卒中的發生率會增加。
診斷
OH 的診斷應該基于這樣的原則：直立、突然站立或者人體直立實驗過程中血壓持續顯著下降。人體直立實驗需在有經驗的醫師指導下進行。人體直立實驗通常在疑診 OH 的情況下進行，比如直立癥狀、難以解釋的暈厥或者跌倒。
但是人群中很多 OH 患者并無癥狀。OH 的患病率和年齡強烈相關，70 歲以上患者可達 1/3。這個年齡段的患者我們建議常規行人體直立實驗。
而 70 歲以下的患者應該在有強烈證據表明 OH 的情況下行人體直立實驗。具體見圖 4。最好是心血管專家和神經病學專家共同參與診治。仍不能確診是應請教其他領域比如內分泌方面的專家。
圖 4：建議的診斷流程
對于有癥狀的患者，應該在心血管自主神經方面的專家指導下至少行人體直立實驗和動態血壓監測。OH 患者的治療應該根據患者癥狀嚴重程度和發作頻率來管理。我么可以利用一些工具來幫助我們對癥狀進行分級，具體見圖 5。
圖 5：癥狀分級
治療
1. 宣傳教育
患者的宣教是治療 OH 的核心。患者理解直立過程中可能出現的問題是非常重要的，這樣患者就可以避免潛在的暈厥和其他癥狀。可以在患者行人體直立實驗的過程中對患者宣教，這樣患者對整個過程會比較容易理解。
2. 彈力襪或者腹部繃帶
患者癥狀（III-IV 級）顯著時，患者宣教和藥物治療已經對病情沒有什么改善，尤其當直立后收縮壓迅速降至 90 mmHg, 靜脈瘀滯現象顯著，這時候應用彈力襪或者腹部繃帶很有效。
肢體和腹部加壓可改善 40% 患者的直立不耐受癥狀。建議下肢加壓 30-50 mmHg，腹部加壓 20-30 mmHg。退步加壓不如腹部加壓效果明顯，因為靜脈瘀滯情況腹部比下肢嚴重得多。
此法主要的缺點是穿戴不方便，對老年和殘疾患者尤其不方便，夏天就更難以堅持。 但是該方法易于接受，隨時隨地都可以使用。
3. 藥物治療
盡管非藥物治療可以一定程度上起效，但是大部分 III-IV 級患者癥狀嚴重、持久，需要抗低血壓藥物治療。盡管大多數藥物受到質疑，已經有研究證明屈昔多巴（droxidopa）和米多君（midodrine）能收到確切療效。
有研究報道米多君能夠增加加壓療法的效果。目前兩種藥物均建議白天服用，避免臥位高血壓，因為兩種藥物的半衰期均為 3 小時。
1）屈昔多巴
研究表明屈昔多巴能夠改善神經源性 OH ，對癥狀和站立位血壓均有影響（大約能增加 10 mmHg）。然而，長期療效尚待考證。屈昔多巴其實劑量一般為一天 3 次，每次 100 毫克（醒來時、一天中間、晚上睡前至少 3 小時。例如， 7 點、13 點、19 點）。
應該逐漸加量直至癥狀緩解，最大劑量可加至每次 600 毫克，每天三次。典型副反應包括頭痛、眩暈、惡心、和高血壓（發生率為 5%-10%）。
2）米多君
米多君對輕到中度 OH 有效。該藥物可改善直立不耐受，且沒有用明顯副反應。平均下來，服藥后 1 小時即可升高收縮壓 10-15 mmHg。米多君和屈昔多巴一樣起始劑量每次 5 毫克，每天 3 次。逐漸加量至每次 10 毫克，每天 3 次。
3）氟氫可的松
氟氫可的松可以增加 α 受體敏感性，可以和血管收縮劑聯用。通常使用 0.1 毫克每天，最大劑量不超過 0.3 毫克。典型副作用為局部水腫，包括肺水腫和腹水。還可見高血壓和低血鉀。因此心衰、腎衰竭、或者高血壓時使用氟氫可的松的禁忌證。
4）吡啶斯的明
是抗膽堿脂酶藥物，建議用于神經源性 OH，使用后血壓上升幅度小。每次 30-60 毫克，每天 2-3 次。
5）其他
患有心臟病或者高血壓的患者用藥需謹慎。應該選擇藥物達峰時間為 2-6 小時，避免使用半衰期超過 12 小時的藥物。
