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2018-06-25 

徐大椿說“若更虛羸，則為竹葉石膏湯癥矣。”(徐大椿《傷寒論類方》)標實的一面，則為肺胃熱盛。本方證為消渴病肺胃熱盛、氣陰兩虛證，與陽明病中里熱熾盛、津氣兩傷的白虎加人參湯證，屬于病異證同，在主癥和全身狀態劃分上是不同的。下面我們看一下二者的不同在哪里。

【原文】厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐，下之不肯止。(金匱十三·1)

寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞，虛則衛氣不足，勞則榮氣竭。趺陽脈浮而數，浮即為氣，數即為消谷而大堅，氣盛則溲數，溲數即堅，堅數相搏，即為消渴。(金匱十三·2)

渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。(金匱十三·12)

石膏一斤(碎，綿裹) 知母六兩 甘草二兩(炙) 粳米六合 人參三兩

上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。

附：其他原文。

服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。(傷寒26)

傷寒若吐、若下后，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。(傷寒168)

傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。(傷寒169)

傷寒，脈浮，發熱，無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。(傷寒170)

若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之(傷寒222)

太陽中熱者，是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。(金匱二·26)

下面我們用八格表展示的這一條整個思維過程，然后分八步，一步一步分析。

第一步，觀其脈證。

與前面的原文一樣，白虎加人參湯證需要有全身狀態、主癥和風險提示三組臨床表現，最好是在原文中是次序敘述的。而條12“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”，過于簡單，只有兩個癥狀。“渴欲飲水”是全身狀態，“口干舌燥”則是主癥，未病提示及全身狀態的詳細描述需在本篇第一、第二條中尋找。

第一條“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐，下之不肯止。”其中，“厥陰之為病，消渴”是全身狀態，而“饑而不欲食，食即吐，下之不肯止”則為未病提示。

第二條第一句“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞，虛則衛氣不足，勞則榮氣竭”是全身狀態。第二句“趺陽脈浮而數，浮即為氣，數即消谷而大堅，氣盛則溲數，溲數即堅，堅數相搏，即為消渴”，講的是消渴的成因，以及多食、多尿、大便堅等主癥。

總之，本方證“渴欲飲水”為決策的情景，與第一條“厥陰之為病，消渴”，以及第二條“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞”是講的是全身狀態；“口干舌燥”是本方證主癥，是在消渴基礎上出現的需要特殊處理的情況；第一條“饑而不欲食，食即吐，下之不肯止”是未病提示。

第二步，知犯何逆，也就是病因病機分析。

首先是全身狀態和總的病機。條12“渴欲飲水”是津液不足的表現，導致津液不足的原因有虛實兩面，實邪的一面是邪熱耗傷，虛損的一面是氣虛而津液不能上呈而下泄太過，小便頻數也可以直接損傷津液。《素問·經脈別論篇》 :“飲入于胃 ，游溢精氣 ，上輸于脾。脾氣散精 ，上歸于肺 ，通調入道 ，下輸膀胱。水精四布 ，五經并行 ，合于四時五臟陰陽 ，揆度以為常也。”

在這個過程中，胃、脾、肺各自的作用不同，胃是受納津液的第一個臟腑，脾將胃中津液上輸至肺，而肺則通條水道、將水液下輸至膀胱。如果胃中有熱，邪熱既可以直接損耗津液，也可以加速水液的運行與排泄，迫使水液過度從汗液、大便或小便排出而損傷津液。第二條“趺陽脈浮而數，浮即為氣，數即為消谷而大堅，氣盛則溲數，溲數即堅，堅數相搏，即為消渴。”就是講的這個過程，胃氣盛會引起小便數、損傷津液而引起消渴。而脾氣虛、向肺輸布津液不足，肺中有熱而迫使津液下泄的作用太過，會加劇小便頻數、加重津液的損傷。

故而，結合第二條，條12的“渴欲飲水”可以由肺胃熱盛、脾氣不足虛實兩個方面引起。其一，如上所述，第二條的第二句說明胃熱導致的兩種津液損傷是可以存在的，而胃熱及肺，肺中有熱會加劇這個損傷。其二，條2第一句支持脾氣虛的存在。第二條第一句是“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞，虛則衛氣不足，勞則榮氣竭”，說明消渴病本身就是營衛虛勞前提下的邪熱傷陰，如尤在涇的注釋：“診寸口而知營衛之并虛，診趺陽而知胃氣之獨盛。合而觀之，知為虛勞內熱而成消渴也。”第一條也支持這個病機。

第一條是厥陰病的提綱證，具體到消渴的成因，既有邪熱傷陰的一面，也有陰陽兩虛、脾胃虛寒的一面。第一條前半句的“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱… …等證，它反映了厥陰的相火和風陽之邪的洶洶之勢，是邪熱傷津導致消渴的偏實的一面；后半句“饑而不欲食，食即吐，下之不肯止”是陰寒未消和脾胃虛寒的偏虛的一面。因此，厥陰病既不可認為全熱，又不得認為全寒。它應是虛實寒熱錯雜的一種病證。其中，消渴的病機也與第二條類似，既有邪熱傷津，也有脾氣虛、津不上呈。總之，消渴病本虛標實，是在虛損基礎上出現了熱盛傷陰。條12“渴欲飲水”也是虛損基礎上的肺胃熱盛導致，這里的虛損主要是脾氣虛。

其次是主癥“口干舌燥”。口舌干燥，是肺胃有熱的表現，說明本條消渴病的“渴欲飲水”肺胃熱盛而氣陰兩虛，更偏向于肺胃熱盛而不是氣陰兩虛。

最后是未病提示。第一條“饑而不欲食，食即吐，下之不肯止”提示本條潛在的脾胃虛寒，縱然一時性地以肺胃熱盛津傷為主，本虛是始終存在的。

綜上所述，本證本虛標實，氣陰兩虛為本，肺胃熱盛為標，總體偏向于肺胃熱盛。

第三步，未病辨識，也就是預防性治療和間接治療。

其一，本方證本虛標實，縱然一時性地以肺胃熱盛津傷為主，本虛是始終存在的。治療時慎用攻下，既要驅邪不傷正，也要中病即止。

其二，間接治療，恢復胃、脾、肺水液代謝的功能，恢復水液正常升降輸布為目的。

其三，防范可能的藥物損傷。

本證本虛標實，氣陰兩虛而肺胃熱盛，治療宜清瀉肺胃的邪熱，益氣生津。熱偏盛，清熱為主；虛偏重，益氣養陰為主；邪去，逐漸轉向補益為主。

第五步，隨證治之，也就是針對主癥的治療。

“口干舌燥”是石膏證。從病機分析， “口干舌燥”是肺胃熱盛傷津導致的，石膏入肺胃經，清熱瀉火，除煩止渴；從藥癥分析，《神農本草經》載石膏：“主中風寒熱，心下逆氣驚喘，口干，苦焦，不能息，腹中堅痛”，“口干，苦焦”，即條12“口干舌燥”。“苦焦”即舌苔焦黃起刺的意思。總之，肺胃熱盛的消渴，見到口干舌燥、舌紅苔黃焦黃起刺是石膏證，可以用石膏來治療。

第六步，治病求本，也就是針對病機的治療。

消渴病本虛標實，本條肺胃熱盛、氣陰兩虛“渴欲飲水”是人參證、知母證。人參大補元氣，補脾益肺，生津止渴；知母清熱瀉火，除煩止渴。

“渴欲飲水”是人參證的依據，是《傷寒論》仲景的原文。從仲景條文來看，白虎湯各條無—條談到渴證，而白虎加人參湯證則沒有一條不涉及口渴的。《名醫別錄》載人參“調中，止消渴”。由此可見，本方證是白虎湯證兼見口渴，口渴是人參證。

又由于本條“渴欲飲水”偏肺胃熱盛，故加知母，加強清熱養陰的作用。 《神農本草經》載知母：“ 味苦寒，主消渴，熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補不足，益氣。”其中，“消渴，熱中”，即胃熱傷津引起的消渴，即本條“渴欲飲水”，也是知母證。

第七步，治療未病，也就是處理第三步辨識到的未病。

1慎用攻下藥， 驅邪不傷正，中病即止。不用細說。

2.間接治療，本方中人參大補元氣，補五臟，幫助恢復水液正常的輸布。

3.藥物損傷的防范，石膏害胃，而知母滑腸，用粳米、甘草益脾胃，有反佐之意。

第八步，依法合方

綜上所述，本方證中氣陰兩虛的“渴欲飲水”為人參、知母證，肺胃熱盛損傷津液的“口干舌燥”及舌紅苔焦黃起刺是石膏證，而白虎加人參湯中用人參益氣生津，知母、石膏清瀉肺胃之熱，用粳米、甘草顧護脾胃、調和諸藥，起到的是治未病和依法合方的作用。針對本方證的病機，本方證的基本作用是清瀉肺胃，益氣生津。

在臨床決策過程中，方證的主癥與全身狀態的確定受疾病的影響。疾病的病機及臨床表現是疾病診治的決策情景。如在外感熱病六經辨證體系下，白虎加人參湯證中的里熱及發熱、汗出、舌紅苔黃、脈洪大等是六經辨證中陽明病的典型表現之一，為全身狀態；而渴欲飲水是里熱傷耗津液的結果，是需要特殊處理的問題，即陽明病白虎加人參湯證中，里熱的石膏證是全身狀態，而渴欲飲水，人參證是主癥。

而本篇消渴病的這條白虎加人參湯證，是虛損基礎上見到邪熱傷陰，故而“渴欲飲水”的消渴主癥是決策的背景，是本方證的全身狀態的一個表現，而“口干舌燥”是特殊情況、是本方證的主癥。即在消渴病中我們把人參證作為全身狀態，而石膏證作為主癥。

白虎加人參湯出《金匱要略》消渴篇第12條，主治氣陰兩虛、肺胃熱盛引起的“渴欲飲水、口干舌燥”的消渴病。其中、渴欲飲水是人參證，口干舌燥是石膏證，人參益氣養陰，石膏清熱止渴，知母助人參養陰、助石膏清熱，粳米和胃、甘草調和諸藥，全方清熱瀉火、補益氣陰，為攻補兼施之劑。現代臨床中該方用于治療糖尿病以及發熱為主癥的疾病、皮膚病、脾胃疾病及心系疾病等。

一，白虎加人參湯的第一層應用，即該方治療糖尿病的現代應用

《金匱要略》消渴病相當于現在的糖尿病、尿崩癥等。由于糖尿病為多發病、常見病，我們選擇糖尿病來分析白虎加人參湯的臨床應用。《金匱要略》消渴病是以口渴、飲水不能解為主癥的疾病，病機為脾腎氣虛與肺胃熱盛導致小便利數而損耗津液，當然邪熱也可以直接損耗津液。發病特點為因虛致實，可以由脾氣虛損啟動整個病理變化的過程，即：脾氣虛損-升清不足而小便多-小便多損傷津液-水液損傷引起肺胃熱盛-肺胃熱盛則迫使津液下泄而使小便更多-久病及腎、陰陽兩虛-火不生土加重脾氣虛的程度。整個病機是一個惡性循環。又脾腎兩虛，津液、血液運行不利而形成痰濁、瘀血。

《金匱要略》消渴病，也就是糖尿病這個病機。以《內經》對水液代謝的論述為基礎。《素問·經脈別論篇》 云:“飲入于胃 ,游溢精氣 ,上輸于脾。脾氣散精 ,上歸于肺 ,通調入道 ,下輸膀胱。水精四布 ,五經并行 ,合于四時五臟陰陽 ,揆度以為常也。”結合后世對臟腑功能的理解，將腎的蒸騰作用加到這個過程中，人體中水液輸布的過程為：

一，飲入于胃，胃主降濁，將大部分水液輸入于脾，少部分順腸而下。

二，脾主升清，可將胃中津液上疏于肺，此即脾為胃行其津液。

三，肺主宣發肅降，可將津液向上、向外宣發、形成汗液，也可以將津液降至膀胱形成尿液。

四，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”膀胱既能夠貯藏津液，又能將津液氣化以尿液的形式排出體外。

五，腎主封藏，腎陽同時也有向上蒸騰津液的作用。在這個過程中，津液的向上輸布主要依賴脾的升清、腎的蒸騰與肺的宣發作用，津液的向下向內的輸布，主要依靠于肺的肅降與胃的降濁的作用。

有了這個水液運行機制，就可以理解消渴篇原文第2條講的消渴形成的機制，第二條講的:“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞，虛則衛氣不足，勞則榮氣竭。趺陽脈浮而數，浮即為氣，數即消谷而大堅，氣盛則溲數，溲數即堅，堅數相搏，即為消渴。”這一條表明，消渴的形成首先有營衛不足的虛勞，而營衛之氣生于中焦，營衛不足也就是脾氣不足；脾氣不足，津液上升不足會引起小便數，小便數損傷津液會導致胃氣有余、胃中有熱。

于是就有了第二條所講的，“趺陽脈浮而數”；而胃中有熱直接損耗津液，導致消谷飲食和大便堅硬，所以原文說“浮即為氣，數即為消谷而大堅；胃氣有余，迫使津液下泄太過，也會引起小便數，即原文所說的“氣盛則溲數”；小便數可以加重津液損傷、導致大便更堅硬；所以原文講：“溲數即堅”。而“堅數相搏，即為消渴”的意思是指，導致消渴的意思有兩個，一個是胃中有熱，邪熱直接的損傷，另一個是胃熱迫津下陷導致小便頻數的間接的損傷。

簡單講，消渴篇第二條提示的消渴病的病機為脾氣虛損引起的胃熱對津液的損傷。胃中有熱，肺中也會有熱；脾氣不足，久則腎氣亦不足。所以從水液升降機制分析，消渴病或者糖尿病的病機就有脾腎虧虛、升水不足和肺胃熱盛、降水太過兩個病機方向，這兩個病機方向是由脾氣虛引起。《金匱要略》該病的三個方證都可以用這個病機分析。

一，白虎加人參湯證是肺胃之熱使降水太過而脾氣不足、又使升水不足引起小便頻數而導致消渴，故用白虎湯清肺胃之熱、人參益氣養陰。

二，文蛤散證，該證為渴飲水不止之消渴證，病屬肺胃有熱而渴者，治療用文蛤散清熱潤燥，生津止渴。

三，腎氣丸證，該證中腎陽虛不能蒸騰津液于上，所以出現口渴，不能固攝津液于下，所以會出現小便反多，又不能運化津液，所以會有津液停留而形成的痰飲，三者相合就會出現“男子消渴，小便反多，一飲一斗”的情況，治療用腎氣丸。其中，桂枝附子溫陽、溫助腎陽，幫助腎陽蒸騰運化、固攝津液，山茱萸、山藥、生地等“三補”滋陰益氣，茯苓、澤瀉、丹皮利水逐瘀。

消渴病也就是糖尿病，這個由脾氣虛引發的脾腎升水不足、肺胃熱盛降水太過的病機，也可以解釋古今糖尿病的病機與治法的差異。古代糖尿病和現代糖尿病本質上沒有什么區別。古代，尤其是宋以后，以燥熱傷陰與腎虛為病機，將消渴分為三消，是因為古代不能像現代靠測血糖便可診斷，等到“三多一少”明顯了才做出診斷，此時，大多數已是糖尿病中晚期，病機以肺胃燥熱傷陰以及腎虛為主，體質多為氣陰兩虛、羸瘦的人參體質。

現代糖尿病可以通過血糖的測定進行早期的診斷，疾病還處在以脾虛為主，或脾虛引發痰濁、血瘀化熱的時期，無明顯的“三多一少”的時候，就可以進行診斷。患者多為肥胖的黃芪體質，兼痰瘀時可見苔膩、舌質有瘀斑。沈紹功教授在1970年、1980年間做的流行病學調查，糖尿病以脾虛、氣陰兩虛為主，并創補氣陰為主的“三黃甘露飲”進行治療，仝小林教授近年來的統計顯示，糖尿病以過食肥甘、中滿內熱而產生的痰濕濁熱瘀為主。

糖尿病脾氣升水不足與肺胃降水太過這兩個病機方向，在白虎加人參湯證中都有反映。故而，無論陰虛燥熱還是脾虛痰濕阻閉，糖尿病以口渴為主癥時，都可以用白虎加人參湯合入相關方劑中進行治療。如沈紹功教授用此方治療2型糖尿病以口渴為主癥者。其中，生石膏30克，知母10克，用生薏米10克代替粳米；不用黨參，因為黨參可以升高血糖，用太子參30克，或西洋參5-10克來替代；甘草不用。

沈老用此方，在舌紅苔薄黃不膩、脾虛為主時合入沈老經驗方“三黃甘露飲”和玉鎖丹；舌紅苔黃膩、腰膝酸軟，肺胃熱盛而腎虛，合入玉女煎、三黃瀉心湯。沈老的“三黃甘露飲”：生黃芪15g，生地黃10g，黃精10g，知母10g，生薏米10g，葛根10g，生杜仲10g，桑寄生各10g，丹參30g。

其中，生黃芪、生地黃、黃精益氣養陰，又可氣陰互生；知母清熱滋陰，又可返左黃芪、防止黃芪壅遏化熱，又知母滑腸，所以用生薏米降濁、葛根升清反佐，這兩個藥物既有升清又有治消渴的作用；生杜仲、桑寄生溫腎而補火生土，丹參可以活血、養血。

玉鎖丹的組成是：五倍子10g，茯苓10g，生龍骨30g。

總之，白虎加人參湯治療糖尿病，主癥為口渴，病機為燥熱傷陰、耗氣，既可以用于肺胃熱盛為主、典型“三多一少”的羸瘦的人參體質，也可以用于合并于脾虛于痰瘀互結的肥胖的黃芪體質。

白虎加人參湯除了在《金匱要略》消渴病篇的渴欲飲水、口干舌燥證消渴病以外，《傷寒論》及《金匱要略》暍病等外感發熱性疾病，其主癥一是肺胃或陽明熱盛的石膏證發熱、汗出、煩躁、口渴、舌面干燥無津，脈象洪大浮滑等石膏證，二是渴欲飲水、惡風、背微惡寒的氣陰兩虛的人參證。其發熱的特征，首先石膏證，即大汗出而熱不退，多見于外感熱性疾病的極期。

其次是人參證，人參證有三個方面，一是其人多形瘦面白、皮膚粗糙，舌質偏紅，舌面干燥無津，苔少，或黃燥或白糙，或干黑有芒刺。人參證的第二個方面是，渴欲飲水、大渴，“大渴，舌上干燥心煩，欲飲水數升”，即津液損傷。

人參證的第三個方面是，“時時惡風”、“背微惡寒”等陽氣虛的表現，實際是這是高熱損傷了心臟的功能。“時時惡風”、“背微惡寒”等類似陽虛表證，但只要抓住舌上干燥與大煩渴飲水多的主證，就不難確診。

由此，主證的拓展就三個方面。1 由發熱到甲亢：發熱是機體新陳代謝極度亢進為的表現，如流感、猩紅熱，腸傷寒、大葉性肺炎等各種外感熱病的極期。由此可以將該方拓展至甲亢病人基礎代謝率增高時的治療。2 皮膚、黏膜的疾病：以發熱，腫脹、充血或出血為病理表現的皮膚黏膜疾病，如麻疹，夏季皮炎、頑固性過敏性皮炎、外障眼病、鼻衄、牙周炎等也有使用的機會。3 心律失常：有報道用白虎加人參湯方治療嚴重心律失常伴有夜汗多的病歷，藥后患者汗出頓減，同時頑固性早搏消失。

三，白虎加人參湯的第三層臨床應用，即該方證的病機拓展

與在消渴病白虎加人參湯證的氣陰兩虛、肺胃熱盛的病機不同，白虎加人參湯證在外感熱病中，邪熱損耗氣陰是基本的病機。而邪氣的性質在六經辨證中是陽明熱證，在衛氣營血辨證中屬于氣分熱證。外感病的白虎加人參湯證和雜病的消渴的該方證，二者比較，均為熱盛與氣陰兩傷，但發病次序不同，外感熱病陽明病是由實致虛、邪熱損耗氣陰導致的形成的該證，而消渴病該證則是由虛致實、氣陰兩虛導致熱盛。二，二者均有邪熱迫津外泄，外感病的陽明證以大汗出為主，而消渴病該證則以小便數為主。三，二者均有邪熱損耗元氣，陽明病該證以心陽虛為主，消渴病該證以脾腎陽氣為主。

四，白虎加人參湯的第四層臨床應用，從治未病角度對該方的應用拓展

簡單講，白虎加人參湯證由肺胃熱盛或陽明氣分熱盛的石膏證和氣陰兩虛的人參證，兩個要素構成。典型狀態的臨床表現也有石膏證與人參證兩組臨床表現組成。但是，從治未病、防范藥物損傷和間接治療的角度分析，石膏與人參這兩個作用相反的藥物可以相互輔佐、相互反佐。如石膏熱證，雖無明顯虛象，但久病或老人、幼兒體質原因及婦女經期潛在的虛損，需要扶正祛邪時，可以加人參或黃芪等益氣的藥物來治療。同樣的道理，在應用參芪等健脾益氣的藥物，治療脾胃虛損的時候，通過需要長期服藥，盡管沒有熱象，也需要反佐清熱藥物，如知母反佐黃芪，因為黃芪、人參這類健脾補氣的藥容易壅遏化火。

五，白虎加人參湯的策略與關鍵

本方清熱瀉火，益氣養陰，而以清熱瀉火為主。同時也遵循先瀉實邪，后補正虛的策略和原則。

以上是我們分析的白虎加人參湯證的臨床應用，下面我們用八格表展示這一方證的應用要點