作者：楊文杰
天津市第一中心醫院感染科主任
咳嗽是內科患者最常見的癥狀。據統計，在美國因咳嗽就診的患者在所有癥狀中排第5位，每年治療費用超過10億美元。在國內專科門診慢性咳嗽患者占了至少1/3。咳嗽病因涉及呼吸系統、消化系統、心血管系統以及耳鼻咽喉科等多種疾病。發病短于3周的咳嗽多見于呼吸道感染性疾病、異物吸入等。而超過8周的咳嗽稱為慢性咳嗽，就診時首先要排除吸煙、降壓藥（血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI）所致咳嗽。
慢性咳嗽病因較多，通常根據胸部x線檢查有無異常可分為兩類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結核、支氣管擴張、肺纖維化、支氣管肺癌等，這一類慢性咳嗽診斷相對比較容易；另一類是x線胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者，即通常所說的慢性咳嗽，涉及多器官系統疾病，診斷復雜，有時確診比較困難。
仔細詢問病史，確定病因
盡管咳嗽病因較多，大部分經病史問診、查體即可重點鎖定幾類疾病，再經相關的檢查和化驗最終得到確診。病人就診時應向醫生詳細敘述咳嗽的誘發或加重因素、持續時間、時相、性質、體位及飲食的影響、伴隨癥狀、從事的職業、有無吸煙史或環境暴露史、服用某種特定的降壓藥物或其他藥物史等等，對幫助醫生做出正確診斷有非常重要的價值。
如持續時間超過8周的慢性干咳主要見于非感染性咳嗽，有痰的濕咳則以感染多見，特別是痰量較多的咳膿性痰。每年冬、春季發作的咳嗽、咳白色黏液痰多為慢性支氣管炎；痰中帶血或咯血者應警惕結核、支氣管擴張和肺癌的可能。夜間和聞到刺激性氣味后誘發的咳嗽，同時有過敏性疾既往史或家族史者應確診是否為咳嗽變異性哮喘。如單聲咳嗽伴隨有鼻塞、流涕、噴嚏、咽后黏液附著感，或食物反流入口腔、口腔溢酸、腹脹、胸骨后燒灼感、進食后加重的咳嗽，同時頻繁清嗓動作等，應首先考慮鼻或鼻竇炎、反流性食管炎引起的上氣道咳嗽綜合征。醫生根據這些不同的特征進行針對性的檢查。因而一定向醫生毫不隱瞞的詳細說明病史。
系統檢查明確診斷
初次就診的咳嗽病人，一定要首先接受胸部x檢查，和其他常規化驗檢查；然后再根據各自不同的特點有選擇性的化驗和檢查。x線胸片無明顯異常的慢性咳嗽在我國多見于變應性咳嗽、嗜酸細胞支氣管炎和咳嗽變異性哮喘，發生率占50%以上，因此肺功能檢查、支氣管激發試、血常規、誘導痰嗜酸粒細胞計數，以及過敏原檢測都是這類慢性咳嗽的“一線”檢查；鼻部癥狀為主時查鼻竇CT；但一些檢查成本高、耗時長、診斷陽性率不是特別高時，可以根據臨床癥狀進行診斷性治療，一旦有效可以佐證原有診斷。
支氣管鏡檢查僅在常規檢查未明確病因或針對常見病因治療無效時才考慮，支氣管鏡檢查可用于診斷或排除氣道腔內病變導致的咳嗽病因，如支氣管肺癌、異物、支氣管結核、以及其他少見病如淀粉樣變、復發性多軟骨炎等。辣椒素咳嗽激發試驗用于評價咳嗽的敏感性、止咳藥物的療效，特異性與可重復性均較好，但我市各家醫院目前少有開展。有學者研究發現可逆性咳嗽高敏感性見于感冒后咳嗽、血管緊張素轉化酶抑制劑引起的咳嗽、咳嗽變異性哮喘及嗜酸細胞性支氣管炎, 持續性咳嗽高敏感性則主要見于反流性食管炎、鼻炎、變應性咳嗽等。
還有一部分雖然進行了全面檢查、治療之后，仍無法明確病因的慢性咳嗽。又稱為特發性咳嗽，近年稱為“咳嗽高敏綜合征”，多見于中年女性，上呼吸道感染后誘發，對油煙、灰塵、異味及冷空氣敏感，講話及緊張亦會誘發咳嗽，需要用神經調節因子類藥物如加巴噴丁治療。
慢咳切勿盲目用藥
我國關于慢性咳嗽的治療指南建議，綜合分析病史、體格檢查和相關的化驗檢查，推測可能的病因并進行相應的治療是目前常用的方法。以臨床特征和患病率為導向的階梯性、序貫性治療策略，即優先考慮常見、治療簡單和見效快的病因，最后考慮少見、療程長和起效慢的病因。邊診斷邊治療的方案，適用于疾病特征不夠典型或多種病因同時存在的情況。目前，根據臨床特征將慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽（包括咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞支氣管炎及變應性咳嗽）、上氣道咳嗽綜合征和胃食管反流進行經驗治療，有利于減少經驗治療的盲目性，提高經驗治療的成功率。切忌盲目自行用藥，以免貽誤病情。
由慢性咳嗽常見的病因可知，絕大部分慢性咳嗽與感染無關，抗菌素不但治療無效，反而會出現各種不良反應，據統計，藥物不良反應中抗菌素引起者占80%，輕者常被忽略，重者會危及生命。
來源：今晚網、天津市第一中心醫院微信公眾號（責編魏國新、編輯孫穎）
