近年來(lái)，我國(guó)痛風(fēng)和高尿酸血癥的患病率逐年增加，且隨年齡增長(zhǎng)呈逐年增高趨勢(shì)。痛風(fēng)已經(jīng)成為繼高血壓、高血脂、糖尿病之外的一大代謝性疾病。那么，痛風(fēng)到底是什么樣的疾病？它離我們到底有多遠(yuǎn)？今天，劉良運(yùn)就從45歲長(zhǎng)痛風(fēng)石的趙先生和29歲初次發(fā)作急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的李先生說(shuō)起。
X線(xiàn)下典型的痛風(fēng)導(dǎo)致骨質(zhì)破壞
趙先生雙腳長(zhǎng)了痛風(fēng)石，而且疼痛難忍；李先生29歲急性痛風(fēng)發(fā)作，忍了不少年。他們兩個(gè)都認(rèn)為自己的痛風(fēng)是“吃出來(lái)的”；我告訴他們：“你們的痛風(fēng)是忍出來(lái)的。”為什么呢？我們先來(lái)看看為什么會(huì)痛風(fēng)吧。
一直以來(lái)，大家都認(rèn)為“海鮮配啤酒，痛風(fēng)跟著走”，意思是什么呢？首先在不少人眼中，痛風(fēng)就是“吃出來(lái)的疾病”；其次，沿海地區(qū)痛風(fēng)的發(fā)病率確實(shí)相對(duì)較高。但是，內(nèi)陸城市痛風(fēng)發(fā)病率是不是就不高呢？并非如此。
比如說(shuō)老劉所在的成都西部痛風(fēng)風(fēng)濕醫(yī)院吧，每天前來(lái)檢查、化驗(yàn)和就診的痛風(fēng)患者就絡(luò)繹不絕；有時(shí)候老劉值班急性痛風(fēng)夜診，也常常會(huì)有3~4個(gè)病人前來(lái)就診。而據(jù)華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科的朋友說(shuō)：“在四川大學(xué)華西醫(yī)院，基本上當(dāng)天想掛痛風(fēng)專(zhuān)家號(hào)都很難。”
其實(shí)這樣的情況在以前并不多見(jiàn)。老劉我是2000年從事風(fēng)濕免疫科中痛風(fēng)的臨床工作，在當(dāng)時(shí)，高尿酸血癥及痛風(fēng)的人群相對(duì)較少，尤其是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，每天見(jiàn)不到幾個(gè)病人。但是現(xiàn)在我每天的門(mén)診可以達(dá)到30人左右，周末甚至能達(dá)到80人左右。
因此，痛風(fēng)和高尿酸血癥的疾病發(fā)病率的變化是比較大的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)痛風(fēng)的患病率達(dá)到1.1%，痛風(fēng)的平均年齡為41.23歲，男女比例也達(dá)到12.3:1。從這組數(shù)據(jù)可以看到，痛風(fēng)逐步年輕化，女性痛風(fēng)患病率也在上升。
各年齡段痛風(fēng)的患病比例
【劉醫(yī)生說(shuō)】什么樣的人容易被痛風(fēng)盯上呢？成年男性和更年期后的女性，飲酒、應(yīng)酬較多的人，合并有高血壓、2型糖尿病、高脂血癥的人，體重超重或肥胖的人，不愛(ài)運(yùn)動(dòng)、久坐久站的人，常進(jìn)食海鮮或動(dòng)物內(nèi)臟的人，作息不規(guī)律、壓力過(guò)大的人。這些人常常會(huì)因?yàn)槟蛩崤判箿p少或尿酸生成過(guò)多，導(dǎo)致體內(nèi)血尿酸濃度長(zhǎng)期居高不下。
容易患痛風(fēng)的人群特征
早在公元前400多年前，古希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底就在著作中描述了與痛風(fēng)相關(guān)的病變情況。痛風(fēng)在全世界各地均有發(fā)病，美國(guó)、歐洲基本上每年都會(huì)更新痛風(fēng)相關(guān)的診療指南。普遍現(xiàn)象是：男性發(fā)病率高于女性，痛風(fēng)平均年齡逐年下降。
痛風(fēng)患者會(huì)出現(xiàn)突然性關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)部位還會(huì)出現(xiàn)水腫、紅腫、滑膜炎等癥狀；痛風(fēng)常發(fā)病的部位是第一跖趾關(guān)節(jié)，也就是我們常說(shuō)的腳的大拇趾。對(duì)于患上痛風(fēng)的患者來(lái)說(shuō)，急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)的那種疼痛恐怕終身難忘。
趙先生在我的診室描述這種癥狀：“痛得鉆心。就是說(shuō)，手都不敢去摸痛的地方。真正是風(fēng)吹一下，都會(huì)覺(jué)得疼痛難忍。”
今年45歲的趙先生就是一位痛風(fēng)患者，距離他初次發(fā)作急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎已經(jīng)過(guò)去了11年。曾經(jīng)的他，對(duì)痛風(fēng)一無(wú)所知。趙先生說(shuō)：“第一次發(fā)作，右腳不舒服，早上起來(lái)時(shí)右腳大拇指便開(kāi)始發(fā)紅和發(fā)腫；之后就越來(lái)越痛。”
痛風(fēng)急性發(fā)作通常出現(xiàn)在第一跖趾關(guān)節(jié)的紅腫熱痛
初次發(fā)病時(shí)的疼痛雖然非常劇烈，但在及時(shí)服用秋水仙堿后，趙先生的癥狀明顯減輕。此后兩年，趙先生的身體并沒(méi)有任何不適。但是，因?yàn)橼w先生常年在工地上工作，經(jīng)常一忙就是一整天。偶爾腳疼時(shí)，他都以為是工作疲勞所致；出現(xiàn)這樣的情況，他就靠服用小診所醫(yī)生給的止疼藥和外用藥膏緩解。
直到2020年的一天，他再也不敢忽視這纏繞他多年的疼痛。趙先生說(shuō)：“我兩只腳的腳脖子都腫了，疼得無(wú)法下地。右腳的腫塊比核桃還要大，左邊的腫塊不太明顯。”
雙腳腫痛，不敢下地，趙先生不得不請(qǐng)假在家休息。臥床在家四五天，他的病情卻沒(méi)有像以往一樣出現(xiàn)減輕的情況。終于，他還是來(lái)到醫(yī)院，找到了我。
經(jīng)過(guò)檢查和化驗(yàn)，我發(fā)現(xiàn)趙先生的腳痛和腳腫，已經(jīng)不是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎那么簡(jiǎn)單。經(jīng)過(guò)診斷，趙先生患上痛風(fēng)已經(jīng)是確診無(wú)疑，但同時(shí)發(fā)現(xiàn)他也患上了2型糖尿病。發(fā)病十來(lái)年，趙先生才認(rèn)識(shí)到痛風(fēng)的危害。
急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制
【劉醫(yī)生說(shuō)】痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不僅影響行動(dòng)，痛風(fēng)及長(zhǎng)期高尿酸血癥，還會(huì)造成多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如肥胖癥、高血壓、高血脂、2型糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、腦血管疾病等代謝性疾病；痛風(fēng)整個(gè)發(fā)病過(guò)程中，腎臟也會(huì)遭受損傷，嚴(yán)重的會(huì)發(fā)生腎結(jié)石、慢性尿酸性腎病，甚至是腎衰竭。
與痛風(fēng)相關(guān)的伴發(fā)疾病
實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，趙先生的血糖水平已經(jīng)超過(guò)正常值的2.7倍，血液中的尿酸值已經(jīng)達(dá)到624μmol/L。這個(gè)數(shù)字意味著什么呢？尿酸值和痛風(fēng)有怎么樣的關(guān)系？
尿酸是人體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，體液中尿酸含量的變化可以充分反映人體代謝、免疫等功能的狀況。在日常的血常規(guī)檢測(cè)報(bào)告中，尿酸值簡(jiǎn)寫(xiě)為UA。臨床上，正常健康人群的尿酸值為180~420μmol/L之間。
當(dāng)人體內(nèi)尿酸濃度超過(guò)飽和度420μmol/L時(shí)，就會(huì)形成尿酸鹽結(jié)晶，沉積在身體的四肢等遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)和肢體末梢，或者易損傷的關(guān)節(jié)處。
趙先生雙腳痛風(fēng)石，且急性發(fā)作
趙先生雙腳的腫塊，就是尿酸鹽堆積的結(jié)果，也就是我們常說(shuō)的痛風(fēng)石。痛風(fēng)石大小不一，常見(jiàn)于腳趾、踝、指、腕、膝、肘以及耳輪等關(guān)節(jié)，長(zhǎng)期痛風(fēng)不僅使患者遭受疼痛的折騰，還會(huì)讓患者關(guān)節(jié)發(fā)生變形、骨質(zhì)遭受腐蝕。
趙先生說(shuō)：“我現(xiàn)在鞋也穿不上，穿不上鞋，也要下地啊。”所以趙先生常年都是穿的特大號(hào)拖鞋，夏天涼拖鞋，冬天暖拖鞋；有時(shí)候要出門(mén)怎么辦？趙先生說(shuō)：“把鞋子的那個(gè)地方用剪刀剪一塊，然后把那一塊用布再縫上；要么就穿大兩號(hào)的鞋。一瘸一拐能動(dòng)就行了。”
痛風(fēng)石的病理與尿酸鹽結(jié)晶和反復(fù)痛風(fēng)導(dǎo)致免疫細(xì)胞堆積有關(guān)
【劉醫(yī)生說(shuō)】痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的形成均為慢性過(guò)程，尿酸鹽結(jié)晶沉積在軟骨、滑液膜及軟組織中，形成痛風(fēng)石；且血液中的尿酸濃度越高，患病時(shí)間越久，則痛風(fēng)石沉積越多，有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)痛風(fēng)石。尿酸鹽結(jié)晶沉積也會(huì)影響血管與腎臟，甚至造成嚴(yán)重腎功能衰竭，而腎病加重進(jìn)一步影響尿酸排泄，如果惡性循環(huán)，痛風(fēng)石的沉積在體內(nèi)也進(jìn)一步增加。
痛風(fēng)石容易沉積的部位
痛風(fēng)的危害這么大，那這種疾病究竟是怎么產(chǎn)生的呢？研究發(fā)現(xiàn)，30%的痛風(fēng)患者有家族史，可見(jiàn)痛風(fēng)和遺傳有一定的關(guān)系。但是，如果僅僅和基因有關(guān)，那么近些年痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升且趨于年輕化的原因是什么呢？
李先生今年33歲，讀書(shū)時(shí)身體一直非常健康，連感冒發(fā)燒都較少患上。大學(xué)畢業(yè)參加工作后，李先生做了銷(xiāo)售工作。從那時(shí)起，李先生的生活方式也發(fā)生了改變。
來(lái)就診時(shí)，李先生說(shuō)：“那個(gè)時(shí)候自己也年輕，喜歡玩，也喜歡和朋友聚會(huì)。在四川這個(gè)地方嘛，美食之都，火鍋、串串都不錯(cuò)。朋友們就經(jīng)常找個(gè)地方喝啤酒、吃火鍋。”
工作后，李先生的應(yīng)酬漸漸多了起來(lái)，加上與朋友們經(jīng)常聚會(huì)，喝酒也就成了他生活中必不可少的一部分。
李先生告訴我：“我們朋友間喝啤酒，就喜歡吹瓶子，年輕嘛。我和朋友喝，我們平均每個(gè)人都要喝七八瓶。平均一個(gè)禮拜要喝三到四場(chǎng)，喝完了還去唱歌，在KTV里繼續(xù)喝；唱完歌還要吃宵夜，又喝一兩瓶。”
常常聚餐時(shí)喜歡高嘌呤食物和喝酒
與在校時(shí)相比，工作后的李先生運(yùn)動(dòng)量明顯減少，體重也逐年攀升。李先生自我反思：“吃啊，喝啊，飲食不是很注意，然后那會(huì)兒體重也就飆升，比上學(xué)時(shí)胖了好幾十斤。”
直到29歲的夏天，李先生像往常一樣半夜吃完宵夜回家，坐在出租車(chē)上，他突然感受到右腳大拇指的疼痛。來(lái)到醫(yī)院檢查后，結(jié)果當(dāng)然超出他的預(yù)料。
李先生講述病史時(shí)說(shuō)：“查血，當(dāng)時(shí)一看我自己都嚇了一跳。800多μmol/L。然后醫(yī)生告訴我，這是痛風(fēng)發(fā)作。那個(gè)時(shí)候我不懂，什么是痛風(fēng)，怎么辦呢？”
通過(guò)咨詢(xún)醫(yī)生和在網(wǎng)上查資料，李先生推斷導(dǎo)致自己痛風(fēng)的重要原因就是飲食結(jié)構(gòu)的變化太大了。李先生的妻子說(shuō)：“我個(gè)人都深有體會(huì)，比如懷孕時(shí)也是各種補(bǔ)，吃的全是湯湯水水。何況他吃火鍋，火鍋湯里都是高嘌呤。”
海鮮、火鍋、濃肉湯中都含有大量的嘌呤。嘌呤是什么呢？是一種有機(jī)化合物，被人體吸收后，經(jīng)過(guò)代謝，最終就會(huì)形成尿酸。雖然啤酒中的尿酸含量并不是特別高，但由于單次攝入的量過(guò)大，因此也會(huì)引起嘌呤攝入總量過(guò)多；何況啤酒、白酒中的酒精也能抑制尿酸排泄。所以，當(dāng)體內(nèi)尿酸濃度過(guò)高，又無(wú)法及時(shí)排泄時(shí)，痛風(fēng)就不請(qǐng)自來(lái)。
常見(jiàn)高嘌呤食物
【劉醫(yī)生說(shuō)】痛風(fēng)多起病比較急驟，有部分患者會(huì)出現(xiàn)腳趾隱隱有感覺(jué)、全身關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力的癥狀，但多數(shù)患者沒(méi)有特別的征兆。一般尿酸突然升高或突然降低都可能引起痛風(fēng)，痛風(fēng)發(fā)作需要誘因，常見(jiàn)的誘因包括：損傷，主要是長(zhǎng)途步行、扭傷、鞋不合腳出現(xiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹；飲食，主要是暴飲暴食、飲食無(wú)度，過(guò)量食用高嘌呤食物、高果糖食物、高脂肪食物以及饑餓等；飲酒，主要包括飲用白酒、啤酒、黃酒等；藥物，主要是利尿劑等藥物；此外，過(guò)度疲勞、受涼等也可導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作。
痛風(fēng)急性發(fā)作的誘因
前面我們說(shuō)，除了高嘌呤食品，果汁飲料中的果糖，同樣也是促使痛風(fēng)發(fā)病的重要原因。果糖在進(jìn)入體內(nèi)后，在肝臟代謝中會(huì)產(chǎn)生大量的腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）等能量物質(zhì)；ATP在代謝過(guò)程中的終末產(chǎn)物就是尿酸。
高嘌呤、高果糖是現(xiàn)代人的飲食習(xí)慣，更代表了如今年輕人的飲食偏好；這些飲食習(xí)慣同樣也是導(dǎo)致青少年痛風(fēng)高發(fā)的重要原因。在2021年前七個(gè)月來(lái)劉醫(yī)生門(mén)診就診的患者中，有不少年輕的面孔，最小的患者年齡僅有8歲，對(duì)于醫(yī)院的醫(yī)生護(hù)士來(lái)說(shuō)，這樣的小痛風(fēng)患者并不稀奇。
常見(jiàn)水果果糖含量
少年痛風(fēng)患者血尿酸普遍比較高，一般都在540~800μmol/L左右。從近十年來(lái)四川地區(qū)的流行病趨勢(shì)來(lái)看，大部分增加的高尿酸血癥及痛風(fēng)患者是青少年，一般是30歲以下的人群。
比起成年人，痛風(fēng)對(duì)于青少年的影響更加讓人擔(dān)心。因?yàn)榍嗌倌晟眢w處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，長(zhǎng)期高尿酸會(huì)引起患者的血壓升高，也會(huì)導(dǎo)致患者腎功能降低，甚至?xí)?dǎo)致慢性腎功能不全的情況出現(xiàn)。
不僅如此，高尿酸血癥還會(huì)對(duì)生殖系統(tǒng)造成影響。而這樣的威脅卻很少被人察覺(jué)。高尿酸血癥早期是無(wú)癥狀，患者沒(méi)有任何的不適感和癥狀體征。除了實(shí)驗(yàn)室檢查，血液生化里面發(fā)現(xiàn)尿酸高，其它都基本是正常的。而這個(gè)階段往往容易被人忽視。
痛風(fēng)常見(jiàn)的影像學(xué)檢查
但是，在痛風(fēng)還沒(méi)到來(lái)之前，高尿酸血癥作為痛風(fēng)的前期階段，作為一種慢性病，就需要長(zhǎng)期的降尿酸干預(yù)；尤其是痛風(fēng)，需要長(zhǎng)期的降尿酸藥物治療。這對(duì)于青少年來(lái)說(shuō)，是一條充滿(mǎn)未知的道路。
而青少年的生長(zhǎng)發(fā)育已經(jīng)受到高尿酸的威脅，青少年預(yù)防高尿酸血癥及痛風(fēng)已經(jīng)迫在眉睫。作為家長(zhǎng)，應(yīng)該多關(guān)注孩子的各項(xiàng)指標(biāo)和尿酸水平，在生活中養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣：在保證營(yíng)養(yǎng)充足的前提下，盡可能減少嘌呤食物、果糖的攝入，盡可能減少零食的攝入；運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后及時(shí)補(bǔ)水；要保證24小時(shí)尿量超過(guò)2000毫升以上；此外還要關(guān)注尿的酸堿度，因?yàn)樗嵝阅蚴悄蛩嵩谀I臟形成結(jié)晶和結(jié)石的條件。
不良生活習(xí)慣導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)病率增加
【劉醫(yī)生說(shuō)】目前的降尿酸藥物，都是針對(duì)18歲以上成年人的。而對(duì)于青少年來(lái)說(shuō)，藥物可不可以用，敢不敢用，藥物會(huì)不會(huì)影響青少年痛風(fēng)患者的生長(zhǎng)發(fā)育和生殖系統(tǒng)，這些都是未知的。基于對(duì)藥物安全的考慮，醫(yī)學(xué)上并沒(méi)有針對(duì)未成年痛風(fēng)患者的治療藥物，風(fēng)濕免疫科醫(yī)生也不建議未成年人輕易使用降尿酸藥物。所以通常建議小患者嚴(yán)格控制飲食、加強(qiáng)鍛煉、作息規(guī)律，并努力堅(jiān)持；父母也要給孩子樹(shù)立榜樣。
痛風(fēng)緩解期常用的降尿酸藥物
目前來(lái)說(shuō)，針對(duì)成年人的降尿酸藥物相對(duì)比較成熟，尤其對(duì)于男性來(lái)說(shuō)，如果尿酸水平長(zhǎng)期超過(guò)420μmol/L的正常范圍或者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)癥狀，要及時(shí)到醫(yī)院就診，聽(tīng)取醫(yī)生的建議和治療方案。
趙先生的痛風(fēng)石，通過(guò)針刀鏡和關(guān)節(jié)鏡結(jié)合的手術(shù)治療，已經(jīng)去掉；同時(shí)經(jīng)過(guò)藥物控制，他的發(fā)病頻率大大降低，生活也回到了正軌；今年夏天，趙先生還給我寄了一張他去海南旅游拍的照片。
在李先生的影響下，李先生全家對(duì)合理飲食更加注意：日常以新鮮的蔬菜、水果，然后嘌呤相對(duì)較低的牛肉、羊肉和豬肉為主。不僅如此，李先生還帶著妻兒有意識(shí)地每周沿著成都三環(huán)路邊上的綠道跑步，提高身體的代謝能力。
雖然藥物控制將尿酸降到了300μmol/L以下，可是趙先生和李先生還是在想：如果能回到從前，他們還是希望高尿酸血癥及痛風(fēng)與自己無(wú)關(guān)。
不同情況下痛風(fēng)治療后的尿酸達(dá)標(biāo)值
趙先生說(shuō)：“如果我當(dāng)初對(duì)痛風(fēng)有現(xiàn)在這樣的認(rèn)識(shí)，我的工作也會(huì)很有起色，也許我的事業(yè)會(huì)是不同的終點(diǎn)。”
李先生說(shuō)：“只有正確認(rèn)識(shí)痛風(fēng)以后，才能干預(yù)它，還要去改變它。”
醫(yī)學(xué)在不斷進(jìn)步，針對(duì)痛風(fēng)治療的藥物也在不斷增多，中西醫(yī)治療手段也在豐富。但更重要的是，每個(gè)人重視這種疾病的影響，從根本上防治痛風(fēng)的發(fā)生。
降尿酸治療起點(diǎn)及尿酸長(zhǎng)期控制目標(biāo)
【劉醫(yī)生說(shuō)】高尿酸血癥的提前預(yù)防和提前治療，對(duì)每一個(gè)健康的人來(lái)說(shuō)都很重要。不少患者由于沒(méi)有明顯的不適，忽視了對(duì)疾病的早期干預(yù)。實(shí)際上，在高尿酸血癥期通過(guò)合理飲食、規(guī)律鍛煉、體重控制、關(guān)節(jié)護(hù)理和疾病監(jiān)測(cè)等手段，可以將尿酸變得正常。高尿酸血癥患者要通過(guò)個(gè)人努力，養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣，來(lái)減少尿酸的生成和增加尿酸的排泄。
預(yù)防高尿酸血癥與痛風(fēng)的自我管理方法
