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學習、繼承《傷寒論》,提高臨床療效

?   臨床醫學必須講療效,也只有療效才能證明一門醫學或者一位醫生的價值。學習《傷寒論》也應重視臨床運用的療效。

    一、學習《傷寒論》的重要性、必要性和迫切性

    自《傷寒雜病論》成書以來,迄今近1800年間,我國歷代醫家以及不少國外醫家,都重視研究《傷寒論》,并取得了豐碩成果。據不完全統計,自《傷寒論》問世以來,歷代與《傷寒論》有關的著作近3000種。自1950年至今,在國內外期刊雜志公開發表的與《傷寒論》有關的文章達7000余篇,而這個數量還在不斷地增加。《傷寒論》能長期地受到學術界的關注,有關的研究著作和研究論文如此之多,說明了《傷寒論》的有效性。在某種意義上可以說,對《傷寒論》等中醫經典著作掌握的程度,關系著現代中醫人才的學術功底。《傷寒論》是第一部理法方藥完備、理論聯系實際的臨床著作。它繼《內經》、《難經》等中醫經典理論著作之后,所創立的融理、法、方、藥為一體的理論體系與方法具有很高的科學水平和實用價值,長期以來一直有效地指導著歷代醫家的臨床實踐。

二、繼承發掘《傷寒論》的臨床精髓

   《傷寒論》以六經辨證為主,并在此基礎上確立了中醫辨證論治的規律。本書原名《傷寒雜病論》,其內容是既論傷寒,又論雜病,即傷寒與雜病合論,對臨床各科都有指導意義。陳亦人先生認為《傷寒論》的特點有五:一是“變”,論中內容言變多而言常少,對于常規的如六經病的主證主方論述不多,絕大部分是探討非典型的、證情疑似的、病勢不定的復雜證候。通過對這些復雜病情的討論,從而揭示診察的規律和方法。二是“辨”,每篇都以“辨”字冠首,如“辨××病脈證并治”,全書皆貫穿著“辨”的精神,不但要辨病在何經,而且要辨病性的陰陽,辨病位的表里,辨病情的寒熱,辨邪正的虛實;不但要辨簡單的證候,而且要辨復雜的疑似的證候。三是“嚴”,方藥配伍極其嚴謹,其中一二味藥的變動,或僅是藥量的增減,作用就顯著不同,而且皆有一定的規律,藥味少而功效高,充分體現了經方的優越性。四是“活”,辨證上很少固定證型,強調具體分析;治療上不是刻板呆法,主張“隨證治之”;方藥上反對執方治病,重視加減化裁。五是“簡”,《傷寒論》六經病篇同霍亂、勞復等篇在內共398條,13404字,內容十分簡要。《傷寒論》既是診斷學的基礎,又是方劑學的基礎。就臨床課程來看,《傷寒論》既是溫病學的基礎,又是內科學的基礎。確切的說,《傷寒論》應該是臨床各科辨證治療學的基礎。

    三、學習《傷寒論》分析臨床問題的方法

    《傷寒論》在辨證上很少固定證型,強調具體分析;在治療上不是刻板呆法,而是主張“隨證治之”;方藥上反對執方治病,重視加減化裁。例如25條和26條同樣是“服桂枝湯,大汗出,脈洪大”,而治法與處方截然不同,一則仍用桂枝湯如前法,一則用白虎加入參湯。何以如此,通過具體分析就可看出兩者的主要鑒別點是有無“煩渴”,26條見有“大煩渴不解”,表明病機已經由風寒表虛證變為陽明里熱傷津證,而且津傷頗甚,所以治用白虎加入參湯清熱生津;25條雖然“大汗出,脈洪大”,卻無煩渴,則知在表的病機未變,其大汗出因為汗不如法,脈洪大乃因大汗出而表氣外浮的緣故,證不變治亦不變,故仍用桂枝湯,因前未遵桂枝湯服法而致汗不如法,故此張仲景特以“如前法”戒之,以示人在用桂枝湯時必須注意遵守服法及藥后調護,可見藥物的服法及藥后調護亦是治療過程中的重要環節。又如,同樣是“小便利”,在不同的情況下可起到不同的辨證作用,56條“其小便清者,知不在里,仍在表也”,據此作為辨表里證的依據;所有這些,都是具體情況具體分析的實例,重在辨證論治。

    四、學習《傷寒論》處方用藥規律

    學習《傷寒論》,要注意學習其方藥的配伍與運用規律。其所記載的113方,都是方隨證設,證藥合機,組成各病各證的主方。如太陽病的麻黃湯、桂枝湯;陽明病的白虎湯、承氣湯;少陽病的小柴胡湯、黃芩湯;太陰病的理中湯;少陰病的四逆湯;厥陰病的烏梅丸等。在學習中,有必要認識主藥研究藥對。論中藥物92味,其中可稱主藥者,按六經病證的主方劃分,如太陽病的麻黃、桂枝;陽明熱證的石膏、知母,腑實證的大黃、芒硝;少陽病的柴胡、黃芩;太陰病的人參、白術、干姜;少陰寒化證的附子、干姜;厥陰病的烏梅、吳茱萸、當歸等,即是各經的主要用藥。如麻黃在麻黃湯類方中是主藥,附子在四逆湯類方中是主藥。桂枝湯中的主藥有桂枝與芍藥,兩者不可缺一,缺一則失去了桂枝湯的本意。學習掌握這種藥物配伍,不僅能洞悉傷寒方的配伍規律,而且可以推論病機,審察主癥。除藥味的變化外,藥量的變化也非常靈活。麻黃湯中用麻黃4兩,配桂枝3兩,旨在發散表寒;大青龍湯中用麻黃6兩,配石膏如雞子大,重在發散表寒,兼清郁熱;麻黃杏仁甘草石膏湯中用麻黃4兩,配石膏05斤,發表與清解郁熱并重。

    五、必須緊密聯系臨床實際

    《傷寒論》有理論,有實踐,有繼承,有創新,源于臨床,高于臨床,對臨床有極高的指導價值。聯系臨床的方法一是將原文內容與臨床對照,看是否符合實際;二是聯系臨床驗案,通過對驗案中理法方藥的分析,證明《傷寒論》理論對實踐的指導。

    六、用客觀理性的態度對待后世醫家的注釋

    在《傷寒論》流傳的近二千年中,歷朝歷代產生了眾多醫家的學習心得與注解,我們應發揮自己的獨立思考,要取其精華,去其糟粕,以臨床療效審驗之。

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